Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker

Tilbage til top

Definitioner

BPPV (Benign paroxysmal positional vertigo)

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Epidemiologi og ætiologi:

- kønsforskel ved idiopatisk BPPV, ♀: ♂ = 2:1

- Incidens: 11-64/100.000 pr. år og gennemsnitligt er pt. 57,2 år

- Klart hyppigste perifere vestibulære sygdom

- Børn rammes yderst sjældent og man kan se bort fra idiopatisk BPPV på børn < 15 år.

Primær (idiopatisk) BPPV:

- Hyppigst form for BPPV. Mænd ofte ældre end kvinder

Sekundær BPPV:

- Traumatisk BPPV (sværere at behandle end idiopatisk BPPV)

- Høj alder disponere (9% af ældre befolkning (> 70 år) har ikke-diagnosticeret BPPV

- Labyrintitis (samsidigt BPPV)

- Ototoksisk medicinering

- Mb. Menière (samsidigt BPPV)

- Akut el. kronisk uni- eller bilateral perifer vestibulær neurolabyrinthitis. 20 % af alle med neuronitis vestibularis får BPPV samsidigt senere i livet

- Pludselig sensorineural HNS (sudden deffness)

Patogenese, symptomer og objektiv fremtræden:

Otoliter (ørekrystaller) kan afstødes fra macula i utriculus. Disse el. akkumulation af frit flydende basofile nedrydningsprodukter fra henfaldne otolitter er fundet i buegangene under operation (histologisk verificeret). Krystallerne kan blive adhærente til cupula i kanalerne eller sedimentere i buegangene ved hovedbevægelser skabende en hydrodynamisk træk/tryk på cupula grundet tyngdekrafts påvirkning jvn. teorien om hhv. cupulolithiasis (CUP) og canalolithiasis (CAN). Affektion af posterior buegang er hyppigst.

Ved CAN sker der en uhensigtsmæssig endolymfe strømning, idet ”krystallerne” bevæges af tyngdekraften, ved hoved bevægelser, der følgende skaber endolymfeforskydninger og giver cupulapåvirkning. Dette giver den samme provokation af cupula, som hvis man undergik en konstant rotation af hovedet i posteriore buegangsplan. Når debris når den laveste placering i buegang stopper endolymfestrømningerne, hvorfor der ses en kortvarig nystagmus (<30 sek.), der giver hyperakut vertigo (paroxysmal). Der er kort latens (3-10 sek.) før symptomer opstår. Symptomerne er trætbareberoende på at endolymfestrømning opløser debris og at hver provokerende hovedmanøvre gør at debris spredes til andre dele af det vestibulære apparat – skabende en mindre hydrodynamisk påvirkning på cupula. Efter positiv Dix-Hallpike test til oprejst stilling skifter nystagmussen retning. Nystagmus har et cresendo/decresendoforløb, hvor den førstnævnte er kraftigst. Nystagmus kraft er relateret til størrelse af cupuladisplaceringen.

Posterior BPPV:

Klart hyppigst afficerede buegang (90 %)

Klinisk: Vertigo når pt. bevæger hovedet i posteriore buegangsplan. Nystagmus som er torsionel og vertikal med stor frekvens og lille amplitude og er geotrofisk (slår i gulv). Dette ses bedst uden fixation (brug frenzels brille eller videooculoskop).

Canalolithiasis:
Udredning/Behandling: Dix-Hallpike test & Epley’s manøvre

Dix-Hallpike test (se nedenstående billede 1-3):

- Fortæl pt. at denne bliver svimmel (svært nervøse patienter giv tbl. diazepam 5 mg)

- Test først side der anamnestisk ikke er afficeret

- Undgå visuel fiksering (brug BB, frenzel eller bedst VOG)

- Patient sidder på briks med hovedet drejet 45 grader til ene side (den side der undersøges)

- Patient hoved holdes mens denne lægges hurtigt lige bagover til horisontal stilling således at hovedet mobiliseres under det horisontale plan ved 15-20 graders ekstension i nakken.

- Undersøger noterer evt. vertigo og nystagmus

- Patient mobiliseres til siddende stilling uden hoveddrejning

- Manøvren gentages med hovedet drejet 45 grader mod den anden side.

Epley’s manøvre:

- Patient ligger på den side som er testet positiv ved Dix-hallpikes test (billede 3).

- Patient underkastes liggende rotation fra afficeret side mod raske side, beskrivende en rotationsgrad på ca. 225 grader, således patienten kommer til at ligge på modsat sidige skulder med næsen pegende ned i madrassen (billede 4-7).

- Pt’s hoved skal være under det horisontale plan under rotationen for at undgå at debris mobiliseres mod cupula (hyppigste årsag til manglende effekt af manøvren)

- Hvis der kommer nystagmus af samme retning undervejs i proceduren er det er godt tegn på at debris er på vej ind i utriculus (ampullofugal strømning), hvorimod en ampullopetal endolymfestrømning vil give modsatrettet nystagmus ift. initielle nystagmus (manøvren gentages!)

- Hold patienten når denne kommer op og sidde, idet der ofte ses vertigo, da der ligger debris på macula i utriculus (billede 8-10)

Kontraindikationer: Svær carotis stenose eller svær cervical sygdom

Cupulolithiasis: &nb sp;

Se billede 1-3 på nedenstående skitse.

Efterbehandling ved posterior BPPV:

Hvis der kommer nye BPPV anfald efter initiale behandling skal patient opstarte træning med Brandt-Daroff øvelsesprogram 4 gang dagligt (hver gang med 4-5 gentagelser) i 2 uger (billede a-c, ovenstående skitse).
15 % får tilbagefald pr. år. 50 % vil få nye anfald inden for 40 mdr. Øvelsesprogrammet medgives altidefter vellykket ambulant behandlingsforløb.

Horisontal BPPV:

3-9 % af BPPV anfald, oftest > 50 årige patienter

Afdeling: Pt. bliver meget svimmel når de drejer sig i liggende stilling. Symp. værst, når man ligger på afficerede side og har lille latens (op til 8 sek.). Symptomer mere udtalte end for posterior BPPV. Nystagmus er ren horisontal, med stor frekvens og lille amplitude (VMG meget god!).

Canalolithiasis: &nb sp; Geotrofisk (slår i gulvet) horisontal nystagmus ved sideleje på begge sider (billede 2-5), lille latens før nystagmus. Vertigo værst ved sideleje med syg side nedad jvn. Eward’s lov om ampullopetal endolymfestrømning.

Cupulolithiasis: Apogeotrofisk (slår i loftet) nystagmus i begge sidelejer, vedvarende symp. Ingen latens før nystagmus. Mest vertigo når man ligger på ikke-afficerede side, idet man har ampullopetal endolymfestrømninng.

Udredning/Behandling:
Canalolithiasis: Pt. ligger på afficerede side efter at have gennemgået lateral buegangstest (billede 6). Patienten underkastes 360 graders rotation som i billede 7-10, hvorefter pt. kommer op og sidde (billede 11).

Cupulolithiasis: Først head-shake test indtil nystagmus er som ved canalolithiasis. Herefter behandles tilstanden som vist i billede 6-11.

Anterior BPPV:

Mindst afficerede buegang (<2 %)

Afdeling: Dix-Hallpike manøvre: Ageotrofisk torsionel nystagmus med nedad slående vertikal nystagmus. Der er stor frekvens og lille amplitude. Får man denne nystagmus med samtidig vertigo ved Dix-hallpike højresidigt er det udtryk for canalolithiasis af ve. anteriore semicirculare kanal.

Behandling: Omvendt Epley manøvre, henvis til vestibulært interesseret læge.

Forløb:

90 % af patienter bliver spontant bedre inden for 6-12 uger. Vanligvis kommer der relaps af deres symptomer senere i livet.

Tilbage til top