Angiver retningslinjer for forløb i Team for Brydningsfejl for patienter, der er henvist med refraktiv problemstilling til Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet

Gældende for personalet i Team for Brydningsfejl, Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet.

Tilbage til top

ACD: Anterior Chamber Depth
CCT: Central Corneal Thickness (corneas tyndeste punkt)
CLE: Clear Lens Extraction (“kataraktoperation”) også kaldet RLE (Refractive Lens Exchange)
CXL: Corneal Cross-Linking (UV lysbehandling af hornhinde ved keratoconus)
CIRCLE:Anvendes som reoperation efter SMILE
ICL: Implantable Collamer Lens (linseimplantat ml. iris og naturlig linse)
LASIK: Laser Assisted In Situ Keratomileusis (laseroperation med corneal flap)
PRK: Photorefractive Keratectomy (skrab af epithel efterfulgt af excimer-laser)
SMILE: Small Incision Lenticule Extraction (laseroperation med fjernelse af vævsskive gn. tunnel)

Tilbage til top

Refraktive offentlige kriterier

(når briller eller CL-korrektion er en ringere optisk løsning end operation)

• Myopi > 6 D sf ou (sfærisk ækvivalent)
• Hypermetropi > 6 D sf ou (sfærisk ækvivalent)
• Anisometropi > 3 D
• Astigmatisme > 3 D cyl. på bare ét øje
• Andre refraktionsanomalier, hvor anvendelse af briller eller kontaktlinser ikke er en mulig foranstaltning på grund af medicinske eller fysiske forhold eller erhverv
• Irregulær astigmatisme, som ikke kan korrigeres med briller eller kontaktlinser

 

Behandlingsområder

• LASIK: -10 D sf til +1,50 D Sf. Astigmatisme -5 D cyl.
• PRK: -3 D sf til +1,5 D sf (uden MMC) og ned til -6.0 D sf (med MMC)
• SMILE: -10 D sf til -0,5 D sf og -5 D cyl. SEQ i alt -12,5 D

Operationstyper

Der kan foretages laseroperationer med ablation/ekstraktion af cornealt væv (SMILE, LASIK og PRK):

samt linseimplantatsoperationer (ICL, CLE):

Hovedparten af operationerne udgøres af SMILE.

 

Forundersøgelse

Før konsultation

• Fremsøg dagens lister i SP (Tidsplan > Afs.: (søgefelt) -> ”ØGA44RK”)
• Forundersøgelser: smartphrase: ”økrkambfus; Læs henvisning
• Kontroller: smartphrase: økrk1d, økrk1u, økrk1m; læs operationsnotat om der var komplikationer (”Oprforløb: 1” = ukompliceret), dertil evt. notat fra tidligere kontrol

Under konsultation

• Spørg som det første pt., om de har pauseret bløde kontaktlinser i 48 timer forud for undersøgelsen og evt. hårde kontaktlinser 1 uge før – hvis ikke, da aflys og ny tid!
• Anamnese:

• Refraktion: Stabil indenfor minimum 2 år?
• Kontaktlinsebrug: intolerance? Kræves for egnethed til refraktiv kirurgi i off. Regi.
• Tørre øjne? Hvor hyppigt dryppes der?
• Erhverv: Kampsport? Militær? Alle former for fysisk vold/slag mod ansigt øger risiko for flap displacering/-læsion.
• Endt amning/graviditet > 6 mdr

• Obj: 

• Punktat tørhedskeratopati ved fluoresceinfarvning
• Katarakt? Overvej CLE

Refclient

• Ref-client skal være gemt med alle data
• Hvis indtastning foretages af uddannelsessøgende læge, skal refraktion, corneatykkelse og k-mål konfirmeres af optiker

Information

• Alle

• Kan gå i bruser næste morgen med lukkede øjne
• Undgå hav- og karbad i 4 uger

 

• SMILE

• Forudsigelighed: 
  • Knap 80% når samme syn efter opr uden brille/cl, som før med bedste brille,
  • 98% af øjne ser 6/12 eller bedre)
  • 83% ligger inden for +-0,5D og 95% indenfor +-1D
  • Bygningsfejl over 1 cyl reduceres i gennemsnit med 80%

 

• Forløb:
  • Tåget syn første døgn
  • Efter 1 måned kan brillestyrke bestemmes
  • Efter 1 uge status og afslutning

 

• Risici:
  • 1-2 % taber 2 eller flere linier ved operation, men ingen falder dog under 0.3
  • 1/4 klager over glare efter 1 md, men kun 5% efter 1 år)
  • Tørre øjne er en hyppig klage, som dog aftager med tiden, men få personer har selv efter et år forsat behov for at dryppe øjnene med kunstig tårevæske
  • Infektion under 1% kan medføre nedsat synsstyrke

 

• LASIK/Circle

• 2-5% risiko for at miste 2 linjer
• Risiko for nattegener
• 85% sandsynlighed for visus 1,0 binokulært uden korrektion
• Relasik først muligt 6 mdr postoperativt
• Hovedparten oplever midlertidigt tørre øjne i op til 6 måneder, 5% vedvarende (typisk dem med gener præoperativt), tørre øjne skyldes: nerver bliver beskadigede
• 0,5 promille får en keratitis
• Ved stor pupil: Større risiko for blændingsgener om natten
• Sov med hårdt skjold 1 uge

 

• PRK

• 2-3 uger med ringe visus, ca. 1 uge med smerter, bandagelinse fjernes efter 1 uge

Undersøgelsesprogram ved forundersøgelse

Alle patienter

• Pentacam
• IOLMaster
• Visus/refraktion: visus mec, cc, cycloplegisk reaktion primært v. hypermetrope < 30 år
• Spaltelampe (inkl. funduskopi, efter dilatation)

Hvis PRK/LASIK (hypermetropi) eller CIRCLE overvejes

+ Atlas

Refraktionering (se særskilt instruks):

1. Tag udgangspunkt i habituel korrektion
2. Giv +0,5 sf eller -0,5 sf. Herefter +/- 0,25 sf indtil bedste visus opnås
3. Find den bedste akse med kryds cylinder
4. Find den bedste cylindriske styrke med kryds cylinderen
5. Til sidst afbalancerer man ved at give +1,5 sf for begge øjne
6. OBS: refraktionering foretaget af uddannelsessøgende læge skal konfirmeres af optiker

 

Ved tvivl ved FUS. Få emailadresse og mobilnummer og konferér med senior læge

Eksklusionskriterier

Generelle:

• Alder < 21 år
• Alder > 50 for myope og SMILE
• Ustabil refraktion indenfor seneste 2 år
• Velfungerende kontaktlinser
• Hypermetrope med > +1,50 med lille ACD og under 55 år
• Oxford score > 1

 

Corneal refraktiv kirurgi (SMILE/LASIK/PRK):

• Belin Ambrosio Score
• Total: rød
• Back: gul
• Steepening
• Inferior ≥ 1,5 D
• Superior ≥ 2,0 D

 

LASIK og ICL

• Kontaktsport

 

Generelt flowchart for refraktivt team

• Hypermetropi

  • > 50 år: RLE monofokal (torisk IOL såfremt corneaastigm. ≥ 1,50 D)
  • < 50 år
    • Op til + 1,5 D: Lasik
    • > + 1,5 D: ICL (ACD ≥  3,0 mm), alternativt multifokal RLE (< 40 år)

 

• Myopi
  • > 55 år: RLE monofokal (torisk IOL såfremt corneaastigm. ≥ 1,50D)
  • < 50 år
    • Op til -12,5 SEQ D (op til -10 D sf og 5 D cyl): SMILE
    • > - 10 D: ICL (Intern ACD ≥ 3,0 mm)
  • ≥ 50 år – 55 år: Individuel vurdering – helst afvente behandling og fortsætte med CL/briller

 

• Astigmatismer
  • SMILE/LASIK/PRK: op til 5.00 D (Bygningsfejl over 1 cyl reduceres i gennemsnit med 80%)

Kontrolprogram

SMILE

• 1 uge: Pentacam, Visus/refraktion, spaltelampe

LASIK/Circle

• 1 dag: spaltelampe
• 1 uge: Pentacam, visus/refraktion, spaltelampe

PTK/PRK

• 1 uge: spaltelampe
• 1 md: Pentacam, visus/refraktion, spaltelampe, tryk

ICL

• 1 dag: visus/refraktion, spaltelampe, IOP
• 3 uger: Casia, visus/refraktion, spaltelampe, IOP. Afsluttes til eøl for kontrolforløb; 6 mdr, 1 år, 2 år, 3 år, 4 år, 5 år.​​​​​​

Ved spaltelampekontrol kontrollér følgende:

• Flap in situ?
• Interface inflammation?
• Flap folder?
• Infektion?
• Debris i flap interface?
• Epithelindvækst?
• Vaulting af ICL

Postoperativ medicin:

SMILE/LASIK/CIRCLE/RELASIK, flapløft

• Tobradex x 4 i 1 uge
• Ukonserverede lubrikerende dråber x 4 – gerne i 2 mdr

 

PRK/PTK

• Tobradex x 4 i 4 uger
• Voltabak x 3 i 3 dage
• Ukonserverede lubrikerende dråber x 4 – gerne i 2 mdr

Behandling af komplikationer

Postoperativ keratit

Der skal skelnes mellem tidlige (indenfor dage) og sene (indenfor uger) keratitter.

De tidlige skyldes oftest gram positive bakterier og de sene som oftest atypiske mykobakterier og svamp.

1. Overvej flapløft, hvor der samtidig podes til eswap og skylles med Cefuroxim opløsning (samme koncentration som anvendes til kataraktkirurgi). Påfør på dyrkningsseddel: ”obs atypisk mykobakterie”.
2. Hvis der ikke foretages flapløft podes forsigtigt fra cornea. Hvis dette fravælges podes fra konjunktiva. Begge podninger med Eswap mhp dyrkning for svampe og bakterier. Påfør på dyrkningsseddel: ”obs atypisk mykobakterie”.
3. Seponer steroid
4. Antibakteriel behandling:
   1. Tidlige infektioner: Ciloxan og kloramfenikol
   2. Sene infektioner: Konf. mikrobiolog
   3. Ved obs svamp: Natacyn fra Alcon

 

Interface inflammation

1. Rp Maxidex x 8 i 1 uge, herefter x 4 i 1 uge
2. Giv tid til kontrol efter 2 uger, hvor der skal måles tryk

 

Makrostriae:

• Skal behandles hurtigst muligt
• CGE99 Anden operation for vævsforandringer i hornhinde
• Epithelet over folddannelserne - ca. 5 mm i diameter – fjernes
• Flappen hydreres med alm. fysiologisk saltvand eller skyllevæske.
• Folddannelserne udglattes ved at trække 90 grader på deres retning i hver sin ende med tørre spyd
• CL påsættes og Tobradex x 4 i 1 uge, herefter fjernes CL og der fortsættes med dråber x 2 i 1 uge.

Mikrostriae:

• Foretag wet PTK: vand på cornea, indstil laser på 20 um dybde i 8 mm diameter

Lenticule rester ved SMILE

• Sprøjt ikke væske ind i interfacet, da det vil sløre oversigten
• Udtag lenticule rester med 25 G VR pincet
• Udvid pupillen og anvend retroillumination. Herved fremstår resterne meget tydeligt i operationsmikroskop

Intraoperative suction loss (Ref: Titiyal et al: “Current concepts in refractive surgery”)

 

###TABEL_1###

Diverse info

PTK:

• 8 mm zone i 65 um dybde inducerer 1 D hyperopi

SMILE

• Ved lenticule dissektion: Når man tydeligt kan se lenticulens kant, så er man i posterior plane (meniscus sign)

CLE

• Anterior optic capture -> 1,5 D højere styrke for linsen -> myopinisering

Tilbage til top

Afdelingsledelsen, Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger.
Afsnitsledende overlæge, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretærer, er ansvarlig for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres.
Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, er ansvarlig for at kende og følge instruksen

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top