Behandling af akut retinal nekrose.
Gældende for læger, sygeplejersker og øvrigt personale i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet
ARN: akut retinal nekrose
PORN: progressive outer retinal necrosis
HSV: herpes simplex virus
VZV: varicella zoster virus
CMV: cytomegalovirus
EBV: Epstein Barr virus
Ved klinisk mistanke om akut retinal nekrose indledes straks:
Behandling:
1. Peroral antiviral behandling
Tablet valaciclovir 2 gram x 3 i 10 dage
Herefter
Tablet valaciclovir 1 gram x 3 i 6-8 uger
Herefter evt.
Tablet valaciclovir 500 mg x 2 i op til 1 år efter debut
NB: Dosisjustering ved nedsat nyrefunktion.
2. Lokal behandling af anterior uveitis iværksættes straks
Maxidex efter vanlige retningslinier for anterior uveitis
Cyclogyl efter vanlige retningslinier for anterior uveitis
3. Systemisk immundæmpende behandling
Iværksættes 24-48 timer efter påbegyndt antiviral behandling, hvis der er betydende vitritis og/eller opticusneuritis
Tablet prednison 1mg/kg legemsvægt x 1
Tablet unikalk silver x 2
4. Intravitrial antiviral behandling eventuelt
Intravitrial injektion af foscarnet 2,4 mg = 0,1 ml, kan gentages hver 5.-7. døgn.
Muligvis mindre risiko for udvikling af amotio retina ved kombineret terapi, men ikke sikker evidens for dette.
Hos ældre og/eller immunsuprimerende patienter bør toxoplasmose, CMV eller svampeinfektion overvejes som differentialdiagnose, og evt. opstartes kombineret behandling efter konference med bagvagt/medicinsk retinaspecialist.
Diagnostik
Vidvinkel retinafotos (OPTOS, Clarus) tages ved behandlingsstart, selvom oftalmoskopisk indblik evt er ringe. For vagtpatienter samme eller næste dag.
Ætiologisk diagnose skal tilstræbes hos alle patienter, og især hvis der er tvivl om diagnose eller ætiologi (VZV/HSV, CMV eller toxoplasmose) foretages:
Diagnostisk kammerpunktur
eller
Diagnostisk vitrektomi. HUSK ufortyndet prøve
1. Kammerpunktur, se Diagnostisk kammerpunktur og prøve fra corpus vitreum, instruks fra Afdeling for Øjensygdomme
kan oftest gennemføres samme eller næste dag efter aftale med vagthavende bagvagt/KR supervisionslæge eller kataraktsupervisionslæge
2. Vitrektomi
Efter aftale med vagthavende bagvagt/KR supervisionslæge.
Foretages initialt kun i diagnostisk øjemed. Ved udtalt corpusreaktion kan vitrektomi komme på tale efter aftale med KR for at forebygge amotio.
Der er dog ikke evidens for, at tidlig vitrektomi bedrer det visusmæssige udkomme hos disse patienter på sigt. Heller ikke profylaktisk laserbehandling
I SP-journalnotatet skal de diagnostiske prøver prioriteres ved hjælp af smartphrase: .ØKMRDIAGNOSTIKPRØVETAGNING
.ØKMRDIAGNOSTIKPRØVETAGNING:
Prioritet 2013: "Goldman-Wittmer (HSV,VZV,CMV,Toxo), incl PCR for DNA/RNA + blodprøve (EDTA-glas, tages af anæstesien eller øjenlægen)
Hvis der ikke kan udhentes UFORTYNDET prøve ved vitrektomi, kan der ikke foretages Goldman-Wittmer-test. Bestil istedet: .ØKMRDIAGNOSTIKPRØVETAGNING: Prioritet: 238 (HSV, VZV), 700 (CMV), 083 (toxo), 701 (EBV). PCR-undersøgelser, husk at prioritere rækkefølge.
Prøver sendes til SSI.
3. Blodprøver
Ved behandlingsstart:
Rødt og hvidt blodbillede, levertal, nyretal, HbA1c. Evt. virustitre og toxo-titer.
Blodprøvekontrol hver måned de første tre måneder.
Obs nyrefunktionspåvirkning, obs. leukopeni, obs diabetes (hvis prednisonbeh.)
Kontrol og follow-up
Behandling kan foregå ambulant (Dog vanlige retningslinier efter vitrektomi).
Opfølgende kontrol i vagt/medicinsk retina efter 3 dage
mhp mhp opfølgning af initiale blodprøver, kammerpunktur/vitrektomi-svar og klinisk vurdering af begge øjne.
Begge øjne skal dilateres og undersøges med vidvinkel retinafotos (Optos, Clarus) og oct.
Behandlingsrespons vurderes efter 3 døgns antiviral behandling,
men der kan gå op til 7 døgn efter behandlingsstart før retinal opheling kan erkendes med sikkerhed.
Hvis mangelfuldt respons (ingen tegn til begyndende opheling af nekroser/forværring), må (gentagen) intravitrial foscarnet eller parenteral aciclovir overvejes i samråd med bagvagt/supervisionslæge i medicinsk retina.
Parenteral behandling:
Inf Aciclovir 10mg/kg legemsvægt x 3 pr døgn i.v. i 7-10 dage
Blodprøvekontrol hver måned de første tre måneder.
Obs nyrefunktionspåvirkning, obs. leukopeni, obs diabetes (hvis prednisonbeh.)
Akut retinal nekrose hos HIV-inficerede kan have mere fulminant forløb (PORN), og infektionsmedicinsk afdeling skal medinddrages i behandling.
Afdelingsledelsen i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger.
Afsnitsledende overlæger, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretærer, er ansvarlige for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres.
Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at kende og følge instruksen.
Wong et al.Ophthalmology 2010;117:556–560
Baltinas J et al. Am J Ophthalmol 2018;188:173–180
Rigshospitalet, Afdeling for Øjensygdomme
Opr. afsnit, diagnostisk kammerpunktur - prøve fra corpus vitreum, instruks