Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker ansat i team for somatisk sygdomsopsporing.

Vejledningen omfatter voksne patienter i psykiatriske ambulatoriers FACT-teams, OPUS-teams, ældreteams og botilbudsteams, primært med diagnoserne F20-39. Tilbuddet gives alle patienter i denne målgruppe, som starter i nyt forløb, har været i ambulatoriet i 3 år, er tilknyttet botilbudteams eller tilhører andre af grupper særligt udvalgt af team for somatisk sygdomsopsporing. Der er ingen aldersgrænse og patienterne må gerne have komorbiditet i form af misbrug F10-19. Dertil vil patienter med forløb i ambulatorierne uagtet diagnose eller hvor længe de har været i forløb kunne vurderes på henvisning fra ambulatoriets psykiatrifaglige læge eller kontaktperson.

Funktionen udrulles trinvis i alle regionens psykiatriske ambulatorier. Vejledningen gælder de ambulatorier, der har igangsat funktionen.
Tilbage til top

Definitioner

Funktionen for somatisk sygdomsopsporing er en særskilt, men integreret funktion i ambulatoriet og består af to integrerede ydelser - en sygeplejerskescreening og en lægelig somatisk undersøgelse. Funktionen er nærmere beskrevet i VIP for systematisk sygdomsopsporing.

Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter (SASSPP). Er en klinisk screeningsindsats særligt udviklet til funktionen og designet til at en sygeplejerske foretager en afgrænset screening for KOL og iskæmisk risiko.

Systematiske Somatiske Undersøgelser af Psykiatriske Patienter (SSUPP). Er er en dybtgående somatisk undersøgelse, hvor en speciallæge i almen medicin via en længerevarende konsultation bruger sine eksisterende kompetencer for sygdomsopsporing i kombination med den yderligere oplæring i konceptet som tager hensyn til udfordringer forbundet med somatisk sygdomsopsporing blandt psykiatriske patienter.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

I funktionen for somatisk sygdomsopsporing er Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter (SASSPP) det spor, som varetages af en sygeplejerske.

Sygeplejersken oplæres af den overordnede ansvarlige læge i team for somatisk sygdomsopsporing.

SASSPP er et klinisk screeningsværktøj designet til afgrænset at screene for KOL og iskæmisk risiko. Ved positive fund indenfor disse områder sendes notat og bestilles tid til egen læge. Det vurderes desuden, om der er akut indlæggelseskrævende sygdom. Fund som skal medføre akut indlæggelse på somatisk akutmodtagelse fremgår i action cards i bilag. Her fremgår ligeledes om indlæggelses skal ske ved alarmcentralen eller CVI.

Der opspores ikke systematisk risiko for anden sygdom, men hvis der er symptomer på iskæmisk sygdom, symptomer fra lungerne, som er sværere end langsomt udviklet åndenød eller som på anden måde ikke kan associeres med KOL eller astma og anden sygdom mistænkes, sendes patienten til SSUPP-lægen. Sygeplejersken oplæres til at reagere på anamnestiske oplysninger og/eller observationen, som kunne tyde på sygdom uden for SASSPP, men er ikke oplært i at spørge ind eller til at afdække sådanne symptomer eller fund. Deraf følger, at optræder der sygdom hos en given patient som er udenfor konceptets fokus, er det sandsynligt, at sådan sygdomsforekomst ikke afdækkes, selvom SASSPP er gennemgået korrekt og fyldestgørende på patienten.

Fund som skal medføre visitation til SSUPP-lægen fremgår i action cards i bilag. Dette er ikke en liste, der skal spørges systematisk til, men er et støtteværktøj i tilfælde af at sådanne symptomer afdækkes under konsultationen.

Hvordan kommer patienten til SASSPP-sygeplejerske

Det Systematiske somatisk screeningsspor omfatter som hovedregel alle patienter med diagnoserne F20-39 ved opstart af forløb i ambulatoriet, hvis de har været i forløb i tre år eller er i botilbud. Der kan desuden være særligt udvalgte grupper som systematisk tilbydes screening.

Vurderingssporet betyder at for alle patienter med forløb i ambulatoriet uanset diagnose kan den psykiatrifaglige læge eller patientens kontaktperson igennem hele patientens forløb henvise til somatisk screening ved SASSPP, hvis de mistænker begyndende udvikling af KOL eller øget risiko for iskæmisk sygdom.

Ambulatoriets sekretærer booker tid til SASSPP-sygeplejersken (mulighed for lokal tilpasning). For uddybning se VIP for systematisk sygdomsopsporing.

SASSPP-konsultationen

Uddybning af forberedelse og vurdering af KOL og iskæmisk risiko fremgår i action cards i bilag.

Inden konsultationen

Orientering i patienthistorik

Gennemgå foreliggende blodprøver
Gennemgå medicinliste i FMK online
Gennemgå somatisk historik i SP for lungesygdomme og / eller iskæmi.
Gennemgå somatiske hospitalsforløb i SP.

Selve konsultationen

Velkommen

• Introducer patienten til undersøgelsens formål og videre forløb, hvis aktuelt.

Anamnese

Spørg til symptomer relateret til KOL og iskæmi
Spørg til kendt sygdom og nuværende behandling
Spørg ind til rygning, alkohol og misbrug
Giv mulighed for at patienten kan fortæller om andre symptomer, der evt. vil betyde henvisning til SSUPP.

Objektiv undersøgelse

Respirationsfrekvens. Respirationscyklus
Blodtryk og puls
Stethoscopia cordis
Højde og vægt (medmindre der er nye mål)
LFU udføres (hvis relevant).

Ved manglende blodprøver

Vurderingen heraf afhænger af den kliniske kontekst:

Er det en patient med BT, kolesterol og/eller HBA1c højt i gråzonen må de foreliggende blodprøver højst være 3 måneder gamle.
For patienter med minimale risikofaktorer for iskæmiske manifestationer OG fravær af tidligere iskæmiske manifestationer er acceptable blodprøver < 12 måneder.

For patienter med forældede eller manglende blodprøver:

Fuldfør vurderingen for KOL, mens iskæmisk risikovurdering afventer
Informer patienten om, at de skal have nye blodprøver og en opfølgende tid til SASPP.

Vurdering og konklusion

Afslut konsultationen med en samlet vurdering af KOL og iskæmisk risiko.
Ved ingen fund
- afslut konsultationen, henvis ikke videre og send ikke notat til egen læge.
Vurderes det, at patienten skal henvises til SSUPP, eller der er indikation for akut indlæggelse
- informer patienten herom samt videre forløb
- udfør lungefunktion på patienter som henvises til SSUPP-lægen på grund af mistanke om lungesygdom, iskæmisk sygdom eller på grund af uklart sygdomsbillede med dyspnø
Ved positive fund uden symptomer, der kræver henvisning til SSUPP
- informer patienten herom og indhent samtykke til at der sendes notat og bestilles tid til egen læge (se VIP: Informeret samtykke til behandling og Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke).
- Informer om at kontaktperson og psykiater læser notatet og vil kunne støtte patienten i det videre forløb i forhold til de fund der eventuelt er gjort under undersøgelsen
- Spørg om følgende og send informationen til egen In Basket mhp. tidsbestilling:
  - om nogen tidspunkter passer særlig dårligt
  - om patienten bruger E-Boks og/eller minSP (hvis ikke bliver de informeret om tid via sms)
  - om patienten selv kan varetage sin konsultation hos egen læge eller ledsagelsesmuligheder skal eksploreres med kontaktpersonen.

Opfølgning efter SASSPP-konsultationer

Gældende for alle konsultationer

Lav journalnotat i SP efter notatskabelon.

Hvis patienten er udeblevet fra konsultationen eller der skal aftales opfølgende SASSPP

Ved udeblivelse informer sekretærerne om behov for ny tid til SASSPP efter næste tid ved kontaktperson
Ved manglende blodprøver eller SASSPP ikke er færdiggjort, informer sekretærerne om behov for ny opfølgende tid til SASSPP og evt. blodprøver
For patienter med for gamle blodprøver er det uddelegeret til sygeplejersken, uden kontrasignering ved LTL, selvstændigt at bestille nye blodprøver i form af hæmoglobin, TSH, T4 Frit, Hæmoglobin, leukocytter med differientialtælling, trombocytter, CRP, HBA1c, totalkolesterol, LDL, HDL, triglycerider, Natrium, Kalium, Kreatinin og kreatinkinase. (se VIP: Parakliniske undersøgelser, ordination, bestilling, undersøgelsesresultater/prøvesvar håndteringer, dokumentation af samt information om og bilag: Delegation af blodprøveordination for SASSP sygeplejersker).

Ved henvisning fra SASSPP til SSUPP

I SP-notat skriv begrundelse for henvisning videre til SSUPP
Send In Basket til behandlingsansvarlige læge i ambulatoriet og patientens kontaktperson med dato for notat.
Informer sekretær, at der skal bestilles tid til SSUPP samt dato for det notat samt evt. behov for blodprøver
Bestil blodprøver for patienter som har skæve blodprøver ELLER blodprøver ældre end tre mdr. og informer sekretær om at patienten informeres om det ved ny tid
Ved henvisning til SSUPP send ikke notat til egen læge.

Notat til egen læge ved positive fund

Ved positive fund ift. enten KOL eller iskæmisk risiko send notat til egen læge. Udfærdiges som korrespondancenotat efter notatskabelon. Alle fund beskrives i relevant rækkefølge med alvorligste først
Skriv navn på kontaktperson og BAL på notatet, samt at der er givet samtykke til, at fund formidles til egen læge og at vi sikrer tidsbestilling på deres vegne.

Tidsbestilling ved egen læge

SASSPP-sygeplejersken foretager tidsbestillingen af første tid hos egen læge til de patienter, hvor SASSPP-sygeplejerske selv eller SSUPP-læger finder indikation for yderligere udredning eller behandling.
SPP-sygeplejersken modtager In Basket fra SSUPP-lægen med information relevant for tidsbestilling
Opret en SP-liste over egne og SSUPP-læges patienter, som skal have tid til egen læge. Ved tidsbestilling læses information i In Basket.
Videregiv tiden hos egen læge til patienten via E-boks eller MinSP eller undtagelsesvis sms, hvis førnævnte ikke bruges af patienten.
Informer behandlingsansvarlige læge i ambulatoriet og kontaktperson om tiden, dato for notat og evt. muligt ledsagelsesbehov via In Basket.

Opgaveafgrænsning

SASSPP-sygeplejerskens hovedopgave i den somatiske sygdomsopsporing er screeningskonsultationerne. Derfor afgrænses SASSPP-sygeplejerskens opgave til udelukkende at være behjælpelig med den første konsultation hos egen læge efter undersøgelse hos SASSPP-sygeplejerske eller SSUPP-læge. Skulle patienten udeblive, ændre tiden eller på anden måde være forhindret i at møde til den bestilte tid, overgår opgaven med at understøtte tidsbestilling til patientens psykiatriske kontaktperson. Desuden afdækkes ofte flere helbredsproblemer under SSUPP eller SASSPP, som vil medføre opfølgning ved egen læge. SASSPP-sygeplejerskens opgave med tidsbestillingen omfatter ikke tidsbestillingen til alle de under SSUPP eller SASSPP fundne problemstillinger, skulle det være nødvendigt med flere konsultationer hos egen læge.

Når SSUPP-lægen finder indikation for udløsning af pakkeforløb for cancer:

SASSPP-sygeplejersken opgaver er:

dagligt at kontrollere SP om patienten har fået tid i pakkeforløb
at orientere kontaktperson om pakkeforløbstid mhp. afklaring af patientens behov for støtte til undersøgelsen
hvis patienten ikke har fået en tid efter 10 dage eller henvisningen er afvist
- at kontakte CVI
- at informere SSUPP-læge, hvis henvisning er afvist.
senest førstkommende hverdag efter patientens tid i pakkeforløbet at kontrollere, at der i SP foreligger notat fra pakkeforløbet som dokumentation for, at patienten er mødt til sin første tid i pakkeforløbet.
hvis patienten ikke er mødt op at kontrollere, at patienten har fået ny tid i pakkeforløbet
- herefter at orientere kontaktperson om den nye tid i pakkeforløbet og om at tættere motivering muligvis er nødvendig
- SASSPP-sygeplejerskens forpligtelse starter forfra i punkt 4.
hvis patienten er blevet afsluttet pga. udeblivelsen, skal SASSPP-sygeplejersken orientere SSUPP-lægen og patientens kontaktperson med henblik på at de tager stilling til ny plan, evt. fornyet henvisning alt efter relevans.
Særligt ved indikation for udløsning af pakkeforløb for lungekræft. Her er SASSPP-sygeplejerskens opgaver:
- dagligt at kontrollere SP for om patienten har fået tid
- at orientere kontaktperson tid til CT mhp. afklaring af om patientens behov for støtte til undersøgelsen
- dagligt at kontrollere om svar på CT-scanning foreligger
- at orientere SSUPP-lægen, når scanningssvar fra CT foreligger med henblik på, at SSUPP-lægen kan vurdere om der fortsat er indikation for udløsning af pakkeforløb for lungekræft.
- udløser SSUPP-lægen herefter pakkeforløb påbegyndes forpligtelserne fra punkt 1.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Den lægelige teamleder for Team for somatisk sygdomsopsporing i Region Hovedstadens Psykiatri, er ansvarlig for funktionens somatiske indhold samt for at uddanne og supervisere SSUPP-læger og SASSPP-sygeplejersker til at varetage opgaverne i funktionen. Den lægelige teamleder har personaleansvar for SASSPP-sygeplejerskerne, og refererer til chefen for Økonomi- og Organisationsafdelingen. Den lægelige teamleder vil på længere sigt også indgå som SSUPP-læge.

Afdelingsledelserne på ambulatorierne har ansvar for at sikre de opgaver der ligger hos ambulatoriets personale – sekretærer, kontaktpersoner og psykiatere – implementeres og efterleves.

Tilbage til top