Specialiseret rehabilitering under indlæggelse

At sikre, at gruppen af svært syge patienter med psykotiske lidelser kan tilbydes rehabilitering under indlæggelse med det formål at opnå en selvstændig og meningsfuld tilværelse udenfor hospital.

Tilbage til top

Klinisk personale i afsnit, der varetager specialiseret rehabilitering samt afsnit, der varetager almen rehabilitering.

Tilbage til top

Rehabilitering er et bredt begreb, der kan defineres som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en patient, pårørende og professionelle, som skal hjælpe patienten til at opnå et selvstændigt og for patientenmeningsfyldt liv. Rehabilitering ved psykisk sygdom rettes mod patienter, som har eller risikerer at få betydelige begrænsninger i deres psykiske og/eller sociale funktionsevne. Rehabilitering baseres på patientens hele livssituation og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats, som understøtter patientens recoveryproces. Rehabilitering skal derved give mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og forebygge yderligere forringelse af funktionsevnen.

Rehabilitering er en samlet betegnelse for de forskellige interventioner, som har vist sig effektive i forhold til målgruppen, herunder patientens deltagelse i tværfaglige konferencer samt inddragelse af netværket.

For patienter med behov for almen rehabilitering, som er indlagt i hovedfunktioner i Region Hovedstadens Psykiatri, anvendes behandlingsplanen til beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen.

Tilbage til top

Specialiseret rehabilitering under indlæggelse varetages på Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Glostrup ved to åbne sengeafsnit. Tilbuddet udvikles i samarbejde med Kompetencecentret for Rehabilitering og Recovery ved Psykiatrisk Center Ballerup.

Målgruppe

Målgruppen udgøres af patienter med svær sygdomsgrad inden for det skizofrene spektrum med behov for specialiseret rehabilitering under indlæggelse i en afgrænset periode på 6-9 måneder. Derudover eksisterer følgende indlæggelseskriterier:

• Aldersgruppe 18-65 år.
• Hovedsagligt patienter med hoveddiagnose inden for F20- F29.
• Patienten skal have et stort indlæggelsesbehov dokumenteret ved indlæggelsestid over flere måneder eller flere genindlæggelser i løbet af en begrænset periode.
• Patienten skal kunne være i åbent afsnit.
• Misbrug må ikke være en hindring for behandling.
• Patienten må ikke lide af en væsentlig somatisk sygdom, der kræver større udredning og behandling.
• Patientens boligforhold skal være så vidt muligt være afklaret, og patienten må ikke være bosiddende på eller visiteret til socialpsykiatrisk botilbud.
• Patientens medicinering skal være stabil, men mindre medicinreguleringer kan foretages. Egentlig medicinregulering eller -omstilling skal finde sted i hovedfunktionen.

Desuden skal patienter være motiverede for og parate til en rehabiliterende indlæggelse og være villige til at arbejde med følgende problemstillinger:

• Behov for ændring af uhensigtsmæssig adfærd (eksempelvis ændring af døgnrytme, selvdestruktiv adfærd, situationsutilpasset adfærd m.m.).

• Behov for genetablering af netværk (professionelt netværk og familiært/socialt netværk).
• Behov for forbedring af funktionsniveau, differentieret vurdering af funktionsdeficit og intensiv optræning, som bedst tilgodeses under et indlæggelsesforløb f.eks. evnen til egenomsorg, evnen til at klare sig i egen bolig, evnen til at være i en meningsfuld beskæftigelse.

Hvis det viser sig, at patienten ikke ønsker eller ikke er motiveret for rehabilitering, vil patienten blive sendt tilbage til den henvisende enhed.

Hvis patienter færdigmeldes under indlæggelse på det rehabiliterende afsnit, f.eks. hvis patienten accepterer botilbud, er det den rehabiliterende afdeling som under hensyntagen til patienten vurderer, om patienten kan forblive på afsnittet indtil boligen er klar.

Henvisning og visitation

Til den aktuelle henvisning skal der foreligge en kort beskrivelse af patientens problemstilling.

Beskrivelsen skal indeholde alle hovedpunkter som nedenfor nævnt:

Den psykiske sygdom

• Diagnose inklusiv komorbiditet
• Herunder evt. misbrug (art og grad af misbrug anføres)
• Sygdommens debut og forløb
• Aktuelle symptomer
• Kognitive deficits som følge af sygdommen
• Adfærdsmæssige problemer, herunder risikoadfærd over for andre eller sig selv.

Fysisk helbred

• Ernæringstilstand/metabolisk syndrom
• Fysiske sygdomme i øvrigt
• Handicap

Funktionsevne og funktionsevnenedsættelse

Nuværende funktion (både færdigheder og deficits) indenfor

• Egenomsorg
• Husholdning
• Social kontakt
• Beskæftigelse

Sociale forhold

• Skolegang
• Uddannelse
• Tidligere og nuværende beskæftigelse
• Nuværende forsørgelsesgrundlag
• Nuværende boligforhold
• Nuværende familieforhold
• Nuværende netværk
• Kriminalitet

Patientens ønsker og mål

• Det er patientens egne formuleringer om ønsker og mål, som skal anføres her.

Det overordnede formål med rehabilitering under indlæggelse

• Henvisende læge præciserer dette med patienten.

Psykofarmakologisk anamnese

• Tidligere givet behandling, effekt, bivirkning og seponeringsgrund
• Nuværende medicinstatus
• Medicinliste med den samlede medicinoversigt skal vedlægges

Tidligere indlæggelse med henblik på rehabilitering, hvis ja – hvor?

Beskrivelse af tidligere/nuværende socialpsykiatrisk indsats eksempelvis støttekontaktperson/mentor/hjemmevejleder.

Tidligere undersøgelser

• Laboratorieundersøgelser
• Røntgen
• Skanninger MR/CT
• EEG
• Psykologisk undersøgelse/testning
• Funktions undersøgelser

 

Sådan sendes henvisningen:

• Alle henvisninger sendes til:

Center for Visitation og Diagnostik (CVD for Psykiatri og Børne- og Ungdomspsykiatri).

Telefonnr.: ###TELEFON###

Email: ###EMAIL###

• Guide til at lave elektronisk henvisning findes her:

###FOLDER###

Eksterne kan følge denne guide (fx privatpraktiserende psykiatere eller læger): https://www.psykiatri-regionh.dk/fagfolk/Center-for-visitation-og-diagnostik/fagperson/Sider/Henvisning-af-voksne.aspx

• CVD vurderer i første omgang, om henvisningen er fyldestgørende.
• CVD videresender henvisningen til visiterende team i rehabiliteringsafsnittet Psykiatrisk Center Ballerup.
• Visiterende team vurderer henvisningens relevans.
• Patienten visiteres ud fra førstkommende ledige plads.

Efter visitationen indkaldes patienten til en forsamtale på rehabiliteringsafsnittet, patienten bliver informeret om behandlingskonceptet og ser afdelingen. Patienten opfordres til at invitere pårørende med til forsamtalen.

Den behandlende enhed, hvorfra patienten henvises, orienteres om tidspunktet for forsamtalen og skal sikre, at der deltager personale fra henvisende afsnit (eller personale som kender patienten) til forsamtalen.

Hvis patienten vurderes til at tilhøre målgruppen for rehabilitering under indlæggelse, og hvis han/hun efter samtalen fortsat er motiveret, sættes patienten på venteliste til indlæggelse. Der kan således forventes en vis ventetid på indlæggelse efter forsamtalen. Den behandlende enhed har fortsat behandlingsansvaret, indtil indlæggelse finder sted. Hvis tilstanden ændrer sig afgørende i ventetiden, eller hvis udskrivning af en indlagt patient overvejes, skal behovet for rehabilitering revurderes og rehabiliteringsafsnittet orienteres.

 

Behandling

Rehabiliteringsforløbet under indlæggelse er inddelt i tre faser:

1. Udredningsfasen. Denne er af cirka en måneds varighed. Formålet er, dels at belyse patientens helhedssituation ud fra en tværfaglig tilgang på basis af monofaglige observationer og struktureret udredning, dels at sikre kontinuitet og samarbejde med patienten, dennes netværk og relevante samarbejdspartnere. Der afholdes netværksmøde med relevante samarbejdspartnere og pårørende efter patientens ønske. Der udfærdiges behandlingsplan med supplerende patientplan, som omfatter de fokusområder, der findes væsentlige, og som patienten ønsker at arbejde med. I den supplerende patientplan beskrives problemområder, patientens ressourcer, kort- og langsigtede mål. Præciser, hvem der er ansvarlig for implementering af tiltagene.
2. Behandlingsfasen. Denne er af individuel varighed. I denne fase arbejdes systematisk i henhold til den individuelle behandlings- og patientplan med fokus på udvalgte problemområder. Der stiles mod forbedring af patientens funktionsevne og/eller indlæring af kompensatoriske tiltag for at opnå den størst mulige livskvalitet og funktionsevne ud fra de opstillede mål. Der arbejdes monofagligt ved planlagte interventioner og tværfagligt gennem konferencer og løbende evaluering af planerne. Evalueringer foretages ved månedlige tværfaglige konferencer, hvor patienten deltager.
3. Udslusningsfasen. Denne er også af individuel varighed. I denne fase fokuseres på, at patienten afprøver nye færdigheder udenfor afsnittet, opbygger rutiner omkring aktiviteter, beskæftigelse og ophold i egen bolig. Derved sikres kontinuitet i forbindelse med overgangen til ambulant behandling ved udskrivelse. I udslusningsfasen afholdes udskrivningsmøde med deltagelse af patienten og relevante netværkspersoner, herunder pårørende og personale fra de efterbehandlende enheder (distriktspsykiatri, OPUS-team, OP-team, socialpsykiatri, bostøtte, sagsbehandler, evt. andre). Ved udskrivningsmødet foretages tværfagligt og sammen med patienten en slutevaluering af forløbet, og man gennemgår de videre fokusområder i den fortløbende rehabiliteringsproces, som udgør en del af patientens recoveryproces, og som vil fortsætte i den ambulante behandling. Der træffes desuden konkrete aftaler vedrørende efterbehandling, første fremmøde, medicinering mv.

I alle faser arbejdes ud fra principperne i kognitiv miljøterapi. Dette omfatter følgende principper og tiltag:

• Alle interventioner foretages ud fra patientens accept af mål og strategi
• To faste kontaktpersoner følger patienten gennem hele forløbet (og er ansvarlige for koordinering af tiltag og den tværfaglige indsats)
• Der planlægges regelmæssige samtaler med kontaktpersonerne
• Der udarbejdes individuelle ugeskemaer, hvor ugens aktiviteter planlægges og skemalægges
• Vi forventer, at patienten tager på weekend- og træner overføring af nye strategier og vaner med henblik på at opnå et selvstændigt liv i egen boligorlov
• Der gives manualiseret psykoedukation i gruppe
• Der gives individuel psykoedukation med fokus på specifikke emner og tilpasset patientens forudsætninger
• Social færdighedstræning tilbydes i gruppe eller individuelt tilpasset patientens forudsætninger og behov
• Patienterne deltager i fysioterapeutiske tiltag, og der er fokus på fysisk aktivitet i miljøet
• Der tilbydes individuel socialrådgiverbistand
• Der er i hele forløbet fokus på ernæring og kostvejledning
• Der gives støtte til at igangsætte og vedligeholde meningsfulde aktiviteter og beskæftigelse i patientens miljø
• Der udarbejdes kriseplan
• Ved behov findes mulighed for samtaler med børn af psykisk syge forældre

Tilbage til top

Centerledelserne PC Ballerup og PC Glostrup har det overordnede ansvar for implementering af vejledningen.

Centerledelser i Region Hovedstadens Psykiatri for implementering af henvisningsprocedure.

Afsnitsledelser i Region Hovedstadens Psykiatri er ansvarlige for, at vejledningen følges lokalt.

Tilbage til top

Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering – en recovery orienteret tilgang. Eplov L, Korsbek L, Petersen L, Olander M (red.) Munksgaard 2010.

Tilbage til top

​​​​​

Tilbage til top