Somatisk sygdomsopsporing i Region Hovedstadens psykiatri

At forbedre opsporingen af somatisk sygdom hos psykiatriske patienter samt forbedre støtten til opstart af behandling for den somatiske sygdom hos den praktiserende læge.

Tilbage til top

Medarbejdere i psykiatriske ambulatoriers FACT-teams, OPUS-teams, ældreteams og botilbudsteams samt sygeplejersker og praktiserende lægekonsulenter ansat i team for somatisk sygdomsopsporing.

Vejledningen omfatter voksne patienter i disse ambulatorier, primært med diagnoserne F20-39. Tilbuddet gives alle patienter i denne målgruppe, som starter i nyt forløb, har været i ambulatoriet i 3 år, er tilknyttet botilbudteams eller tilhører andre grupper særligt udvalgt af team for somatisk sygdomsopsporing. Der er ingen aldersgrænse og patienterne må gerne have komorbiditet i form af misbrug F10-19. Dertil vil patienter med forløb i ambulatorierne, uagtet diagnose eller hvor længe de har været i forløb, kunne vurderes på henvisning fra ambulatoriets psykiatrifaglige læge eller kontaktperson.  

Etableringen af en funktion for somatisk sygdomsopsporing i de psykiatriske ambulatorier træder ikke i stedet for vanlige somatiske undersøgelser i ambulatoriet eller i stedet for de tilfælde, hvor der er et velfungerende samarbejde med egen læge. Funktionen skal ses som et supplement og en udbygning af det eksisterende somatiske arbejde og samarbejde med almen praksis. Funktionen for somatisk sygdomsopsporing er en særskilt, men integreret funktion i ambulatoriet og består af to integrerede ydelser - en sygeplejerskescreening og en lægelig somatisk undersøgelse.

Funktionen udrulles trinvis i alle regionens psykiatriske ambulatorier. Vejledningen er således gældende i de ambulatorier, der har igangsat funktionen.

Tilbage til top

Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter (SASSPP). Er en klinisk screeningsindsats designet til, at en sygeplejerske foretager en afgrænset screening for KOL og iskæmisk risiko. Funktionen er nærmere beskrevet i VIP for Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske. 

Systematiske Somatiske Undersøgelser af Psykiatriske Patienter (SSUPP). Er er en dybtgående somatisk undersøgelse, hvor en speciallæge i almen medicin i en længerevarende konsultation bruger sine kompetencer for sygdomsopsporing i kombination med den yderligere oplæring i konceptet, som tager hensyn til udfordringer forbundet med somatisk sygdomsopsporing blandt psykiatriske patienter. 

Tilbage til top

Henvisning til SASSPP-sygeplejerske og SSUPP-læge

Systematisk somatisk screeningsspor

Alle patienter med diagnoserne F20-39 tilbydes systematisk screening ved SASSPP-sygeplejersken i følgende tilfælde: 

• ved opstart af forløb i ambulatoriet og igen hvert tredje år, 
• patienter der har været i forløb i tre år eller mere, når indsatsen implementeres i et nyt ambulatorium
• patienter tilknyttet botilbudsteam. Her tilbydes indsatsen for nye patienter samt for alle patienter hvert tredje år. Patienter tilknyttet botilbudsteam inddeles i tre grupper, således at alle modtager tilbuddet i løbet af en treårig periode og herefter hvert tredje år. 
• Der kan desuden være særligt udvalgte grupper som systematisk tilbydes screening. Disse udvælges af team for somatisk sygdomsopsporing.

Patienter i nyt forløb får tid til SASSPP-sygeplejersken efter indledende konsultation hos ambulatoriets psykiatriske team. Ambulatoriet har ansvar for at etablere en systematik i forhold til tidsbestilling og overblik for patienter i forløb eller på botilbud.

Ambulatoriets sekretærer booker tid til SASSPP-sygeplejersken samt bestiller blodprøver (rutineprøver plus D-vitamin), hvis dette ikke allerede er gjort. Blodprøver skal være under tre måneder gamle. Der er mulighed for lokal tilpasning, hvis ambulatoriets tidsbestilling er anderledes tilrettelagt. Sekretær noterer i aftalenotatet, at patienten er sat på til systematisk tid og hvorvidt det skyldes at patienten er ny, i botilbud, haft forløb over 3 år eller anden særlig udvalgt gruppe. 
 

Vurderingsspor

Den psykiatrifaglige læge eller kontaktperson kan igennem hele det ambulante patientforløb forløb og uagtet diagnose vurdere, at en patient har behov for somatisk screening ved SASSPP eller somatisk undersøgelse ved SSUPP. Vurderingssporet fremgår ligeledes i action card i bilag.

• Vurderer en psykiatrifaglig læge eller kontaktperson, at der kan være somatisk sygdom hos en patient, kan denne tilbydes tid til undersøgelse. Der opstilles ingen yderligere kriterier, men inspirationsliste for, hvilke patienter det kunne være relevant at sende til yderligere undersøgelse fremgår i action card i bilag. 
• Hvis personalet har en formodning om begyndende udvikling af KOL eller forværring i iskæmiske risikofaktorer (blodtryk, kolesterol, HbA1c, vægt) uden symptomer på iskæmisk sygdom, visiteres til SASSPP-sygeplejerske. 
• Hvis der er symptomer på iskæmisk sygdom eller symptomer fra lungerne, som ikke associeres med KOL eller der er mistanke om anden sygdom, visiterer personalet til SSUPP-læge. 
• Ved tvivl kan kontaktperson konferere med psykiatrifaglig læge, SASSPP-sygeplejersken eller SSUPP-lægen inden tidsbestilling til SASSPP-sygeplejerske eller SSUPP-læge.

Ambulatoriets psykiatrifaglige læge eller kontaktperson informerer sekretæren, hvis de ønsker at henvise patienter til SSUPP-lægen. Sekretæren giver patienten tid samt informerer patient og kontaktperson herom. Sekretæren noterer i aftalenotatet dato og person for journalnotat, hvor henvisningsgrund er beskrevet. Det sikres, at blodprøver (rutineprøver plus D-vitamin) ikke er ældre end 3 måneder ellers bestilles tid til nye blodprøver.

I tilfælde af at SASSPP-sygeplejersker ved konsultationen vurderer at der kan være tale om anden sygdom end KOL eller øget iskæmisk risiko, finder symptomer på iskæmisk sygdom eller symptomer fra lungerne, som er sværere end langsomt udviklet åndenød eller som på anden måde ikke kan associeres med KOL eller astma, sendes patienten videre til SSUPP-lægen. Arbejdsgangen herfor er beskrevet nedenfor og i VIP for Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske.
 

Gældende for begge spor

Der anvendes en af følgende besøgstyper afhængig af, om det er SASSPP eller SSUPP og om der skal tages blodprøver inden konsultationen.

• SOMATISK UNDERSØGELSE/BEHANDLING 30 SPL SCREENING (###TELEFON###) 
• SOMATISK UNDERSØGELSE/BEHANDLING 30 SPL SCREENING + BLOD (###TELEFON###) 
• SOMATISK UNDERSØGELSE/BEHANDLING 30 LÆGE SCREENING (###TELEFON###)
• SOMATISK UNDERSØGELSE/BEHANDLING 30 LÆGE SCREENING + BLOD (###TELEFON###)

Disse besøgstyper resulterer desuden i en særlig brevtekst i patientinformationen.

Inden undersøgelserne har kontaktpersonerne til opgave at motivere patienterne til at møde op hos SASSPP-sygeplejersker og SSUPP-læge.
 

Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejersken

SASSPP er kort beskrevet nedenfor. For uddybning se VIP for Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske.

Inden konsultationen

Orientering i patienthistorik

• Gennemgå foreliggende blodprøver
• Gennemgå medicinliste i FMK online
• Gennemgå somatisk historik i SP for lungesygdomme og / eller iskæmi.
• Gennemgå somatiske hospitalsforløb i SP.

Selve konsultationen

Velkommen

• Introducer patienten til undersøgelsens formål og videre forløb, hvis aktuelt. 

Anamnese

• Spørg til symptomer relateret til KOL og iskæmi
• Spørg til kendt sygdom og nuværende behandling
• Spørg ind til rygning, alkohol og misbrug
• Giv patienten mulighed for at fortæller om andre symptomer der evt. vil betyde henvisning til SSUPP.

Objektiv undersøgelse

• Respirationsfrekvens. Respirationscyklus
• Blodtryk og puls
• Stethoscopia cordis
• Højde og vægt (medmindre der er nye mål)
• LFU udføres (hvis relevant).

Ved manglende blodprøver

Vurderingen heraf afhænger af den kliniske kontekst:

• Er det en patient med BT, kolesterol og/eller HBA1c højt i gråzonen er aldersgrænsen for foreliggende blodprøver 3 måneder
• For patienter med minimale risikofaktorer for iskæmiske manifestationer OG fravær af tidligere iskæmiske manifestationer er acceptable blodprøver < 12 måneder.

For patienter med forældede eller manglende blodprøver:

• Fuldfør vurderingen for KOL, mens iskæmisk risikovurdering afventer
• Informer patienten om, at de skal have nye blodprøver og en opfølgende tid til SASPP.

Vurdering og konklusion

• Afslut konsultationen med en samlet vurdering af KOL og iskæmisk risiko. 
• Ved ingen fund 
  • afslut konsultationen, henvis ikke videre og send ikke notat til egen læge
• Vurderes det, at patienten skal henvises til SSUPP, eller der er indikation for akut indlæggelse
  • Informer patienten herom samt videre forløb
  • Udfør lungefunktion på patienter, som henvises til SSUPP-lægen på grund af mistanke om lungesygdom, iskæmisk sygdom eller på grund af uklart sygdomsbillede med dyspnø.
• Ved positive fund uden symptomer der kræver henvisning til SSUPP
  • Informer patienten herom og indhent samtykke til, at der sendes notat og bestilles tid til egen læge (se VIP: Informeret samtykke til behandling og Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke).
  • Informer om, at kontaktperson og psykiater læser notatet og vil kunne støtte patienten i det videre forløb i forhold til de fund, der eventuelt er gjort under undersøgelsen
  • Spørg om følgende og send informationen til egen In Basket mhp. tidsbestilling:
    • om nogen tidspunkter passer særlig dårligt
    • om patienten bruger E-Boks og/eller minSP (hvis ikke bliver de informeret om tid via sms)
    • om patienten selv kan varetage sin konsultation hos egen læge eller ledsagelsesmuligheder skal eksploreres med kontaktpersonen. 

Efter konsultationen 

• Journalnotatet i SP efter notatskabelon
• Ved positive fund 
  • SASSPP-sygeplejerske sender notat til egen læge.  
  • SASSPP-sygeplejerske sender inbasket til behandlingsansvarlige læge i ambulatoriet med dato for notat og til kontaktperson med dato for notat, tid til egen læge og muligt ledsagelsesbehov.  
• Ved henvisning fra SASSPP til SSUPP 
  • SASSPP-sygeplejerske sender In Basket til behandlingsansvarlige læge i ambulatoriet og patientens kontaktperson med dato for notat.  
  • Ved henvisning til SSUPP sendes ikke notat til egen læge. 
  • For yderligere se VIP for Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske. 
     

Systematiske Somatiske Undersøgelser af Psykiatriske Patienter ved lægekonsulenten

Inden konsultationen

Orientering i patienthistorik

• Gennemgå foreliggende blodprøver
• Gennemgå medicinliste i FMK online
• Gennemgå somatiske hospitalsforløb i SP, herunder især fokus på lungesygdomme og / eller iskæmi.
• Gennemgå henvisningsnotat.

Selve konsultationen

Velkommen

• Introducer patienten til undersøgelsens formål og videre forløb, hvis aktuelt.

Anamnese

• Giv initialt patienten mulighed for at fortælle om oplevede symptomer 
• Spørg ind til kendt sygdom og nuværende behandling, herunder egen læge
• Spørg ind til rygning, alkohol og misbrug
• Lav dybdegående interview, hvor der spørges indtil hvert organsystem for at lære den enkeltes patients daglige organfunktioner at kende og identificere sygdom.
• Symptomer og fund prøves imod mulige bivirkninger fra bivirkningstung psykofarmaka.

Objektiv undersøgelse

• Minimum: vurdering af højde, vægt, BMI, blodtryk, puls, hjerteauskultation, respirationsfrekvens og -cyklus og set i forhold til eksisterende blodprøver og medicinering.
• Fokuseret fysisk undersøgelse udover ovenstående, hvis relevant på baggrund af anamnese.

Ved manglende blodprøver

• Er blodprøverne ældre end 3 måneder hos en patient vurderer SSUPP-lægen ud fra den kliniske kontekst behovet for nye blodprøver og dermed bestilling af en opfølgende SSUPP-tid. Uddybet i bilag 
• Øvrige delelementer af SSUPP-konceptet gøres færdige, så vidt muligt under hensyn til blodprøvernes alder. 
• Informer patienten om, at de skal have nye blodprøver og en opfølgende tid til SSUPP.

Vurdering og konklusion

• Afslut konsultationen med en samlet vurdering. 
• Ved ingen fund 
  • afslut konsultationen og henvis ikke videre og send ikke notat til egen læge.
• Ved positive fund 
  • Informer patienten herom og indhent samtykke til at der bliver sendt notat og bestilt tid til egen læge (se VIP: Informeret samtykke til behandling og Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke). 
  • Informer patienten om at kontaktperson og psykiater læser notatet og vil kunne støtte patienten i det videre forløb i forhold til de fund der eventuelt er gjort under undersøgelsen
  • Spørg om følgende:
    • om nogen tidspunkter passer særlig dårligt
    • om de bruger Eboks og/eller minSP (hvis ikke bliver de informeret om tid via sms)
    • om han/hun selv kan varetage sin konsultation hos egen læge eller ledsagelsesmuligheder skal eksploreres med kontaktpersonen
• Hvis der er indikation for cancerpakkeforløb eller akut indlæggelse
  • informer patienten om det videre forløb og arranger dette.

Efter konsultationen 

• Journalnotatet i SP efter notatskabelon
• Ved positive fund 
  • SSUPP-læge sender notat til egen læge.  
  • SSUPP-læge sender inbasket til SASSPP-sygeplejerske mhp. tidsbestilling hos egen læge.
     

Opfølgning efter SASSPP- eller SSUPP-konsultation

Hvis patienten er udeblevet fra konsultationen eller der skal aftales opfølgende SASSPP/SSUPP

• Ved udeblivelse informerer SSUPP-læge og SASSPP-sygeplejerske sekretærerne om at bestille ny tid til SASSPP/SSUPP efter næste tid ved kontaktperson
• Ved manglende blodprøver eller SASSPP/ SSUPP ikke er færdiggjort, informerer SSUPP-læge og SASSPP-sygeplejerske sekretærerne om at bestille opfølgende tid til SASSPP/ SSUPP og evt. blodprøver.
• SSUPP-læge og SASSPP-sygeplejerske ordinerer blodprøver 
• Sekretær bestiller tid, noterer i aftalenotatet grund hertil og orienterer kontaktperson om dato.

Tidsbestilling til egen læge

SASSPP-sygeplejersken bestiller den første tid ved egen læge for at understøtte overgangen for de patienter sygeplejersken og SSUPP-lægen har vurderet. Tiden hos egen læge videregives til patienten via e-boks, MinSP eller undtagelsesvis sms. Kontaktpersonen informeres om tiden og evt. muligt ledsagelsesbehov via inbasket. For uddybning se VIP for Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske.

Det psykiatriske ambulatorie, skal sørge for, at kontaktpersonen opfordrer patienten til at tage sit NemID med til SASSPP, så egen læges muligheder for elektronisk tidsbestilling anvendes i den udstrækning det er muligt.

Opfølgning ved ambulatoriepersonale.

Kontaktpersonen har til opgave vil at motivere patienten til at møde frem hos egen læge herunder at sikre, at patienten er informeret om tiden og afklare og understøtte ledsagelsesbehov. Derudover er det kontaktpersonens opgave at følge op på, om patienten kommer til egen læge. Der kan i varierende grad være behov for, at kontaktpersonen støtter patienten med at få bestilt tid ved egen læge udover den første tid bestilt af SASSPP-sygeplejersken.

Det notat den psykiatrifaglige læge modtager, efter patienten er tilset af SSUPP-læge eller SASSPP-sygeplejerske, er til orientering og kan inddrages ved eventuelle implikationer i forhold til psykiatrisk medicin og behandling.  

Hvis patienten findes akut indlæggelseskrævende

• SSUPP-lægen foretager indlæggelsen umiddelbart som fra egen praksis.
• For SASSPP-sygeplejerske (se VIP: Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske) 
• Konsultationen afviger oftest fra vanlig SSUPP/SASSPP pga., at tiden bruges på det akutte.
• Navn og tlf. nummer på kontaktperson tilføjes notat.
• SP-frase ikketilfare anvendes, hvis ikke afgørende forkert ift. patientens status.
• Notat til egen læge & CVI efter notat skabelon.
• Kontaktpersonen informeres via notat fra SSUPP-lægen/SASSPP-sygeplejersken og sætter patienten på FACT-boarded.
• Når patienten igen er udskrevet, vurderer kontaktpersonen, hvornår en ny SSUPP-tid kan genoptages og informerer sekretæren herom.

Ved indikation for udløsning af pakkeforløb for cancer

SSUPP-læge

• SSUPP-læge foretager de nødvendige undersøgelser efter pakkeforløbsbeskrivelsen og henviser med notatskabelon til relevant instans
• Konsultationen afviger oftest fra vanlig SSUPP pga. at tiden bruges på pakkeforløbshenvisningen.
• Navn og tlf. nummer på kontaktperson tilføjes henvisningen.
• SP-frase .ikketilfare anvendes, hvis ikke afgørende forkert ift. patientens status.
• SSUPP-læge sender notat til egen læge, kontaktperson og behandlingsansvarlige psykiatrifaglige læge og SASSPP-sygeplejerske om at patienten henvist til pakkeforløb 
• Særligt ved indikation for udløsning af pakkeforløb for lungekræft
  • ved patienter med mistanke om lungekræft er det den indikationsrejsende læges ansvar at rekvirere CT af Thorax + abdomen med kontrast.
  • SSUPP-læge vurderer CT scanningssvaret. 
  • Hvis fortsat indikation for udløsning af pakkeforløb for lungecancer udløser SSUPP-læge denne og informerer patienten, SASSPP-sygeplejerske, kontaktperson, psykiatrifaglige læge og egen læge.
  • Hvis indikation for pakkeforløb er bortfaldet, informerer SSUPP-læge patient, kontaktperson, psykiatrifaglige læge og egen læge herom og orienterer ambulatoriets sekretær om at booke ny (genoptaget) SSUPP-tid. 

SASSPP-sygeplejerske

• Kontrollerer dagligt SP for om patienten har fået tid i pakkeforløb 
• Orienterer kontaktperson om pakkeforløbstid mhp. afklaring af patientens behov for støtte til undersøgelsen
• Hvis ingen tid efter 10 dage eller henvisningen er afvist kontaktes CVI og SSUPP-læge informeres, hvis henvisning er afvist 
• Senest førstkommende hverdag efter patientens tid i pakkeforløbet kontrollerer, at der i SP foreligger notat fra pakkeforløbet som dokumentation for, at patienten er mødt til sin første tid i pakkeforløbet. 
• Hvis patienten ikke er mødt op, kontrollerer, at patienten har fået ny tid i pakkeforløbet
  • herefter orienteres kontaktperson om den nye tid i pakkeforløbet og om at tættere motivering muligvis er nødvendig og SASSPP-sygeplejerskens forpligtelse starter forfra i punkt 4. 
• Hvis patienten er blevet afsluttet pga. udeblivelsen, skal SASSPP-sygeplejersken orientere SSUPP-lægen og patientens kontaktperson med henblik på at de tager stilling til ny plan, evt. fornyet henvisning alt efter relevans.
• Særligt ved indikation for udløsning af pakkeforløb for lungekræft. 
  • SASSPP-sygeplejersken kontrollerer dagligt SP for om patienten har fået tid 
  • Orientere kontaktperson tid til CT mhp. afklaring af om patientens behov for støtte til undersøgelsen
  • Kontrollerer dagligt at om svar på CT-scanning foreligger
  • Orienterer SSUPP-lægen, når scanningssvar fra CT foreligger med henblik på, at SSUPP-lægen kan vurdere om der fortsat er indikation for udløsning af pakkeforløb for lungekræft
  • Udløser SSUPP-lægen herefter pakkeforløb påbegyndes forpligtelserne fra punkt 1.  

Kontaktperson

• Ved mistanke om cancer bliver kontaktpersonen orienteret af SSUPP-lægen om at patienten er henvist til pakkeforløb eller CT og orienteret af SASSPP-sygeplejerske om hvilken tid patienten har fået
• Kontaktpersonen sætter patient på FACT-board
• Kontaktpersonen kontakter patienten og orienterer om tid til pakkeforløb eller CT og aftaler eventuel ledsagelse
• Kontaktpersonen sikrer at patienten får en ny SSUPP-tid, når relevant afhængigt af pakkeforløbets udfald (hvis ikke cancer: ny tid hurtigst muligt; hvis cancer: efter operation eller når overskud).

Ved direkte henvisning fra SSUPP-læge til yderligere somatisk undersøgelse på somatisk hospitalsafdeling

(andet end cancerpakke, f.eks. udredning for nyerkendt mislyd ved hjerteklapperne, mistanke om arytmi).
 

SSUPP-læge

• Patienten henvises direkte til somatisk hospitalsafdeling
• Der skrives notat i SP
• Notat sendes til patientens egen læge
• Inbasket til behandlingsansvarlige læge og kontaktperson
• Konsultationen afviger oftest fra vanlig SSUPP og derfor sendes Inbasket til sekretærerne om at bestille opfølgende SSUPP-tid efter 12 uger, hvor SSUPP-konsultationen kan færdiggøres.

Sekretær

• Sekretær booker ny SSUPP-tid og noterer i aftalenotatet at det er en opfølgning og dato for oprindelige SSUPP.

Tilbage til top

Den lægelige teamleder for Team for somatisk sygdomsopsporing i Region Hovedstadens Psykiatri, er ansvarlig for funktionens somatiske indhold samt for at uddanne og supervisere SSUPP-læger og SASSPP-sygeplejersker til at varetage opgaverne i funktionen. Den lægelige teamleder har personaleansvar for SASSPP-sygeplejerskerne, og refererer til chefen for Økonomi- og Organisationsafdelingen. Den lægelige teamleder vil på længere sigt også indgå som SSUPP-læge.

Afdelingsledelserne på ambulatorierne har ansvar for at sikre de opgaver der ligger hos ambulatoriets personale – sekretærer, kontaktpersoner og psykiatere – implementeres og efterleves.

Tilbage til top

Journalføring - vurdering og indhold

Informeret samtykke til behandling

Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke

Parakliniske undersøgelser, ordination, bestilling, undersøgelsesresultater/prøvesvar håndteringer, dokumentation af samt information om

Systematisk Afgrænset Somatisk Screening af Psykiatriske Patienter ved sygeplejerske

Tilbage til top

Figur over somatisk sygdomsopsporing, version 2.pdf

Figur over opfølgning, version 2.pdf

Action card for visitation i vurderingssporet, version 1.pdf

Action card for vurdering af blodprøvealder under SASSPP- og SSUPP-konsultation, version 1.pdf

Delegation af blodprøveordination for SASSPP sygeplejersker, ###FOLDER###

Tilbage til top