Selvskade på døgnafsnit i Voksenpsykiatri

Vejledningens formål er at understøtte døgnbehandling af patienter med selvskadende adfærd, så den baserer sig på den nyeste forskning og de bedste erfaringer fra klinisk praksis.

Vejledningen skal bidrage til at sikre en ensartet tilgang til patienternes selvskadende adfærd. En fælles procedure for igangværende selvskade samt efterbearbejdning af selvskadeepisoder vil bidrage til at skabe tryghed og forudsigelighed for både patienter og personale. Det vil desuden mindske risikoen for, at den selvskadende adfærd kan blive vedligeholdt gennem forskellige tilgange, samt at der over tid udvikles uhensigtsmæssige dynamikker på et afsnit i forhold til selvskade. 

Formålet med en fælles og ensartet tilgang til døgnindlagte patienter med selvskadende adfærd, er at forbedre kvaliteten af behandlingen af denne patientgruppe og at nedbringe anvendelsen af tvangsforanstaltninger.
Tilbage til top

Vejledningen gælder klinisk arbejdende personale i døgnafsnit i voksenpsykiatri i Region Hovedstadens Psykiatri.

Tilbage til top

Selvskade: direkte, forsætligt selvpåført ødelæggelse af kropsvæv udført uden suicidale hensigter og med et formål, der ikke er socialt eller kulturelt accepteret (se International Society for the Study of Self-Injury).

Tilbage til top

 1. Modtagelse af en patient med selvskade

Ved indlæggelse afklares og dokumenteres, om patienten udfører selvskade. Det er særligt vigtigt at afdække funktionen af selvskaden, så man allerede fra start kan indgå forhåndstilkendegivelse med patient og pårørende om, hvordan patienten ønsker at blive mødt og støttet ved selvskadetrang, samt hvilke tiltag der om nødvendigt kan bruges som mestringsstrategier/afledningsstrategier, og der kan udarbejdes kriseplan med patienten. 

Såfremt patienten udfører selvskade, skal der oprettes en patientplan i SP. Patientplanen skal målrettes selvskade og tage højde for håndtering af igangværende selvskade og efterbearbejdning ved kædeanalyse.

Patient og pårørende orienteres om håndtering af selvskade på afsnittet både under en selvskadeepisode og i efterbearbejdningen af denne. Patient og pårørende skal være bekendte med rationalet bag, at personalet som udgangspunkt ikke griber ind med tvang, når patienten skader sig selv. 

Formålet med døgnindlæggelsen af en patient med selvskadende adfærd, er ikke at undgå selvskade. 
Formålet med indlæggelsen er derimod:

• At stabilisere og støtte patienten samt at forhindre suicidalitet og livstruende selvskade.
• At patienten (med støtte fra personale) får øget forståelse af sin selvskade under indlæggelsesforløbet for derigennem at kunne forebygge og reducere fremtidig selvskade.

2. Håndtering af igangværende selvskade

I det følgende beskrives opmærksomhedspunkter og konkrete tiltag ved igangværende selvskade:

Personalet beskytter patienten og medpatienterne

Skader patienten sig selv på et fællesareal på afsnittet, skal han/hun skærmes fra medpatienter sammen med en kontaktperson. Det kan også overvejes at skærme øvrige patienter fra den del af fællesmiljøet patienten er i, hvis man vil undgå tvang i særligt tilspidsede situationer.

Kontaktpersonen opholder sig på stuen med patienten med mulighed for at tilkalde andet personale, hvis der er behov for sparring, assistance eller udskiftning.

Personalet vurderer løbende, om patienten har behov for nærhed eller afstand.

Personalet overvejer løbende, hvorvidt tilstedeværelsen kan virke optrappende, og kan vælge at trække sig med en rolig og tydelig besked til patienten.

Opmærksomhed på egne grænser og samarbejde

Personalet bevarer roen i situationen, og forsøger ikke at ”handle” på egne svære følelser (fx med magt forsøge at stoppe selvskaden, fordi det er svært at se på).

Personalet er opmærksomme på egne grænser, og skifter personale ved behov (kan også være patientens).

Validering af selvskadens funktion (de bagvedliggende behov)

Personalet:

• Validerer de svære følelser eller behov, der ligger bag den selvskadende handling, samtidig med at de prøver at hjælpe patienten til ophør af selvskade på to måder:
  • Tilbyder patienten alternative handlemuligheder til følelsesregulering, som patienten kan vælge imellem med henblik på at få erfaringer med mere hensigtsmæssige strategier (fx bokse i en pude, gå en tur eller tale med sin kontaktperson).
  • ”Vikarierer” for patientens midlertidigt svigtende mentalisering, fx ved i patientens påhør at reflektere over selvskadens funktion, og hvad der mon udløste selvskaden. Personalet kommunikerer respektfuldt, tydeligt, i korte sætninger og roligt stemmeleje (fx: ”Jeg tænker på, om du er blevet ked af, at din veninde/kæreste aflyste sit besøg i morges”).

Kontakt efter selvskadeepisoden

Personalet er opmærksomme på omfanget og kvaliteten af kontakt efter selvskadeepisoden mhp. at undgå sekundær gevinst og forstærkning af selvskaden. Dvs. at patienten hverken mødes med fordømmelse eller øget omsorg. Derimod tilstræbes en vis neutralitet. Omtale af selvskade mellem patienter eller mellem patienter og personale foregår med neutrale termer som fx ”selvskade” og ikke med angivelse af slang eller specifikke metoder som fx ”cutting”.

Patientens skade tilses kort og nøgternt med henblik på at vurdere behovet for behandling, fx suturering og sårpleje. Da åbne sår kan påvirke andre patienter, skal åbne sår tildækkes.

I sjældne tilfælde kan akut behandling være påkrævet (fx ved hovedbanken, slugte genstande eller livstruende blødning). 

Foto-dokumentation af selvskadesår foretages kun, når skadens omfang og behandling skal lægeligt vurderes på et senere tidspunkt (dette med henblik på at undgå fokus på selve skaden frem for patientens indre tilstand).

2.1. Tvang og fast vagt

Tvangsforanstaltninger skal så vidt muligt undgås. 

Frem for fysisk at afbryde selvskaden skal personalet søge at minimere konsekvenserne af selvskaden.
Personalet intervenerer kun fysisk med tvang, når selvskaden er potentielt livstruende eller kan medføre alvorlige eller varige skader hos patienten.

Fast vagt anvendes kun hvis nødvendigt i forhold til at forhindre alvorlig eller livstruende selvskade eller selvmord. SK15 bør overvejes som alternativ.

3. Efterbearbejding af selvskade-episoder

I samarbejde med patienten bearbejdes episoden. Det bør gennemføres ved blandt andet at gennemgå en kædeanalyse med henblik på at lære af episoden og målrettet at forebygge fremtidige episoder. Bilag 1 beskriver kædeanalyse ved metoden De 4 H´er.

Du kan printe arbejdsarket til De 4 H’er til udfyldelse sammen med patienten.

4. Inddragelse af internettet og sociale medier i indlæggelsesforløbet

Som personale skal man anerkende og respektere betydningen af patientens anvendelse af sociale medier (SoMe) og under hele indlæggelsen være nysgerrig på, hvordan den viden, man opnår, kan inddrages i behandlingen. Dette gør sig gældende, når man:

• mistænker at patienten bruger SoMe som en del af sin selvskadende adfærd, eksempelvis ved at engagere sig i online fællesskaber med fokus på selvskade
• ikke kan identificere en udløsende årsag til, at patienten har selvskadet.

I videst muligt omfang, bør det tilstræbes at patienten ikke fratages hverken sin telefon eller adgang til sociale medier. Der kan være situationer, hvor det vurderes, at patienten er i akut risiko (fx for alvorlig selvskade eller selvmordsforsøg) ved at have telefonen til rådighed, og hvor telefonen tages midlertidigt fra patienten. Optimalt set gøres dette i samarbejde med patienten, og det gøres altid med en tydelig besked til patienten om, at det er en midlertidig foranstaltning, fordi man vurderer, at påvirkningen fra internettet eller SoMe udgør en akut fare for patienten på nuværende tidspunkt. Samtidig skal personalet forholde sig til, hvordan de behov, som telefonen dækkede (fx kontakt til andre), bliver tilgodeset på anden vis. 

5. Kulturen 

For at mindske destruktive dynamikker blandt personale og patienter på et afsnit, skal det tilstræbes at skabe en ikke-konfronterende kultur, hvor konfrontationer mellem patient og personale forsøges minimeret. Kulturen på et afsnit viser sig blandt andet i måden, man som personale tilgår patienten, og hvordan man taler om patienten kollegaer imellem. Den ikke-konfronterende kultur er nogle steder beskrevet som en udforskende kultur, hvor man betoner frivillighed og samarbejde mellem patient og personale (Møhl, 2020), og kulturen er bl.a. gennemsyret af:

• En forståelse af selvskaden som den bedste mestringsstrategi patienten har til rådighed – selv om den er både uhensigtsmæssig og skadelig: Patienten gør altid det bedste, han eller hun kan.
• At personalet forsøger at opretholde sin egen mentalisering, når patientens mentaliseringsevne svigter. Som personale kan man nemt komme til at ”handle” (fx med tvang) i følelsesmæssigt pressede situationer omkring en patient med selvskadende adfærd og på den måde adaptere patientens ikke-mentaliserende og ”handlingsorienterede” strategier. Derfor er det afgørende at være opmærksom på at bevare overblikket og evnen til at reflektere over situationen, forløbet og dynamikkerne på afsnittet.
• At personalet møder hver enkelt patient med selvskadende adfærd åbent og uden forudindtagede holdninger. Hver enkelt patient skal spørges ind til selvskaden med respektfuld nysgerrighed og på en ikke-dømmende måde. Fokus skal være på at validere de behov og indre tilstande, som ligger bag enhver selvskadeepisode (men ikke selve den selvskadende adfærd) – med et oprigtigt ønske om at forstå funktionen af selvskaden for den enkelte patient.
• At personalet er bekendt med principper for vedligeholdelse og udslukning af adfærd. Hvis patienten modtager omsorg på baggrund af en selvskadeepisode (dvs. umiddelbart efter episoden), vil vedkommende lære, at selvskade er en effektiv vej til at få den omsorg, man har brug for. På den måde vil man som personale uforvarende være med til at vedligeholde selvskaden gennem positiv forstærkning. Patienten bør således have opmærksomhed, støtte og omsorg forud for en selvskadeepisode (forebyggende), men umiddelbart efter en selvskade-episode (fx i de første par timer efter) bør patienten mødes på mere nøgtern vis i relation til selve selvskadeepisoden (fx en kort vurdering af selvskadens alvorlighed og evt. behov for sutur). 
• Såfremt restriktioner eller tvang er indiceret, skal det ekspliceres overfor patienten, hvorfor det er nødvendigt midlertidigt at indskrænke vedkommendes autonomi, og patienten skal i videst muligt omfang have mulighed for at vælge mellem forskellige løsninger.

6. Personaleomsorg

Det er vigtigt, at personalet er opmærksomt på egne følelser og reaktioner når man arbejder med patienter, der skader sig selv. For at sikre et godt arbejdsmiljø og at personalet kan bevare en hensigtsmæssig tilgang til patienterne, skal der skabes rum for supervision og løbende sparring blandt kolleger og afsnitsledelsen om hvordan svære situationer påvirker personalet.

Tilbage til top

Afsnitsledelsen har ansvar for, at vejledningen implementeres på afsnittet, og løbende introduceres til nyt personale. Afsnits-/vagthavende læge har ansvar for vurderingen af, hvornår selvskaden er livstruende eller kan medføre alvorlige eller varige skader hos patienten, og i så fald om tvangsforanstaltninger er nødvendige for at afbryde selvskaden. Personalet på afsnittet er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen samt at dokumentere forekomst af patienters selvskade.

Tilbage til top

E-læringen ”Selvskade ABC Voksenpsykiatri” - findes i Kursusportalen, og giver en indføring i selvskade generelt og tilgangen til selvskade på døgnafsnit - publiceres i uge 47 2022

Psykiatriloven - gennemgående krav i forhold til anvendelsen af tvang i psykiatrien

International Society for the Study of Self-Injury https://www.itriples.org/what-is-nssi

CAPS´kursus ”At håndtere selvskade” https://kursusportalen.plan2learn.dk/KursusValg.aspx?id=92334

Tilbage til top

Bilag 1. Beskrivelse af kædeanalyse ved metoden De 4 H´er.pdf

Bilag 2. De 4 H'er_arbejdsark til udfyldelse med patient.pdf

Tilbage til top