Patientplaner i Sundhedsplatformen

Hospitalsvejledning, der har til formål at understøtte tværfaglig brug af patientplaner i Sundhedsplatformen i Region Hovedstadens Psykiatri.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale i Region Hovedstadens Psykiatri.

Tilbage til top

Patientplan: Det er patientens plan, der udarbejdes ved at tage afsæt i sundhedsfaglige problemstillinger og anvendes af flere faggrupper. Der er udarbejdet tværgående skabeloner for patientplaner for hvert sundhedsfagligt vurderingsområde, der kan bruges på tværs af alle specialer. Der er desuden udarbejdet specialespecifikke patientplaner, der giver mulighed for individualisering på baggrund af psykiatriens patientkategorier.

Der oprettes en patientplan, når det er identificeret, at patienten har, eller er i risiko for at få, et sundhedsfagligt problem.

Tværfaglig brug af patientplaner:

Sygeplejefagligt personale har ansvar for de patientplaner, de opretter og som ligger indenfor de 14 sundhedsfaglige vurderingsområder: psykosocialt, sociale oplysninger og livsstil, rusmidler/misbrug, respiration/cirkulation, smerter, kommunikation, viden/udvikling, søvn og hvile, ernæring, funktion, fald og aktivitet, udskillelse af affaldsstoffer, hud, slimhinder og sår, åndeligt og kulturelt, seksualitet.

Ergoterapeuter og fysioterapeuter har ansvar for patientplaner, de opretter og som primært omhandler det definerede aktivitetsproblem eller kropslige problem.

Fælles: Sygeplejefagligt personale, ergoterapeuter og fysioterapeuter kan også varetage handlinger/interventioner i patientplaner, der er lavet af andre faggrupper. Hér vil de indgå i det tætte tværfaglige arbejde.

En sygeplejediagnose er en klinisk diagnose, der beskriver aktuelle eller potentielle sundhedsproblemer, som sygeplejersken i kraft af sin uddannelse og erfaring er i stand til og autoriseret til at behandle. Sygeplejediagnose formuleres ud fra P-E-S metoden.

P:Problemområde (engelsk: problem).

E:Relateret til ætiologi, årsager, relaterende faktorer (engelsk: etiology).

S:Fører til symptomer, kendetegn, reaktioner eller (aktuelle) konsekvenser (engelsk: signs and symptoms).

OTIPM: Occupational Therapy Intervention Proces Model. Model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaserede interventioner.

Tilbage til top

Det er den enkelte faggruppe, sygeplejefagligt personale, ergoterapeuter eller fysioterapeuter, der vurderer, hvornår de har ansvar for patientplanen. Den faggruppe, der har ansvar for patientplanen, tilrettelægger og evt. delegerer handlinger/interventioner, udarbejder patientplansnotat og dokumenterer handlinger og observationer i vurderingsskemaerne, revurderer patientplanen med fastsættelse af nye mål, seponerer patientplanen, når målet er nået, eller når den ikke længere er aktuel.

Patientplaner skal altid være aktuelle. Alle patientplaner er knyttet op på de 14 sundhedsfaglige vurderingsområder:

LINK: Sygeplejefaglig vurdering og journalføring.

LINK: Journalføring – vurdering og indhold.

LINK: OTIPM. LINK: ICF

LINK: Vejledning nr. 9019 af 15/01/2013 om sygeplejefaglige optegnelser

Individuelle patientplaner sammensættes af problem, mål og handlinger. Både problem, mål og handlinger kan redigeres og tilpasses patienten på et givent tidspunkt.

Dokumentation af handlinger for at nå målet foregår i aktiviteten: Vurderingsskemaer.

Dokumentation i patientplaner indebærer en evaluering af, hvor langt patienten er i forhold til det angivne mål.

 

Manual for tværfaglig brug af patientplaner

Sygeplejepersonale anvender P-E-S

Ergoterapeuter anvender OTIPM

I patientplaner anvendes eksisterende skabelon. Problemerne er kategoriseret under de 14 sundhedsfaglige vurderingsområder.

I fritekst er det muligt at tilføje individuelle behov/ressourcer eller risici samt patientens motivation for at arbejde med problemet.

Ligeledes kan der i fritekst evt. tilføjes årsag til problemet og symptomer/kendetegn.

Hvem der har ansvar for målsætning, handlinger og evaluering aftales i det tværfaglige team og noteres i patientplanen.

Hvordan dokumenteres PES?: _{LINK til bilag}

 

Mål

Målet er formuleret i en eksisterende skabelon. Man skal vælge mål, som allerede er formuleret. Man kan ikke vælge mål helt frit, men der kan tilføjes kommentarer, og der kan suppleres med delmål:

Delmål skal udarbejdes efter SMART-princippet, dvs. at det enkelte mål skal være:

• Specifikt: Er målet præcist og konkret?

• Målbart: Hvornår er målet nået? Kan man måle resultatet?

• Attraktivt: Er målet vigtigt, relevant og accepteres målet af patienten?

• Realistisk: Er det realistisk at tro, at målet kan nås?

• Tidsbestemt: Hvornår forventes målet at være nået?

 

Evaluering af mål

Patientplanen evalueres op mod målene.

Man skal altid evaluere målene i patientplaner ud fra standardiserede kategorier – og der skal altid suppleres med et patientplan-notat, der forklarer den valgte evalueringskategori.

Alle mål kan evalueres samtidigt uanset problemstilling, eller evalueres enkeltvist. Det anbefales at evaluere et mål ad gangen efter gennemsyn af det tilhørende vurderingsskema.

Ex: Tilbagegang ift. en angstproblematik:

"Tilbagegang": Hvad ligger til grund for vurderingen? Hvad er præcist gået tilbage og af hvilken årsag? Hvad skal justeres for at bryde tilbagegang m.m.? Hvilke overvejelser og hvilke kliniske beslutninger, er der truffet for at optimere/kvalificere indsatsen.

Der skal noteres en slutdato for patientplanen=evalueringsdato.

 

Handling/interventioner

Handlinger/interventioner dokumenteres under relevante handlesøgeord: medinddragelse, information/undervisning, støtte, miljø, grundlæggende sygepleje, speciel sygepleje, træning, observation/overvågning, koordinering, lægemiddeladministration.

Det skal angives i handlinger, hvilket vurderingsskema dokumentationen af handlingen skal foregå i.

Såfremt en handling ikke kan dokumenteres i et vurderingsskema, skal det i stedet fremgå hvilken type notat der anvendes.

Hvordan dokumenteres Handlinger/Interventioner?: _{LINK til bilag}

 

Dokumentation af handlinger i vurderingsskemaer

Dokumentation af handlinger finder sted i vurderingsskemaer. Vurderingsskemaer skal fremsøges og hænger ikke sammen med patientplanen direkte.

Der foretages registrering af udførte handlinger, og der dokumenteres begrundelse for, at en planlagt handling ikke er udført. Derudover kan resultatet af den enkelte handling dokumenteres, herunder patientens reaktion på handlingen.

Vurderingsskemaer anvendes til dokumentation af daglige observationer inden for faglige og specialespecifikke data. Det er yderst vigtigt, at data der passer ind i vurderingsskemaerne indtastes her, da de deles tværfagligt og vil kunne genfindes andre steder i journalen, hvor de er relevante og giver mening i øvrige dokumentationssammenhænge. Vurderingsskemaerne giver mulighed for at følge udvikling og mønstre over tid i relation til den enkelte patients tilstand.

Vurderingsskemaerne skal anvendes tidstro.

I aktiviteten resumé kan der findes en oversigt over indtastede data i vurderingsskemaer.

Der er mulighed for at tilføje et vurderingsskemanotat eller en mindre tilføjelse til vurderingsskemaet.

Hvordan dokumenteres Handlinger/Interventioner i vurderingsskemaer, samt hvordan findes oversigt over indtastede data?: _{LINK til bilag}

 

Dokumentation af handlinger i Notater

Hvis der ikke findes et relevant vurderingsskema, må man oprette et notat.

Handlingerne: ugeskema og kriseplan ligger allerede i notater som en Smarttext og findes ikke i vurderingsskemaer.

 

Vurderingsskemanotat og patientplannotat

Hvis der er behov for et notat knyttet direkte op på et vurderingsskema, skal man gå ind i det relevante vurderingsskema, og oprette notatet herfra.

Hvordan dokumenteres et vurderingsskemanotat/patientplannotat?: _{LINK til bilag}

 

Opgavelisten

Hvis der er handlinger, der skal udføres med jævne mellem-rum kan det anføres på opgavelisten via opgavestyring.

Hvordan dokumenteres opgaver på opgavelisten via opgavestyring?: _{LINK til bilag}

Tilbage til top

Center- og afdelingsledelser er ansvarlige for at vejledningen følges i det enkelte center/afdeling/afsnit.

Tilbage til top

Sygeplejefaglig vurdering og journalføring

Journalføring - vurdering og indhold

Vejledning nr. 9019 af 15/01/2013 om sygeplejefaglige optegnelser

Fisher Ann G: OTIPM. En model for planlægning og implementreing af top-til-bund, klientcentrerede og aktivitetsbaserede interventioner. Ann G. Fisher. Munksgaard

Schiøler G., T. Dahl: ICF. International Klassifikation af Funktionsevne og Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen. Munksgaard

Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application/ Marjory Gordon. 3^rd.ed. St. Louis: Mosby; 1994

 

Relevante SP-manualer:

Klinisk dokumentation i SP-fælles for alle - side 249-268

Tilbage til top

Patientplaner i Sundhedsplatformen - oversigt over screen dump redigeret 29.04.2021.pdf

Tilbage til top