Abstinenstilstand - opioider samt nedtrapningsguide

Beskrive undersøgelse og behandling af abstinenstilstand forårsaget af opioider.

​​​​​​

Tilbage til top

Læger og klinisk personale. 

Tilbage til top

Abstinenser: symptomer, der optræder efter ophør med indtagelse af opioider, som patienten har udviklet fysisk afhængighed af: heroin, morphin, oxycodon, tramadol, hydromorphon, pethidin, methadon, fentanyl, ketomebidon, buprenorphin med flere. 

COWS: Clinical Opioid Withdrawal Scale.

Tilbage til top

Symptomer
Symptomerne efter regelmæssig heroin- og morphin indtag optræder 6 – 8 timer efter sidste dosis. Symptomerne når et maksimum efter 2 – 3 døgn, men kan fortsat være tilstede dog aftagende 7 – 10 døgn (”nedturen”).

Symptomer relateret til det noradrenerge nervesystem er; uro, sved, tåreflod, temperaturstigning, rysteture, gåsehud, gaben, diarre, opkastninger, abdominal- muskel- og ledsmerter, irritabilitet, søvnforstyrrelser, takykardi og blodtryksforhøjelse.

Vurdering og observation
Patienten tilses af læge, der:

1. Indhenter anamnestiske oplysninger om misbrugets varighed, art og omfang, søvnforhold i den seneste tid. Anamnese ved pårørende/kontaktpersoner såfremt patienten ikke kan medvirke Foretager objektiv psykiatrisk undersøgelse, herunder beskriver bevidsthedsniveau, orienteringsgrad og evt. forekomst af hallucinationer
2. Foretager objektiv somatisk undersøgelse med særligt henblik på tilgrundlæggende eller komplicerende somatisk sygdom, eksempelvis pneumoni, meningitis, hovedtraumer, og kendte komplikationer til injektionsmisbrug (HIV, hepatitis, abscesser).

Den videre observation af patienten foretages herefter af plejepersonalet. Kontaktpersonen rater patienten efter Abstinensskema til opiater.doc også kaldet Clinical Opiate Withdraval Scale (COWS). Som hovedregel skal der føres skema mindst hver anden time indtil søvn.

Behandling

Formålet er:

• At afhjælpe objektive og subjektive abstinenssymptomer
• Forebygge recidiv i opioid indtag.

Urinscreening anvendes til at verificere indtaget inden administration af methadon, for protraherede abstinenser kan urinscreening være negativ, og evt. anden administrerende enhed bør kontaktes.

Abstinensbehandlingen kan varetages med flere præparater men patienten søges primært motiveret for at modtage behandling med buprenorphin komb. naloxone eller buprenorphin i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning, sekundært med methadon grundet risiko for QTc forlængelse og respirationsdepression.

Patientens ønsker bør dog i videst muligt omfang respekteres.

Behandling med buprenorphin er en specialistopgave dvs., at behandlingen ordineres af speciallæge, eller dennes stedfortræder.

Observation og abstinensscoring iht. Abstinensskema til opiater.doc varetages af plejepersonalet.

Ansvarshavende sygeplejerske administrerer medicinen.

Ved iværksat substitutionsbehandling under indlæggelse skal sikres sikker kommunikation med evt. samarbejdspartnere og sørges for at relevante medicin programmer er opdaterede/ajourførte, samt egen læge skal orienteres.

Buprenorphin/naloxone eller buprenorphin
Abstinensbehandling starter, når der fremkommer abstinenssymptomer (score >10 på COWS), og ikke tidligere.

Startdosis sublingualt buprenorphin komb. naloxone eller buprenorphin er fra 2-8 mg, sædvanligvis startende med 4 mg stigende med 2 mg hver 2 time til ophør med abstinenser, højest 24 mg/døgn., og ledsages af abstinens scoring i henhold til abstinensskema de første døgn.

8 mg buprenorphin er overvejende ækvipotent med 50-60 mg Methadon.

Methadon
Behandlingen indledes, når der er konstateret milde til moderate fysiske abstinenssymptomer (>5 på COWS) eller efter lægelig vurdering.

Start dosis tablet eller oral opl. methadon 1 mg/ml dosis er 20 mg. Stigende med 20 mg efter 2 timer, hvis patienten fortsat frembyder abstinenssymptomer. Komplikationer i form af krampeanfald eller udvikling af delirøse tilstande er sjældne, men stærkt ubehagelige.

Observation og pleje
Tilgangen er en venlig og empatisk tilgang med henblik på at opnå alliance. Fokus er på at score sværhedsgrad af abstinenser, tilgodese at opioid abstinenser er svært ubehagelige og at patienten er utålmodig i forhold til at opnå frihed for symptomer.

Længerevarende substitutionsbehandling

I forbindelse med iværksat abstinensbehandling drøftes de langsigtede planer med patienten for substitutionsbehandling, inklusive stillingtagen til ambulant opfølgning, depotinjektion buprenorphin og evt. en plan for nedtrapning, se nedenstående afsnit.

Hvis substitutionsbehandlings ordinationen fortsætter i en længerevarende behandling på en anden indikation end abstinensbehandling (mere end 1-2 uger) gælder særlige regler for indberetningen til Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen 2017 Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin

Nedtrapning i forbindelse med abstinensbehandlingen:

Der foretages nedtrapning efter fast skema med ændring af dosis ugentligt eller anden hastighed efter individuel vurdering.

Der kan med fordel anvendes ”sammenkædede best/ord” med slutdato på ordinationen og funktionen ”efterfulgt af”. Denne funktion letter overblikket for plejepersonalet og mindsker risikoen for fejl efter udskrivelse.

Tabel 1: forslag til gradvis afvænning af buprenorphin eller methadon efter opnåelse af steady state, individuelle hensyn dokumenteres i journalen

###TABEL_1###

 

Ved hurtig nedtrapning er der afvænningsklager, specielt muskelsmerter og søvnproblemer, symptombehandling kan overvejes, men skal ikke sløre abstinenssymptomer, da der så kan underscores i forhold til behov. Langsom nedtrapning giver færre afvænningsklager.

Skift fra methadon til buprenorphin 

Buprenorphin er førstevalgspræparat ved substitutionsbehandling af opioidafhængige frem for methadon på grund af:

1. Buprenorphin er mere sikkert og reducerer klart sidemisbrug med opioider
2. Mindre fluktuation i virkningen i løbet af døgnet
3. Længere virkningstid, hvorfor det kan administreres 3 gange ugentligt
4. Dertil kommer at det er tilskudsberettiget

Skift kan foretages, dog skal methadon dosis reduceres til 30 mg, og der skal gå 24 timer inden første dosis af buprenorphin komb. naloxon eller buprenorphin gives.

Patienten informeres om at skulle imødese abstinenssymptomer inden skiftet.

Der foreslås:

• 1.dag, startdosis 4 mg stigende m. 2 mg/hv. 2 time til ophør med abstinenser, højest 24 mg/døgn.
• 2.dag: Samme dosis som dag 1 evt. suppleret m. 2-4 mg p.n. ved yderligere abstinenser.
• 3.-4. dagen: Stabilisering med sædvanligvis 8-24 mg/døgn.

Blandingsmisbrug

Barbiturater og benzodiazepiner har ingen plads i behandlingen af rene opioid abstinenssymptomer, men bør betænkes i forhold til blandet rusmiddelbrug af både alkohol, benzodiazepiner og opioider, efter kontakt til bagvagt.

Ketomibedonmisbrug:

Methadon bør ikke anvendes ved behandling af abstinenser relateret til ketomibedon-misbrug, idet ketomibedons plasmahalveringstid kun er 3-5 timer. I disse tilfælde kan et lægemiddel med uspecifik sedation anvendes, f.eks. tablet quetiapin 50 – 200 mg i døgnet, fordelt på 2 - 3 doser.

Vagthavende læges kliniske vurdering og videre ordination, herunder maksimal dosis og tidsinterval, skal tydeligt fremgå af journalnotaterne.

Vurdering af ækvivalente doser

Heroin indtages ved injektion eller rygning. Styrken af heroin kan være meget svingende, men som hovedregel svarer 10 mg heroin til 10 mg metadon.

Tabel 2 Ækvieffektive døgndoser, se desuden Pro.medicin- rene agonister

###TABEL_2###

Depotformuleret morfin er ikke Qtc forlængende og derfor en mulighed hos patienter, der har Qtc forlængelse. Specialist opgave at skifte.

Omregningsfaktoren mellem morfin og metadon er ikke lineær, pga stor forskel i halveringstid, og afhænger derfor af dosis. Omregningsfaktor fra metadon til morfin er 1:2 i lave doser og 1:5 i de høje doser.

Forsigtighed inkl. forgiftning, farmakologi og interaktioner:
Buprenorphin er en partiel opioidagonist og- antagonist. Er mindre respirationsdeprimerende og sederende samt mindre vanedannende end morphin og methadon, med mindre risiko for kardiovaskulære bivirkninger og er anbefalet som førstevalg.

Forgiftningsrisikoen er minimal, selv doser på op til 70 gange den normale dosis tolereres. Buprenorphin har høj receptoraffinitet og dissocieres langsomt fra receptorerne, hvilket medfører, abstinenssymptomerne er lettere end ved andre opioider. Samtidig udløser de abstinenssymptomer hos patienter, der er i behandling med methadon og hos heroinmisbrugere.

Patienter i behandling med buprenorphin vil blokere virkningen fra andre agonister, og beskytter derfor i vid udstrækning mod forgiftning af disse stoffer. Buprenorphin har synergistisk effekt med hypnotika, sedativa, antidepressiva og alkohol. Der skal tillige udvises stor forsigtighed med denne behandling med patienter, der er i behandling med MAO-hæmmere.

Kontraindikation:

Svær respirationsinsufficiens

Stærkt nedsat leverfunktion

Akut alkoholforgiftning

Delirium tremens

Bivirkninger:

Døsighed

Kvalme

Opkastninger

Svimmelhed

Svedudbrud

Respirationsdepression som indtræder senere og varer længere end ved morphin.

Buprenorphin kan doseres enten hver eller hver 2. dag. Ved dosering hver 2. dag gives dobbeltdosis af 1 dags dosis.

 

Tilbage til top

Afdelingsledelserne. 

Tilbage til top

VIP: Forgiftning, intoxikation med alkohol og andre psykoaktive stoffer

 

Tilbage til top

Klik på ikonet for at åbne Abstinensskemaet til opiater:

Abstinensskema til opiater.doc

 

Tilbage til top