Definitioner
En G-GOP er et dokument, der fungerer som lægelig henvisning af den enkelte patient til genoptræning efter udskrivning fra hospitalet.
Efter sundhedsloven og serviceloven defineres genoptræning som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne, bevægelses- og aktivitetsmæssige, kognitivt, emotionelt og socialt.
Fritvalgsordning
Når det drejer sig om specialiseret genoptræning, som opfylder ovenstående kriterier og derfor skal foregå på hospital, kan patienten vælge mellem regionens egne hospitaler og andre regioners hospitaler. Et hospital udenfor regionen kan dog afslå at yde den givne genoptræning af kapacitetsmæssige årsager.
Når det drejer sig om almen genoptræning, som kommunen skal yde, kan patienten vælge mellem de tilbud egen kommune har etableret eller eventuelt vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner – disse kan dog afvise patienten af kapacitetsmæssige årsager.
Fremgangsmåde
- På baggrund af lægeligt begrundet behov for genoptræning og ud fra Region Hovedstaden Snitfladekatalog skal lægen tage stilling til type af GOP (genoptræning på alment niveau, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau.) (1)(2).
- En G-GOP udarbejdes af relevante sundhedsfaglige personer. Jfr. bilag 1 (Arbejdsgang for G-GOP).
- Patienten skal informeres om fritvalgsordningen, som gælder både genoptræning på alment niveau og genoptræning på specialiseret niveau.
- G-GOP til genoptræning på alment niveau sendes elektronisk til patientens bopælskommune, senest på den dag patienten udskrives/afsluttes, og der går automatisk en elektronisk kopi til patientens almen praktiserende læge. Original G-GOP medgives altid patienten senest ved udskrivelsen.
- G-GOP til genoptræning på specialiseret niveau sendes elektronisk til det hospital, der udvælges, når der er valgt genoptræning på specialiseret niveau, og der går automatisk en elektronisk kopi til patientens bopælskommune og almen praktiserende læge. Original GGOP medgives altid patienten senest ved udskrivelsen.
- G-GOP til rehabilitering på specialiseret niveau, sendes elektronisk til patientens bopælskommune, senest på den dag patienten udskrives/afsluttes, og der går automatisk en elektronisk kopi til patientens bopælskommune og almen praktiserende læge. Original GGOP medgives altid patienten senest ved udskrivelsen.
- Ved fejloprettelse af G-GOP, ved fejlindtastning eller ved negativ kvittering for afsendelse kontaktes kommunen telefonisk og en evt. ny G-GOP fremsendes.
Fremgangsmåde for G-GOP til rehabilitering på specialiseret niveau
Beslutning om G-GOP til rehabilitering på specialiseret niveau foretages altid efter vurdering af speciallæge.
Herefter adviseres kommunen om forventet udskrivelse til rehabilitering på specialiseret niveau, hvorefter der udfyldes en G-GOP.
Hospitalet sikrer, at kommunen bliver inddraget tidligt og får de relevante oplysninger for at kunne planlægge genoptrænings- og rehabiliteringsforløbet. Arbejdsgang for G-GOP til rehabilitering på specialiseret niveau er illustreret i vedhæftede figur.
Figur 1: 
Arbejdsgang vedr. G-GOP til rehabilitering på specialiseret niveau.pdf
Dokumentation i journalen og procedureregistrering
Den behandlingsansvarlige læge skal altid dokumentere i journalen, at der er taget stilling til, hvorvidt patienten skal have udarbejdet en genoptræningsplan eller ej.
Endvidere skal det fremgå af patientens epikrise at G-GOP er udarbejdet og afsendt (3).
Udarbejdelse af G-GOP er obligatorisk at registrere i Sundhedsplatformen med følgende SKS-koder:
###TABEL_1###
Koderne registreres som procedurekode på dagen for afsendelse af G-GOP’en. Ansvar for kodning skal fremgå af den enkelte kliniks lokale tilføjelser til denne vejledning.
Hvis den enkelte klinik gerne vil registrere vurdering for behov for genoptræning, er dette en lokal beslutning og kan gøres ved at bruge SKS-kode ZZ0172 og/eller ZZ0172W eller ved et notat i journalen.
Samtykke til videregivelse af oplysninger
Udarbejdelse og fremsendelse af genoptræningsplan kræver ikke særskilt samtykke, men hvis patienten udtrykkeligt frabeder sig genoptræningsplanen, skal dette ønske naturligvis respekteres og dokumenteres i journalen. (4)(5)
Specielt for Psykiatrisk fysioterapi
Den 1. januar 2015 trådte ny bekendtgørelse og vejledning i kraft på genoptræningsområdet. I ”Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner” præciseres, at genoptræning efter udskrivelse omfatter alle patienter uanset diagnose og alder, der på udskrivningstidspunktet har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, der relaterer sig til den aktuelle sygehuskontakt og at dette også gælder patienter, der udskrives fra en psykiatrisk afdeling. Genoptræningsbehovet behøver således ikke at tage udgangspunkt i en somatisk lidelse.
- Det ikke er nødvendigt med en somatisk diagnose for retten til genoptræning – dvs. hele det psykiatriske felt er nyt
- Nye specialiseringsniveauer:
- Almen genoptræning på basalt eller avanceret niveau
- Genoptræning på specialiseret niveau
- Rehabilitering på specialiseret niveau
- At tidsfrist for opstart skal angives, hvis der er sundhedsfagligt begrundet behov herfor
Funktionsevnetab hos den psykiatriske patient
Psykisk sygdom opstår i et dynamisk samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer og griber ofte ind på flere niveauer i patientens funktionsevne. Psykiske symptomer, kognitive deficits, kropslige symptomer og belastninger samt adfærdsproblemer kan medføre funktionsbegrænsninger såvel bevægelsesmæssigt, aktivitetsmæssigt og socialt. Den brede definition af funktionsevne og genoptræningens formål, at ”patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelsesmæssigt, aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt”, åbner for indsatser målrettet patienter med psykiske lidelser.
Der kan være tale om følgende funktionsevnenedsættelser:
Kognitivt og Emotionelt (Mentale funktioner)
Funktionsevnenedsættelsen kommer til udtryk i kropslige reaktioner og konkrete aktiviteter:
- At orientere sig
- Tage initiativ, energiniveau, handlekraft, impulskontrol
- Hukommelse og opmærksomhed
- Psykomotoriske funktioner fx reduceret kropssprog, rastløshed, ændret motorik og tempo
- Tænkning fx negative automatiske tanker
- Oplevelse af egen krop og selvet fx. forstyrret kropsopfattelse, vrangforestillinger, depersonalisering
Bevægelsesmæssigt
- Funktionsevnenedsættelse pga. en somatisk lidelse eller fysisk skade fx fraktur fra fald, nerveskader i forbindelse med selvmordsforsøg
- Fysisk funktionsevnenedsættelse som følge af længere tids inaktivitet/isolering afledt af den psykiatriske diagnose fx målbar og/eller synlig nedsat balanceevne, nedsat bevægelighed, muskelkraft, koordination mv.
- Funktionsevnenedsættelse af psykosomatisk karakter f.eks. smerter, uro, åndedrætsbesvær, anspændthed
Aktivitetsmæssigt
- Funktionsevnenedsættelse i relation til læring og anvendelse af viden fx ambivalens og ikke kan problemløse i hverdagens aktiviteter og/eller træffe valg
- Funktionsevnenedsættelse relateret til almindelige opgaver og krav der fx pga. længere tids inaktivitet, isolation og/eller sygdomsbelastning/karakter ikke kan fx at holde aftaler og opretholde struktur/daglige rutiner/meningsfulde aktiviteter
- Funktionsevnenedsættelser i relation til kommunikation fx pga. sygdommens karakter og/eller længere tids isolation fx problemer med at forstå meddelelser, samtale og fremstille meddelelser
- Funktionsevnenedsættelser i relation til bevægelse og færden fx pga. angst, har svært ved at færdes med transportmidler
- Funktionsevnenedsættelser i relation til omsorg for sig selv og husførelse fx pga. kognitive forstyrrelser, angst, spiseforstyrrelser, vrangforestillinger og/eller længere tids inaktivitet har funktionsevnenedsættelse relateret til at tage bad, spise og/eller varetage egen sundhed
Socialt
Funktionsevnenedsættelser relateret til interpersonelt samspil og kontakt fx pga. sygdommens karakter, kognitive deficits, angst og/eller længere tids isolation har funktionsevnenedsættelser relateret til sociale færdigheder fx konflikthåndtering og samtalefærdigheder.
Niveauer af genoptræning og rehabilitering
Almen genoptræning
1: Genoptræning på basalt niveau
Patienter, der henvises til genoptræning på basalt niveau, har typisk enkle og afgrænsede funktionsevnenedsættelser
og ingen komplikationer i behandlingsforløbet på sygehuset af betydning for funktionsevnen
og/eller genoptræningsindsatsen.
Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der primært varetages af autoriserede sundhedspersoner
med generelle kompetencer inden for deres fagområde.
2: Genoptræning på avanceret niveau
Patienter, der henvises til genoptræning på avanceret niveau, har typisk omfattende funktionsevnenedsættelser
ofte af betydning for flere livsområder, herunder eventuelt komplikationer i behandlingsforløbet
på sygehus af betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen.
Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der primært varetages af autoriserede sundhedspersoner
med særlige kompetencer inden for deres fagområde.
Nogle patienter vil have behov for, at genoptræningen koordineres med andre rehabiliteringsindsatser på
avanceret eller eventuelt specialiseret niveau med henblik på at opnå fuld eller bedst mulig funktionsevne.
Genoptræning på specialiseret niveau
3: Genoptræning på specialiseret niveau
Patienter, der henvises til genoptræning på specialiseret niveau, som foregår på sygehus, har typisk
komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning
for et eller flere livsområder, herunder eventuelt alvorlige komplikationer i behandlingsforløbet af betydning
for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen.
Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der primært varetages af autoriserede sundhedspersoner
med specialiserede kompetencer inden for deres fagområde og med krav til tæt koordinering af genoptræning, udredning og ambulant sygehusbehandling.
Genoptræningsindsatserne varetages ligeledes på sygehus, hvis genoptræningen af hensyn til patientens
sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi.
Rehabilitering på specialiseret niveau
4: Rehabilitering på specialiseret niveau
Patienter, der henvises til rehabilitering på specialiseret niveau, har typisk komplicerede, omfattende,
sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder
oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser.
I genoptræningsplanen beskrives patienternes samlede funktionsevne samt patienternes behov for rehabiliteringsindsatser.
Herunder kan der eventuelt gives anbefalinger til metode, omfang og karakter af den
videres indsats, udarbejdet med inddragelse af relevante, faglige kompetencer.
Patienterne har behov for både genoptræningsindsatser og andre rehabiliteringsindsatser, som varetages
af autoriserede sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer inden for deres
fagområde og med særlige krav til tilrettelæggelse af helhedsorienterede forløb, timing og organisering.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag:
Genoptræningsplaner Huskeliste rev. nov. 2018.docx
Referencer
1. Læsevejledning til Snitfladekatalog. https://intranet.regionh.dk/rh/klinikker/hovedortocentret/klinik-for-ergo-og-fysioterapi/om-klinikken/Documents/kommunesamarbejde/Laesevejledning_snitfladekatalog_feb_2014.pdf
2. Snitfladekatalog. https://intranet.regionh.dk/rh/klinikker/hovedortocentret/klinik-for-ergo-og-fysioterapi/om-klinikken/Documents/kommunesamarbejde/Snitfladekatalog_feb_2014.pdf
3. Journalføring – vurderinger og indhold, regional vejledning for Region Hovedstaden (Gældende for Sundhedsplatformen). http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open&login
4. Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (Informeret samtykke). https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=21075
5. Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, Sundhedsdatastyrelsen. http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/rammer-og-retningslinjer/om-patientregistrering/patientregistrering-feallesindhold