Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At forebygge utilsigtede hændelser ved at identificere kliniske processer med særlig risiko for patienter samt sikre risikovurdering af disse.
Målgrupper og anvendelsesområde
Ledere og medarbejdere, der har et særligt ansvar for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i Region Hovedstaden.
I vejledningen indgår eksempler på forskellige risikoanalyseredskaber, der kan anvendes i dette arbejde. Det er ikke et krav, at de omtalte risikoanalysereskaber anvendes.
Definitioner
Patientsikkerhedsrunder:
En proaktiv metode defineret ved, at en repræsentant fra hospitalets ledelse samt et team af lokale ledere og kvalitets- og patientsikkerhedsnøglepersoner går en runde i et udvalgt afsnit/klinik og i dialog med medarbejderne sætter fokus på at højne patientsikkerheden i området. Ud fra de på runden evt. identificerede patientsikkerhedsrisici udarbejdes en forebyggende handleplan på udvalgte områder m.h.p. implementering af udviklingstiltag i afsnittet.
Multidisciplinære sikkerhedsrunder:
En proaktiv metode defineret ved, at en repræsentant fra hospitalets ledelse samt et team af ansvarlige for kvalitet- og patientsikkerhed, arbejdsmiljø, hygiejne, den lokale leder samt deltagere fra hospitalets tekniske afdeling eller driftsafdeling går en runde i et udvalgt afsnit/klinik med fokus på at øge sikkerheden for patienter, pårørende og personale. Ud fra de på runden identificerede sikkerhedsrisici, udarbejdes forebyggende handleplan på udvalgte områder m.h.p. implementering af udviklingstiltag i afsnittet.
Fejlkildeanalyse:
En fejlkildeanalyse er en proaktiv teambaseret risikoanalyse, der afdækker usikre arbejdsgange og forudser mulige fejlkilder med henblik på at iværksætte tiltag, som kan forebygge, at der sker hændelser, eller at de sker igen.
Ved systematisk at gennemgå de mest risikable aktiviteter, kan man opbygge et system, der afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse.
Ved at anvende metoden identificerer man risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og kan angive mulige handlingsplaner, der kan løse de risikoområder, der er identificeret som de største risici for patienten.
Patienttracer:
Proces for vurdering af en bestemt patient samlede pleje- og behandlingsforløb på hospitalet.
Systemtracer:
Vurdering af vigtige områder for kvalitet og sikkerhed i patientbehandlingen med afsæt hospitalets tværgående systemer og processer.
Kliniske processer med særlig risiko for patienter:
- Højrisiko patientforløb, dvs. patienter eller forløb, hvor de planlagte procedurer eller behandlingsaktivitet er forbundet med øget risiko for komplikationer eller mortalitet.
- Arbejdsprocesser eller forløb med stor risiko for utilsigtede hændelser herunder forløb, hvor svigt i kæden af udrednings- og behandlingsprocesser udsætter patienten for stor risiko for død eller varig skade f.eks. ifm. alvorlige psykiatriske tilstande.
- Ændring af kliniske processer med stor sårbarhed herunder ibrugtagning af nye fysiske rammer eller medicinsk udstyr, ændring af kliniske arbejdsprocesser, indførelse af nye it-systemer,
- Processer med tæt kobling og stor indbyrdes afhængighed.
- F.eks. akutte komplekse og kortvarige forløb med (f.eks. hjertestop), flytning mellem flere afdelinger, automatiserede systemer.
- Processer med stor variation.
- F.eks. varierende bemanding eller kompetencer over døgnet/ugen/året, overgang fra normal procedure til nødprocedure.
Fremgangsmåde
1. Udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienter
Hospitalsdirektionen, center- og afdelingsledelserne vurderer løbende, hvilke systemer eller kliniske processer der bør gøres til genstand for klinisk risikovurdering, og er særligt opmærksom herpå ved ændringer i organisationen.
Hospitalet kan fx identificere kliniske processer med særlig risiko for patienter i forbindelse med
- Ændring af arbejdsprocesser herunder kliniske processer
- Ibrugtagelse af nyt medicinsk udstyr eller fysiske rammer
- Patientsikkerhedsrunder
- Multidisciplinære sikkerhedsrunder
- Patient- og systemtracere
- Opgørelse over rapporterede nærhændelser
- Rapporterede utilsigtede hændelser
2. Redskaber til risikoanalyse af kliniske processer med særlig risiko for patienter
Såfremt en klinisk proces med særlig risiko for patienten er udpeget, udføres en risikoanalyse.
Eksempler på risikoanalyser er:
3. Registrering af resultater
Fejlkilde-/risikoanalyser dokumenteres i de dertil udarbejdede skemaer.
Handlingsplaner fra fejlkildeanalysen/risikoanalysen, der knytter sig til de problemstillinger, identificeret gennem de i punkt 1 beskrevne metoder, kan registreres i dertil udarbejdede skabeloner eller dokumenteres på anden måde i form af en rapport.
Handlingsplaner fra fejlkilde-/risikoanalysen, der knytter sig til de evt. utilsigtede hændelser eller nærhændelser, der har været grundlag for risikovurderingen, registreres i DPSD under sagsoopfølgning.
Ansvar og organisering
Hospitalsdirektionen er ansvarlig for:
- At vejledningen er kendt og distribueres til relevante afdelinger
- At gennemføre aktiviteter der understøtter risikovurdering
Center- og afsnitsledelser er ansvarlig for:
- At der arbejdes med identificerede risikoområder
