Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At beskrive procedure for og fremgangsmåde ved udarbejdelse af genoptræningsplaner og dermed sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb til patienter, der efter udskrivning/afslutning fra Region Hovedstadens Psykiatris centre har behov for genoptræning.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, fysioterapeuter og ergoterapeuter i Region Hovedstadens Psykiatri.
I henhold til Sundhedslovens § 84 påhviler det regionerne at tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Genoptræning efter udskrivelse omfatter alle patienter uanset diagnose og alder, der på udskrivningstidspunktet har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, der relaterer sig til den aktuelle sygehuskontakt. Genoptræningsbehovet kan være med udgangspunkt i en psykiatrisk eller somatisk lidelse.
Formålet med genoptræningen er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og/eller socialt.
Definitioner
Funktionsevne: Funktionsevnen omfatter kroppens funktioner og anatomi, herunder også hjernen og dens funktioner, aktivitet og deltagelse.
Funktionsevnenedsættelse: Funktionsevnenedsættelse (eng. disability) er et overordnet begreb for tab eller nedsættelse af kropslige funktioner eller strukturer og begrænsninger i aktivitet og deltagelse.
Udskrivning: Udskrivning omfatter i denne sammenhæng afslutning af forløb fra såvel stationær indlæggelse, ambulatorium som akutmodtagelse.
Genoptræning: Genoptræningen omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter, dvs. træning af funktionsnedsættelser i relation til for eksempel bevægeapparatet og aktiviteter.
Genoptræningsplan: Genoptræningsplanen er et dokument, som fungerer som lægefaglig henvisning til genoptræning efter udskrivning fra sygehuset. Planen skal sikre, at de sundhedspersoner som har ansvaret for genoptræningsindsatsen, har den nødvendige og tilstrækkelige information til at varetage en fagligt relevant og tilstrækkelig indsats. Genoptræningsplanerne skal sikre målrettede, sammenhængende og effektive forløb, rettidig information til sundhedsperson(er), som skal varetage indsatsen, samt information til patient, egen læge og kommune.
Genoptræningsplanen beskriver patientens funktionsevne, genoptræningsbehov og hvilke funktionsevnenedsættelser, som genoptræningen skal rette sig imod, samt hvilket niveau af genoptræning, der er behov for. For yderligere beskrivelse, se afsnit 4 "Niveauer af genoptræning og rehabilitering" i Vejledning nr. 9538 af 02/07/2018 om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner endvidere henvises til patientcases mv. som beskrevet i snitfladekataloget i bilag 1.
Almen genoptræning: Genoptræningsydelser, der varetages i kommunens regi på et ikke-specialiseret niveau. Kommunen beslutter, hvilket niveau (basalt eller avanceret) selve genoptræningen skal være på samt indsatsens varighed. Kommunen skal tilbyde opstart af genoptræningstilbud indenfor 7 kalenderdage efter udskrivning. For yderligere beskrivelse, se afsnit 4 "Niveauer af genoptræning og rehabilitering" i Vejledning nr. 9538 af 02/07/2018 om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner.
Genoptræning på specialiseret niveau: Foregår på hospital og er genoptræningsydelser, der;
- kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling.
- af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand af andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi.
Rehabilitering på specialiseret niveau: Rehabiliteringsindsatser der angår en lille forekomst af patienter, (f.eks. på hjerneskadeområdet), der typisk har komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder oftest omfattende mentale eller kognitive funktionsnedsættelser og som har særlige krav til tilrettelæggelse af helhedsorienterede forløb, timing og organisering. Patienten har behov for både genoptræningsindsatser og andre rehabiliteringsindsatser, som varetages af autoriserede sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer.
Vedligeholdelsestræning: Individuel træningsindsats (ikke genoptræning) med henblik på at kunne vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder. Tilbuddene varetages af bopælskommunen, for at afhjælpe væsentlige følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Patienten kan efter informeret samtykke henvises via visitator i bopælskommunen
Hvis en patient efter udskrivning fra hospital funktionsmæssigt er i sin habituelle tilstand og ikke forventes at kunne genvinde yderligere bedring af funktionsniveauet, skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Derimod kan hospitalet med en status og efter informeret samtykke fra patienten anmode om vedligeholdelsestræning via en korrespondance-meddelelse, hvis der vurderes at være behov for opfølgende vedligeholdelsestræning i kommunen, jf. Servicelovens bestemmelser Lov om Social Service § 86 stk. 2.
Vederlagsfri fysioterapi i primærsektoren: Hvis en patient efter udskrivning fra et hospital efter en lægefaglig vurdering har behov for vederlagsfri fysioterapi jf. diagnoselisten hos Sundhedsstyrelsen: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagasfri fysioterapi, januar 2019 skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan, men patienten skal henvises på normal vis af hospitalets læge eller egen læge.
Fremgangsmåde
Udarbejdelse af genoptræningsplan
Den behandlingsansvarlige læge tager stilling til behovet for sundhedsfaglig genoptræning. Selve planen udarbejdes typisk af fysioterapeuter eller ergoterapeuter.
Om patienten er i målgruppen for en genoptræningsplan, vurderes ud fra følgende:
1. Funktionsevnetabet
- Er der ved udskrivelse/afslutning kropslige funktionsnedsættelser og/eller aktivitets/deltagelsesbegrænsninger relateret til den aktuelle indlæggelse eller sygehuskontakt?
- Kan funktionsevnetabet genoptrænes gennem træning af kroppens funktioner og aktiviteter?
2. Indsatsen
- Er behovet en sundhedsfaglig indsats?
- Er der tale om en indsats der kan målrettes og tidsbegrænses?
3. Patientens potentiale
- Hvad er patientens mulighed for at opnå bedring og evt. generhverve sin funktionsevne?
- Hvordan er patientens motivation for genoptræning?
- Kan patienten give samtykke til planen?
Genoptræningsplanen udarbejdes i samarbejde med patienten, som skal give informeret samtykke hertil. Hvis patienten ikke er i stand til at samarbejde om planen, skal de pårørende tilbydes at medvirke i udarbejdelsen af genoptræningsplanen.
Der udarbejdes kun én genoptræningsplan for det samlede genoptræningsforløb, der knytter sig til den samme indlæggelse/forløb. Hvis patienten ved udskrivning vurderes at have behov for specialiseret genoptræning i en afgrænset periode, samt derefter har behov for almindelig genoptræning i kommunal regi, skal dette anføres i patientens genoptræningsplan.
Samarbejde med patientens kommune
Det pågældende psykiatriske center står til rådighed, hvis repræsentanter fra patientens bopælskommune har spørgsmål til genoptræningsplanen. Det må i det enkelte tilfælde vurderes om det er hensigtsmæssigt at kontakte kommunens træningsenhed telefonisk i forbindelse med at genoptræningsplanen sendes. I komplicerede patientforløb og forløb hvor man er i tvivl om, hvilken indsats der vil være den rette for borgeren, anbefales det, at der afholdes netværksmøde med deltagelse fra patientens bopælskommune.
Centrets medarbejdere skal undgå at stille borgeren specifikke ydelser i udsigt, når det drejer sig om ydelser, som besluttes af kommunen.
Formidling og afsendelse af genoptræningsplanen
Genoptræningsplanen oprettes, udfyldes og afsendes elektronisk i Sundhedsplatformen i Den Gode Genoptræningsplan (G-GOP). Planen gemmes automatisk i Sundhedsplatformen under fanen "Korrespondancer".
Print af planen udleveres og indhold gennemgås med patienten senest på udskrivningstidspunktet.
Planen sendes automatisk og elektronisk til kommunen og patientens praktiserende læge. Hvis praktiserende læge ikke er tilmeldt digital kommunikation med sygehusene (MedCom) sendes planen per brev.
Dokumentation
Det skal lægefagligt dokumenteres i journalen, at der ved udskrivning er vurderet et behov for genoptræning, herunder fremgå af patientens epikrise, at genoptræningsplanen er udarbejdet og afsendt. Det dokumenteres at planen er formidlet/afleveret til patienten og at denne har givet samtykke.
Ydelsesregistrering
Udarbejdelse af genoptræningsplan (G-GOP) skal registreres obligatorisk med følgende SKS- koder:
- ZZ0175X udarbejdelse af genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunen.
- ZZ0175Y udarbejdelse af genoptræningsplan til specialiseret genoptræning på hospitalet.
- ZZ0175V udarbejdelse af genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau.
Koderne registreres som procedurekode på dagen for færdiggørelse af G-GOP. Kravet gælder alle faggrupper og registreres af den sundhedsperson som udfærdiger G-GOP.
Krav til indhold i genoptræningsplanen
Genoptræningsplanen skal indeholde:
Stamoplysninger (forudfyldt i G-GOP-skabelonen)
- Oplysninger om hospital og afdeling.
- Kontaktoplysninger på bopælsregionen.
- Patientens CPR-nummer.
- Patientens navn, adresse og telefonnummer.
- Oplysninger om, hvem der er nærmeste pårørende inkl. kontaktoplysninger.
- Kontaktoplysninger i patientens hjemkommune.
- Dato for første kontakt og dato for afslutning af hospitalskontakt inkl. angivelse af tidspunkt.
- Dato og tidspunkt for udarbejdelse af genoptræningsplanen.
- Hvem, der har udarbejdet planen, og angivelse af individuelt ID (fulde navn, titel og tilknytning til hospitalsafdeling).
- ICD-10 aktionsdiagnose og relevante bidiagnoser.
Information om behandling til patient og pårørende
- Angivelse af at patienten er informeret om det fortsatte genoptræningsforløb.
- Angivelse af patientens informerede samtykke til, at der udarbejdes en genoptræningsplan.
- Hvilke oplysninger vedr. behandling og genoptræning, der er givet til patient og eventuelle pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke, samt hvad patient/pårørende/værge på denne baggrund har tilkendegivet. Opgiv navn på pårørende/værge.
Helbredsrelateret funktionsevne inkl. beskrivelse af behandlingsforløb
- En sammenfatning i prosaform omfattende årsag til kontakt, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysning om aktuel behandling og status ved udskrivning. Herunder også patientens aktuelle, samlede funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse efter udskrivning.
- Aftaler om kontrol og opfølgning.
- Det for genoptræningen relevante fra en operationsbeskrivelse, hvis der er foretaget kirurgiske indgreb - dvs. kopiér kun det relevante uddrag for den videre genoptræning og sæt det ind i G-GOP. I G-GOP skrives navn på forfatteren og datoen for det notat, som du kopierer fra.
- Andre journaluddrag, som er relevante for den videre genoptræning - dvs. kopiér og indsæt kun det relevante til G-GOP. I G-GOP skrives navn på forfatteren og datoen af det notat, som du kopierer fra.
- Det er brud på tavshedspligten at videregive oplysninger fra journalen, som er irrelevante for genoptræningen (herunder anæstesi, blodprøvesvar etc.).
Afhængigt af patientens problemstilling skal genoptræningsplanen derudover indeholde:
- En detaljeret beskrivelse og sammenfatning af patientens samlede funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse.
- Patientens vanlige funktionsevne beskrives i det omfang, det er nødvendigt og relevant for patientens aktuelle problemstilling.
- Udvidet beskrivelse af udredning og behandling på hospitalet.
- Resultat af relevante undersøgelser, som er foretaget på hospitalet.
- Eventuelle relevante funktionsevnevurderinger/tests vedlægges.
- Relevante funktionsevnevurderinger og særlige undersøgelser, for eksempel neuropsykologiske undersøgelser og behandling, audiologopæders undersøgelser og behandlinger samt andre relevante faggruppers undersøgelser og behandling vedlægges.
Genoptræningsbehov og -potentiale
- Kort beskrivelse af patientens behov for genoptræning samt målet med genoptræningsindsatsen.
- Information om på hvilket specialiseringsniveau, genoptræningen skal varetages.
Afhængigt af patientens problemstilling skal genoptræningsplanen derudover indeholde:
- Beskrivelse af patientens samlede rehabiliteringsbehov (gælder for patienter, der henvises til rehabilitering på specialiseret niveau).
- Vurdering af patientens potentiale herunder motivation og andre relevante forhold med hensyn til genoptræning og rehabilitering, herunder en sundhedsfaglig vurdering af patientens mulighed for bedring/generhvervelse af funktionsevne.
- Beskrivelse af særlige kompetencer og/eller særligt udstyr, som den fortsatte genoptræning kræver.
Patientsikkerhedsmæssige aspekter
Af hensyn til patientsikkerheden skal der videregives alle nødvendige og relevante oplysninger. Ligeledes, hvis der er behov for:
- Overvågning under træning, herunder adgang til akut lægelig behandling for eksempel i forhold til belastningstræning af patienter efter behandling af hjertesygdomme.
- Pleje, personlig assistance, overvågning og skærmning, samt hvis der er særlige risikofaktorer eller hygiejnekrav og andre relevante forhold af betydning for.
Ansvar og organisering
Det er et lægefagligt ansvar at vurdere, om patienter har et behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus samt at udfærdige genoptræningsplaner.
Ansvaret med at vurdere og udarbejde genoptræningsplaner uddelegeres i hverdagen til sundhedspersoner, oftest fysioterapeuter og ergoterapeuter, der er involveret i patientforløbet.
Ledelsen er ansvarlig for at sikre, at genoptræningsplanerne bliver udarbejdet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand, ICF: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/socialmedicin/funktionsevne/funktionsevne-vurdering-og-icf/
Bekendtgørelse nr. 918 af 22/06/2018 om genoptræningsplaner og patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2018/918
Vejledning nr. 9538 af 02/07/2018 om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2018/9538
Bekendtgørelse LBK nr 1089 af 16/08/2023 af lov om social service - § 86 stk. 2. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2023/1089
Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, januar 2019
Regional VIP vejledning: Journalføring - vurdering og indhold
Genoptræningsplaner (GGOP) i Sundhedsplatformen. Link til intra: https://intranet.regionh.dk/regi/It/Tip-Sheets-og-manualer-til-Sundhedsplatformen/Manualer-til-SP/Sider/SP-manualer-Faelles.aspx
