Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Formålet med vejledningen er, at definere hvilke best/ord typer, der vælges i Sundhedsplatformen, ud fra de områder, der er delegeret til sygeplejersker, specialpsykologer, psykologer, social- og sundhedsassistenter m.m. Samt med særlig opmærksomhed på best/ord.tilstandene:
- delegeret uden kontrasignering
- delegeret med kontrasignering
Øvrige best/ord.tilstande er situationsafhængige
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle læger, sygeplejersker, specialpsykologer, psykologer social- og sundhedsassistenter, der anvender Sundhedsplatformen i forbindelse med klinisk patientkontakt. Særligt for medicinstuderende gælder Medicinstuderende som varetager og udfører lægefaglige opgaver - kvalifikationer, opgaver og ansvar. Dog er muligheder og handlinger i forhold til delegerede opgaver og kontrasignering det samme for medicinstuderende som beskrevet i denne VIP.
Definitioner
Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: Omfatter opgaver, som i medfør af autorisationsloven er forbeholdt bestemte autoriserede sundhedspersoner at udføre, f.eks. ordination af receptpligtig medicin, anlæggelse af sonder, suturering, anlæggelse af IV adgang, mv.Autoriseret sundhedspersonale med forbeholdt virksomhed: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske tandteknikere, tandplejere og optikere.
Autoriseret sundhedspersonale uden forbeholdt virksomhed: Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, fysioterapeuter, bioanalytikere, kliniske diætister, radiografer, bandagister, fodterapeuter, ambulancebehandlere, ambulancebehandlere med særlig kompetence (paramedicinere) og osteopater.
Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: Når en autoriseret sundhedsperson bemyndiger en anden person (medhjælp) til at udføre en opgave, der er forbeholdt den autoriserede sundhedsperson f.eks. til at behandle med udvalgte lægemidler eller udføre indgreb, fx suturering.
Fremgangsmåde
Følgende beskriver, hvordan ikke-lægeligt personale skal handle og journalføre, når de udfører lægeforbeholdte opgaver eller foretager andre handlinger på delegation.
Ordinationstyper:
Når en sygeplejerske, specialpsykolog, psykolog m.fl. opretter en best/ord i Sundhedsplatformen, skal opgaven/handlingen/proceduren/ordinationen signeres og der skal vælges "best/ord.tilstand" Efter en best/ord er oprettet, skal den signeres. Her skal der vælges hvilken ”best/ord.-tilstand” det drejer sig om:
Mundtlig med sikker kommunikation:
Lægen har mundtligt ordineret en procedure. Lægen får efterfølgende en besked i sin In Basket om behov for kontrasignering. Alle læger kan kontrasignere for hinanden fra den pågældende patients journal, men kun den ordinerende læge får besked i In Basket.
Telefonisk med sikker kommunikation:
Lægen har afgivet en ordination pr. telefon. Lægen får efterfølgende en besked i sin In Basket om behov for kontrasignering. Alle læger kan kontrasignere for hinanden fra den pågældende patients journal, men kun den ordinerende læge får besked i In Basket.
Delegeret: Med kontrasignering:
Sygeplejersken eller specialpsykologen, psykologen m.fl. placerer en best./ord. i systemet på baggrund af den nedskrevne instruks, men disse best./ord. skal stadig retrospektivt kontrasigneres af den ansvarlige læge. Lægen får efterfølgende en besked i sin In Basket om behov for kontrasignering. Alle læger kan kontrasignere for hinanden fra den pågældende patients journal, men kun den ordinerende læge får besked i In Basket.
Eksempel: Lokalt kan der være besluttet at ambulatoriesygeplejersker må justere dosis, men ikke igangsætte ADHD medicin. Selvom dosisjusteringen foregår efter en algoritme, kan lægen have behov for kontrasignering for at sikre sig, at ordinationen er korrekt og for at følge med i patientens behandling.
Delegeret: Uden kontrasignering:
Den afsnitsansvarlige overlæge eller den lægelige klinikchef har delegeret, til sygeplejersken, specialpsykologen, psykologen m.fl. at placere en best./ord. iht. en helt konkret skreven instruks - en såkaldt rammeordination, som den ansvarlige læge har ordineret. Det ikke-lægefaglige personale, som opgaven er delegeret til, kan derfor placere disse i systemet uden at der er behov for retrospektiv kontrasignering fra den behandlingsansvarlige læge. Den læge som har delegeret opgaven har ansvaret for at rammeordinationen, instruksen, er tilstrækkelig udførlig til at personalet kan udføre opgaven korrekt. Personale der udfører den delegerede opgaven har ansvar for at udføre opgaven efter instruksen eller tydeligt sige fra, hvis de ikke føler sig kompetente til det.
Eksempel: Rammeordination af fx laksantia vil typisk ikke kræve kontrasignering af en læge, da det overordnet er besluttet, at sygeplejersken kan behandle med laksantia.
Sygeplejeordination:
Denne ordinationstilstand bruges når en sygeplejerske placerer ordinationer og bestillinger inden for eget virkeområde, og hvor en læge ikke er involveret. Der skal fortsat skrives en "godkendende læge" i det tilhørende felt, men der vil ikke blive sendt beskeder om signering eller kontrasignering til den pågældende læge, og bestillingen/ordinationen er aktiv i systemet så snart sygeplejersken har signeret. Sygeplejeordinationer er aldrig medicinordinationer.
Ordinerende og godkendende kliniker:
Udover valg af best./ord.-tilstand skal man som ikke-lægefagligt personale også angive, hvem der er den ordinerende og godkendende kliniker.
Best./ord.-kliniker er den ordinerende kliniker, den der beslutter at behandlings- og/eller plejetiltaget skal ske. Det vil ofte være læger, men også sundhedsaktører (faggrupper), som selvstændigt kan initiere behandling og tiltag (ordinere og bestille), men som ikke nødvendigvis er behandlingsansvarlige.
Forklaring på best.ord. i Sundhedsplatformen:
Ikke-lægeligt personale skal ved afgivelse af enhver best/ord. angive ressource, altså hvem som er ordinerende læge og type af ordination.
Så snart en best/ord er afgivet kan den effektueres og afhænger ikke af en eventuel kontrasignering. SP håndterer alle best/ord ens og alt personale, herunder ikke-læger kan således afgive alle typer best/ord, men for hver best/ord logges ressourcen tydeligt.
Her er en kort guide til valg af ressource:
- Sygeplejersken er i kontakt med læge før ordination
Her er det lægen som ordinerer, men ordinationen skrives ind af sygeplejersken og uanset, hvilke best/ord skal en af nedenstående vælges:
###TABEL_1###
- Sygeplejersken er ikke i kontakt med læge før ordination
En rammeordination er, når ordination af bestemte blodprøver, undersøgelser eller medicin er delegeret af den lægelige klinikchef eller afsnitsansvarlige overlæge i en tydelig skriftlig instruks til, at sygeplejersken kan udføre behandlingen i bestemte situationer uden at rådføre sig med læge inden.
###TABEL_2###
- Sygeplejeordinationer
Sygeplejeordinationer omfatter ikke medicin, men procedurer som sygeplejersker udfører uden at læge involveres.
###TABEL_3###
Såfremt centeret har delegerede lægeforbeholdte opgaver skal, der udfyldes et delegationsskema for hver faggruppe fx sygeplejerske, psykolog, specialpsykolog, akutsygeplejerske og SOSU m.m. De udfyldte skemaer skal efterfølgende gemmes som en lokal tilføjelse til denne vejledning
Ansvar og organisering
Den lægelige klinikchef eller den afsnitsansvarlige overlæge er ansvarlig for, at der foreligger en klar instruks for lægeforbeholdte opgaver, der delegeres til ikke-lægefagligt personale og for at godkende de opgaver/handlinger/procedurer/ordinationer som delegeres. Som udgangspunkt er rammerne for delegation ens på alle centere i RHP
Når specialpsykologen, psykologen, sygeplejersken eller SOSU påtager sig at udføre en lægeforbeholdt opgave som lægens medhjælp, forudsættes det, at vedkommende har sat sig ind i den aktuelle instruks, er oplært i opgaven. Endvidere skal vedkommende være klar over pligten til at sige fra, hvis de ikke føler sig tilstrækkeligt tryg ved opgaven. I det tilfælde kontraktes nærmeste overordnede.
Afsnitsledelserne sikrer formidling til eget personale om indholdet i denne vejledning.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
