Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Genveje til indhold

Baggrund
Behandlingsmål
Behandlingselementer
Behandlingsorganisering
Støttende behandling uden helbredende sigte (gælder kun voksne)
Efterbehandling for voksne
Tilbagefald

Formål

At understøtte en ensartet behandling af patienter med Bulimia Nervosa og Bulimia Nervosa Atypica grad 2-5, som ikke er undervægtige.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Medarbejdere involveret i behandlingen af bulimisk spiseforstyrrelse på psykiatriske og børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden.

Vejledningen gælder voksne og unge, som behandles i Region Hovedstadens Psykiatri for bulimisk spiseforstyrrelse grad 2-5, og som ikke er undervægtige.

Tilbage til top

Definitioner

Normalvægt: Defineres for voksne som BMI højere eller lig med 18,5 og mindre end 25.

Stepped care model: En 5-trinsmodel for optrapning af behandlingsindsatsen.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund

Vejledningen angår følgende ICD-10 diagnoser:

F 50.2 Bulimia Nervosa

F 50.3 Bulimia Nervosa Atypica

Sygdomsgraderne: Se under ”Behandlingsorganisering” samt bilag 1.

Undervægtige patienter med bulimiske symptomer bør behandles som patienter med Anorexia Nervosa. Lidelsen er sjælden hos børn, derfor findes der ikke en tilsvarende vejledning for børn.

Der skelnes mellem behandling med henblik på helbredelse, støttende behandling, hvor øget livskvalitet er det primære mål samt livsreddende behandling grundet livstruende somatisk eller psykiatrisk tilstand. Herværende vejledning vedrører både behandling med henblik på helbredelse og støttende behandling.

Behandlingsindsatsen er afhængig af og planlægges ud fra sygdomsgraden, der er fastlagt under udredningsforløbet, jf. tværregional vejledning Spiseforstyrrelser - udredning af børn, unge og voksne samt hvilket behandlingsmål patienten aktuelt ønsker at stræbe mod. Udredningen af patienten skal være afsluttet inden for 3 måneder efter 1. fremmøde. Der er evidens for, at behandlingen bør indledes så hurtigt som muligt i sygdomsforløbet for at opnå den bedste prognose.

I langt de fleste tilfælde er behandlingen ambulant og korterevarende (12-26 uger). Længerevarende behandling kan være relevant ved mere komplicerede sygdomsforløb.

Indlæggelse eller intensiv ambulant behandling må overvejes ved selvmordsfare og selvdestruktiv adfærd.

Patienter med dårlig impulskontrol, især misbrugsproblemer, responderer ofte dårligt på BN-standardbehandling. Deres behandling bør ikke være BN-standardbehandling, men primært rette sig mod de fremtrædende problemer.

Behandlingsmål

Primære behandlingsmål

Symptomreduktion: Ophøre med overspisning, opkastninger og anden kompensatorisk adfærd.
Etablere et regelmæssigt sundt spisemønster.
Fastholde vægten indenfor normalområdet.
Reducere somatiske og psykiatriske komplikationer.

På længere sigt er målet, at patienten får:

forståelse for egen historie og dens betydning for spiseforstyrrelsessymptomerne - herunder ydre og indre forhold, der vedligeholder spiseforstyrrelsen,
kan anvende ikke-spiseforstyrrede strategier i vanskelige situationer og ved vanskelige følelser,
et normalt socialt funktionsniveau,
en sund selvværdsfølelse - accept af sin krop, vægt og figur.

Behandlingselementer

Behandlingen skal være flersporet, idet både kostvejledning, psykoedukation, og psykoterapi bør indgå. Eventuel psykofarmakologisk behandling bør ikke stå alene men kombineres med ovenstående behandlingselementer.

Socialrådgivning eller egentlig socialpsykiatrisk indsats må imødekommes efter behov.
Misbrug af laxantia, diuretika og slankemidler skal afvikles.
Ligeledes skal tvangsmotionering afvikles og sundere motionsvaner fremmes.

Somatiske komplikationer kan ofte afhjælpes ved at eliminere årsagen hertil. (opkastninger, misbrug af laxantia etc), men der kan være behov for symptomatisk behandling.

Psykoedukation

Via psykoedukation erhverver patienterne viden om deres sygdom, herunder viden om de ret udtalte fysiske og psykiske følgevirkninger af det uregelmæssige spisemønster, de hyppige opkastninger og eventuel tvangsmotion. Patienten skal forstå betydningen af egen indsats og aktivt samarbejde i behandlingen.

Der skal informeres om vigtighed af god tandhygiejne og patienten skal opfordres til regelmæssige tandlægebesøg.

Kostvejledning

Patienterne støttes i at ændre og strukturere den ofte kaotiske spisning gennem planlægning af tilstrækkelig store, ernæringsrigtige og regelmæssige måltider. Herunder vejledning om kroppens behov for alsidig kost og regelmæssig døgnrytme. Når den regelmæssige spisning opnås vil antallet af overspisninger ofte reduceres.

Psykoterapi

Psykoterapi skal altid være en del af behandlingen, eventuelt for udgået af motivationsterapi.
Behandlingen kan foregå individuelt eller i gruppe. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) over 16-20 sessioner er den bedst dokumenterede korttidsterapi, men andre former for terapi er også dokumenteret effektive - herunder interpersonel psykoterapi. Den hurtigste symptomlindring fås ved KAT.

For børn og unge gælder at både KAT og Familie Baseret Terapi for bulimi (FBT-BN) har dokumenteret effekt. Hvilken metode der valges afhænger af patientens alder, modenhed og motivation samt den samlede familiefunktion.

Den manualiserede familiebaserede spiseforstyrrelsesbehandling er tilpasset og testet til unge med bulimi med god effekt, selvom den dog ikke er så overbevisende som ved anoreksi.

Supplerende fokuseret arbejde med patientens kropsopfattelse, der sigter mod, at patienten får realistisk fornemmelse for kroppens størrelse og afgrænsning, samt en normal kropsoplevelse kan gennemføres ved hjælp af kropsterapi med øvelser, bevægelse og afslapning.

Psykofarmakologisk behandling

Der findes ingen anden specifik psykofarmakologisk behandling af bulimi end antidepressiva.

Antidepressiv behandling med SSRI præparat kan overvejes med det sigte at reducere overspisninger og opkastninger, såfremt symptomer er udtalte og ikke kan kontrolleres med psykoterapi alene. Behandling med antidepressiva bør ikke stå alene, men kombineres med psykoterapi.

Hos børn og unge er behandling med SSRI til bulimi ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Effekten af antidepressiva er begrænset og ikke langtidsholdbar, kombineret med psykoterapi øges effekten, men undersøgelser viser, at anvendelsen af antidepressiva i behandlingen øger antallet af drop-out.

Fluoxetin er fortsat det mest veldokumenterede præparat. Det er oftest nødvendigt med relative høje doser, der titreres op til f.eks. tbl. Fluoxetin 60 mg. Maksimal effekt kan først forventes efter 12-16 uger. Hvis der ikke er begyndende effekt efter 8 uger, er anden behandling indiceret. Anbefalingen gælder ikke for børn og unge.

Psykiatrisk komorbiditet i form af alvorlig behandlingskrævende depression bør behandles medikamentelt. Dette gælder også for børn og unge.

Netværkssamtaler

Ved behov tilbydes unge/voksne over 18 år samtaler med familie eller netværkspersoner med det sigte at informere om lidelsen og behandlingen og/eller samarbejde om at opløse eventuelle vedligeholdende faktorer i netværksrelationerne, sidstnævnte i form af støttende netværkssamtaler eller egentlig familieterapi.

Når unge patienter under 18 år med Bulimia Nervosa behandles i Børne- og Ungdomspsykiatrien, vil de unges nærmeste netværk, typisk forældrene blive inddraget i behandlingsforløbet.

Inddragelse sker i forbindelse med:

Anamneseoptagelse.
Psykoedukation vedr. sygdomsbilledet, komplikationer, adfærd, kost, behandling og prognose.
Støttende forældre- og/eller familiesamtaler, bl.a. med henblik på motivation for behandling.
Støtte omkring spisning og kompenserende adfærd og strukturering af dagligdagen/døgn- og søvnrytme.

Fokus ligger på, at forældre tager medansvar for behandling, samtidig med at forældrenes ressourcer og kompetencer tydeliggøres og evt. øges.

Behandlingsorganisering

Organisering efter stepped care-model anbefales, hvor intensiteten og kompleksiteten af behandlingen øges med stigende sygdomsgrad eller ved manglende behandlingseffekt på lavere behandlingstrin. Behandlingsindsatsen tager udgangspunkt i patientens aktuelle behov.

Grad 1

Disse patienter har højst en overspisning og opkastning om ugen samt god psykologisk indsigt og god behandlingsmotivation. Behandlingen kan gennemføres i praksissektor og består i psykoedukation, støttende samtaler og kostvejledning med henblik på at genskabe et sundt spisemønster.

Grad 2-3

Denne gruppe patienter, der udgør langt de fleste patienter med Bulimia Nervosa, har middelsvær bulimi evt. med nogen psykiatrisk komorbiditet, op til flere overspisninger og opkastninger dagligt og rimelig god evne til at etablere normale spisevaner med støtte fra behandlingen, samt rimelig motivation og psykologisk indsigt.

Behandlingen tilbydes i ambulant regi i afdelinger med specialiseret funktion (se nedenstående beskrivelse af ambulant standardbehandling). Behandlingen skal varetages af et tværfagligt sammensat behandlerteam (psykiater, psykolog, fysioterapeut/kropsterapeut, diætist og socialrådgiver). Specialiseret korttidspsykoterapi er grundstammen i behandlingen, der også omfatter psykoedukation, kostvejledning og ved manglende behandlingseffekt antidepressiva.

Grad 4

Patienter i denne gruppe har en patologiske spiseadfærd, og hyppighed af overspisninger og opkastninger er talrige gange dagligt. Deres psykologiske indsigt, motivation og evne til at bekæmpe tvangsprægede tanker er dårlig. Der er ofte betydende psykiatrisk komorbiditet.

Behandlingen bør tilbydes som intensiv dag-ambulant behandling (daghospital) i et struktureret og specialiseret behandlingsmiljø. Behandlingen, der eventuelt er kontraktstyret, skal varetages af et tværfagligt sammensat behandlerteam (psykiater, psykolog, fysioterapeut, diætist og socialrådgiver).

Grundstammen er også her specialiseret adfærdsrettet psykoterapi, ofte af betydelig længere varighed end 26 uger og ofte i kombination med antidepressiva. Psykoedukation, målrettet miljøterapi, kostvejledning og strukturerede evt. kontrollerede spisesituationer indgår ligeledes.

Ved somatiske komplikationer er somatisk ekspertise indiceret.

Indlæggelse kan komme på tale ved manglende effekt af den intensive dag-ambulante behandling, suicidalfare, betydelig selvdestruktiv adfærd eller alvorlige somatiske komplikationer (f.eks svær hypokaliæmi og arrytmier). Hvis tilstanden stabiliserer sig, svarende til grad 2-3, følges nedenstående ambulante standardbehandling.

Grad 5

Alvorligste livstruende tilstande, hvor der er suicidaltrusler - og/eller impulser og/eller hvor det somatiske helbred er alvorligt truet. Såfremt patienten er klinisk deprimeret skal der iværksættes behandling med antidepressiv medicin. Behandlingen må foregå under indlæggelse og rette sig mod de subakutte - akutte problemer. Ved behov for psykiatrisk indlæggelse, bør patienten indlægges på et i reglen almen psykiatrisk center. Så snart den akutte situation tillader det, skal ovenstående behandlingsprincipper for de forskellige sygdomsgrader følges.

Ambulant standardbehandling; Grad 2-3 for voksne

Behandlingen bør kunne individualiseres i et vist omfang afhængig af sygdommens alvorlighed.

En standardbehandling af grad 2-3 er ambulant og indeholder typisk psykoedukation, kostvejledning og specialiseret korttidspsykoterapi (ca. 16-26 uger) enten individuelt eller i gruppe. Psykofarmakologisk behandling bør overvejes som supplement til den psykoterapeutiske behandling, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt heraf. Somatiske komplikationer behandles efter behov.

Behandlingen kan inddeles i 3 faser:

I 1. fase etableres den terapeutiske kontakt og retablering af regelmæssigt spisemønster er det primære behandlingsfokus med det sigte hurtigt at opnå symptomreduktion.
Der gives psykoedukation, startes på ugentlig vægtkontrol, selvmonitorering af spisning og opkastninger, samt støtte til selvkontrol.

I 2. fase fokuseres på sammenhæng mellem psykologiske problemstillinger og spiseadfærd, ligesom uhensigtsmæssige tanke- og handlemønstre omkring krop, vægt og spisning bearbejdes.

Selvmonitoreringen fortsætter. Der arbejdes med at ændre spisevanerne til at inkludere almindelige fødeemner i normal mængde og til at spise i samvær med andre. Tendens til restriktiv fødeindtagelse søges elimineret.

I 3. fase fokuseres på social rehabilitering, at fastholde de opnåede resultater og forebygge tilbagefald. Der arbejdes med at udvikle ikke-spiseforstyrrede copingstrategier for identificerede risikosituationer. Ligeledes bør accept af krop, vægt og udseende med normaliseret kropsoplevelse være i fokus. Sidstnævnte symptomer afhjælpes erfaringsmæssigt sent i forløbet.

Støttende behandling uden helbredende sigte (gælder kun voksne)

Patienter, der har en bulimisk tilstand af meget lang varighed og hvor helbredelse p.t. ikke er et realisabelt mål (ca. 10 % af patienterne), bør have mulighed for en jævnlig støttende kontakt. Der bør være mulighed for såvel psykofarmakologisk, somatisk og terapeutisk intervention for at dæmpe symptomer, bedre livskvaliteten, sørge for relevante støtteforanstaltninger og forebygge kriser.

Patienterne har brug for langsigtede planer for jobtræning, revalidering eller helbredsbetinget førtidspension.

De har ofte behov for økonomisk støtte til gennemgribende tandbehandling.

Der er også ofte behov for støtteforanstaltninger i hjemmet (bo-støtte) til opretholdelse af struktur i dagligdagen og indtagelse af måltider samt som daglig social kontakt. Patienterne lever ofte en meget socialt isoleret hverdag, har et spinkelt socialt netværk og kan have brug for et værested, hvor der er muligheder for aktiviteter og kontakt.

Patienten bør kunne indlægges kortvarigt i kritiske faser. Indlæggelse på almenpsykiatrisk afdeling kan forekomme ved alvorlige psykiatriske symptomer (depression og selvmordsfare, selvskadende adfærd mm.), mens somatiske komplikationer (hypokaliæmi, kardielle arrytmier) bedst behandles på medicinske afdelinger.

Efterbehandling for voksne

Efterbehandling bør vare mindst et år med lav-intensiv, men fast støttende kontakt. Vægten skal holdes stabil med BMI mindst 20, og regelmæssige sunde spisevaner skal fastholdes. Sunde ikke tvangsprægede motionsvaner stimuleres. Patientens evne til at fungere socialt i forhold til erhverv, uddannelse og i det sociale netværk understøttes efter behov, evt. med socialrådgiverbistand til udarbejdelse af langsigtede planer for jobtræning, uddannelse, revalidering etc. Ligeledes kan patienten have behov for økonomisk støtte til tandlægebehandling til udbedring af skader på emalje, caries og tandkød mm.

Tilbagefald

Der gives et fornyet behandlingstilbud ved tilbagefald.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospital-, og sygehusdirektioner, centerledelser er ansvarlig for distribuering og formidling af vejledningen.
Afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for implementering af vejledningen - og hvor relevant for konkretisering heraf.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top