Selvskade på døgnafsnit i BUC

Blandt unge med tilknytning til psykiatrien anslås det, at 50-75% har skadet sig selv indenfor det seneste halve år ved fx at skære, brænde, slå, bide eller rive sig selv til blods uden suicidal hensigt. Selvskade er den væsentligste prædiktor for senere selvmordsforsøg og selvmord.

Alvorlig selvskade er ofte årsag til døgnindlæggelse i psykiatrien, og under indlæggelsen er selvskade en af de hyppigste årsager til tvangsforanstaltninger. Selvskade påvirker arbejdsmiljøet, da adfærden vækker stærke følelsesmæssige reaktioner hos såvel pårørende som professionelle omkring den unge. En fælles holdning samt faste procedurer for, hvordan man under indlæggelse kan arbejde med selvskade, kan medvirke til større ro på afsnittet og øget tryghed både hos patienter og personale. Dette vil forebygge selvskade og tvangsanvendelse samt fremme trivslen blandt de ansatte.

Vejledningens formål er at understøtte døgnbehandling af unge med selvskade, så den baserer sig på den nyeste forskning og de bedste erfaringer fra klinisk praksis.

Patienter med selvskade skal tilstræbes behandlet i ambulant regi, hvis det er muligt. Når det alligevel vurderes nødvendigt at indlægge en selvskadende patient, skal indlæggelsen være så kort som muligt, og som hovedregel skal patienten behandles på en måde, der er mulig at overføre til hjemmet eller botilbuddet (her er tvangsforanstaltninger fx oftest ikke en mulighed). Forudsætningen for kortvarige indlæggelser er, at rammerne omkring patienten er på plads, herunder at patienten er tilstrækkeligt udredt, og at grundlidelsen er velbehandlet.

Patientens selvskade tjener oftest et følelsesregulerende formål, og er ofte patientens foretrukne mestringsstrategi under følelsesmæssigt pres. Det vil således være urealistisk at forudsætte, at patienten kan stoppe sin selvskade under indlæggelsen. Dette kræver længere tids behandling, hvor patienten lærer nye færdigheder, der kan erstatte selvskaden. Tvangsforanstaltninger ved selvskade bør således kun iværksættes under helt særlige skærpende omstændigheder (se også afsnittet ”2.2 Tvang”).

Vejledningen skal bidrage til at sikre en mere ensartet tilgang til patienternes selvskadende adfærd, så det bliver ikke op til den enkelte ansatte eller det enkelte afsnit at afgøre, hvordan selvskade skal håndteres. En fælles procedure for igangværende selvskade samt efterbearbejdning af selvskadeepisoder vil bidrage til at skabe tryghed og forudsigelighed for både patienter og personale. Det vil desuden mindske risikoen for, at selvskade kan blive vedligeholdt gennem forskellige tilgange, samt at der over tid udvikles uhensigtsmæssige dynamikker på et afsnit i forhold til selvskade.

###TABEL_1###

Tilbage til top

Selvskade henviser til en direkte, forsætligt selvpåført ødelæggelse af kropsvæv udført uden suicidale hensigter og med et formål, der ikke er socialt eller kulturelt accepteret

Tilbage til top

1. Modtagelse og udskrivelse af en selvskadende patient

Her beskrives rammer og fremgangsmåde, når et afsnit modtager og udskriver en patient med selvskade.

Patienten tildeles faste kontaktpersoner, og orienteres om dette. Ved indlæggelsens begyndelse afklares og dokumenteres, om patienten er selvskadende ved hjælp af screeningen, ”De 3 F’er” (bilag 1). Her afdækkes selvskadens form, frekvens og funktion (hvilket behov den dækker). Det er særligt vigtigt at afdække funktionen af selvskaden, så man allerede fra start kan indgå forhåndsaftaler med patient og pårørende om, hvordan patienten ønsker at blive mødt og støttet ved selvskadetrang (hvilke mestringsstrategier har tidligere hjulpet?), og såfremt selvskaden sker på afsnittet. Det er vigtigt at drøfte både afledningsstrategier (fx isterninger eller musik i ørerne) og tilnærmelsesstrategier (måder at nærme sig og forstå en indre tilstand på, fx tale med kontaktperson eller skrive dagbog).

Såfremt patienten er selvskadende, og for at sikre ens tilgang, skal der oprettes en patientplan målrettet selvskade. Patientplanen skal tage højde for håndtering af igangværende selvskade og efterbearbejdning ved hjælp af ”De 4 H’er”. Til udarbejdelse af patientplan, tages der udgangspunkt i patientplansskabelonen (bilag 4).

Patient og pårørende orienteres om håndtering af selvskade på afsnittet både under en selvskadeepisode og i efterbearbejdningen af denne. Pårørende skal være bekendte med rationalet bag, at personalet som udgangspunkt ikke griber ind med tvang, når patienten skader sig selv. De skal være bekendte med de langsigtede ulemper ved at anvende tvang mere konsekvent og samtidig forstå fordelene ved i stedet at arbejde med at forstå selvskaden og forebygge fremtidige episoder. Det kan også drøftes med pårørende, hvordan de kan støtte patienten ved selvskadetrang og selvskade, inkl. hvis det opstår på afsnittet.

Ved udskrivning til ambulant opfølgning skal det tilstræbes, at der er etableret et sufficient ambulant behandlingstilbud. FACT/døgninstitutionsteamet kan bruges i overgangen fra døgnbehandling til ambulant behandling samt hjemmet/botilbuddet.

2. Håndtering af igangværende selvskade

I det følgende beskrives opmærksomhedspunkter og konkrete tiltag ved igangværende selvskade:

• Personalet beskytter patienten og medpatienterne

Skader patienten sig selv på et fællesareal på afsnittet, skal han/hun skærmes fra medpatienter sammen med en kontaktperson.

Kontaktpersonen opholder sig på værelset med patienten med mulighed for at tilkalde andet personale, hvis der er behov for sparring, assistance eller udskiftning.

Personalet vurderer løbende, om patienten har behov for nærhed eller afstand.

Personalet overvejer løbende, hvorvidt tilstedeværelsen kan virke optrappende, og kan vælge at trække sig med en rolig og tydelig besked til patienten.

• Opmærksomhed på egne grænser og samarbejde

Personalet forsøger at bevare overblikket og mentaliseringsevnen i situationen fx ved at bruge ”timeout”, hvor de indbyrdes drøfter situationen udenfor værelset.

Personalet søger at bevare roen i situationen, og forsøger ikke at ”handle” på egne svære følelser (fx med magt forsøge at stoppe selvskaden, fordi det er svært at se på).

Personalet er opmærksomme på egne grænser, og skifter personale ved behov.

• Validering af selvskadens funktion (de bagvedliggende behov)

Personalet validerer de svære følelser eller behov, der ligger bag, samtidig med at de prøver at hjælpe patienten til ophør af selvskade på to måder:

Tilbyder patienten alternative handlemuligheder til følelsesregulering, som patienten kan vælge imellem med henblik på at få erfaringer med mere hensigtsmæssige strategier (fx bokse i en pude, gå en tur eller tale med sin kontaktperson).

”Vikarierer” for patientens midlertidigt svigtende mentalisering, fx ved i patientens påhør at reflektere over selvskadens funktion, og hvad der mon udløste selvskaden. Personalet kommunikerer respektfuldt, tydeligt, i korte sætninger og roligt stemmeleje (fx: ”Jeg tænker på, om du er blevet ked af, at din mor aflyste sit besøg i morges”)

• Kontakt efter selvskadeepisoden

Personalet er opmærksomme på omfanget og kvaliteten af kontakt efter selvskadeepisoden mhp. at undgå sekundær gevinst og forstærkning af selvskaden (fx at undgå, at selvskaden forbindes med øget omsorg). 

Personalet udviser let bekymring, men undgår intens kontakt (negativ som positiv).

Patientens skade tilses kort og nøgternt med henblik på at vurdere behovet for behandling, fx suturering og sårpleje. 

Foto-dokumentation af selvskadesår foretages kun, når skadens omfang og behandling skal lægeligt vurderes på et senere tidspunkt (dette med henblik på at undgå fokus på selve skaden frem for patientens indre tilstand).

I sjældne tilfælde kan akut behandling være påkrævet (fx ved hovedbanken, slugte genstande eller livstruende blødning). 

• Personalet er opmærksomme på pårørendesamarbejde

Hvis pårørende er til stede under selvskadeepisoden, inddrages de i henhold til den aftale, der er indgået med familien ved indlæggelse/sidste møde.

Personalet kan agere som rollemodeller for forældre i, hvordan en selvskadeepisode kan håndteres på rolig og mentaliserende vis.

2.2. Tvang og overvågning

• Tvangsforanstaltninger skal så vidt muligt undgås. Dels fordi tvang kan påvirke behandlingsalliancen og patientens tillid til personalet negativt, og dels fordi tvang ikke repræsenterer strategier, patienten kan anvende til følelsesregulering uden for indlæggelse (fx bæltefiksering eller akut beroligende medicin).
• Frem for fysisk at afbryde selvskaden skal personalet søge at minimere konsekvenserne af selvskaden.
• Personalet intervenerer kun fysisk med tvang, når selvskaden er potentielt livstruende eller kan medføre alvorlige eller varige skader hos patienten.
• Personalet støtter hinanden i vurderingen af, hvornår det er nødvendigt at gribe ind med tvang. Fast vagt anvendes kun hvis nødvendigt i forhold til at forhindre alvorlig eller livstruende selvskade eller selvmord. SK15 kan overvejes som alternativ.

###TABEL_2###

 

3. Efterbearbejding af selvskade-episoder

Herunder beskrives ”De 4 H’er”, som er en procedure med fire trin til efterbearbejdning af en selvskadeepisode på døgnafsnit.

Det gennemgående fokus i De 4 H’er er at øge patientens forståelse af egne følelser og adfærd, evne til mentalisering samt give patienten færdigheder, som på sigt kan erstatte den selvskadende adfærd. Forudsætningen for dette er også samarbejde personalet imellem, bl.a. gennem dokumentation i SP, som sikrer, at erfaringer fra én vagt videreføres til den næste. 

Proceduren De 4 H’er gennemgås tidsmæssigt på afstand af selvskadeepisoden (fx et par timer eller dagen efter episoden), og når patienten ”faldet ned”, så man undgår forstærkning af den selvskadende adfærd ved at øge opmærksomhed/social kontakt lige efter episoden. Man behøver ikke at have været på vagt den pågældende dag for at kunne gennemgå De 4 H’er og være nysgerrig på episoden sammen med patienten. Bilag 2 er et udprintsvenligt kittelkort med De 4 H’er til personalet. Bilag 3 indeholder arbejdsark til brug i samtalen med patienten (og som patienten kan beholde bagefter).

3.1. Instruktion i De 4 H’er

Sammen med patienten gennemgås i en eller flere samtaler følgende fire trin:

Hvad skete der? Her bliver man gennem kædeanalyse klogere på, hvad der ledte op til selvskadeepisoden, og hvad de umiddelbare og mere langsigtede konsekvenser af adfærden var. Kædeanalysearket kan man udfylde sammen med patienten, og på sigt vil patienten måske kunne udfylde det på egen hånd for herefter at gennemgå det med sin kontaktperson.

Hvad kan du gøre en anden gang? Her bruger man den forståelse, man har fået fra patientens tidligere selvskadeepisoder (gennem kædeanalysen) til at udarbejde en løsningsanalyse, som kan bruges til at ”bryde” kæden og forebygge fremtidige selvskadeepisoder. Man ser sammen med patienten på, hvordan man kan mindske sårbarhed, samt hvilke mestrings- og krisestrategier, man kan anvende i fremtiden.

Mestringsstrategier anvendes, når selvskadetrangen er mild til moderat, og disse kan med fordel indeholde et element af ”tilnærmelse”, hvor patienten gradvist får kontakt med sine følelser (fx en samtale om, hvad der plager patienten lige nu og her).

Krisestrategierne anvendes, når selvskadetrangen er stærk og akut, og her vil det ofte være en fordel at anvende afledningsstrategier (hvor patienten kortvarigt afledes, indtil intensiteten af følelsen er dalet så meget, at man kan bruge tilnærmelsesstrategier). Eksempler på afledningsstrategier kan fx handle om at stimulere sanserne såsom at høre musik, at knuge isterninger, at lægge sig under en kugledyne eller at spise stærke bolsjer.

Hvem blev påvirket? Her støttes patienten i at lave en passende ”reparation” af konsekvenserne ved sin handling. Ved at stille patienten til ansvar for konsekvenserne af sine handlinger, opretholdes patientens autonomi, og man signalerer, at han eller hun kan tage vare på sig selv på alderssvarende vis. Reparation kan være konkret at inddrage patienten i den nødvendige oprydning og rengøring efter selvskaden (fx tørre blod af væggen).

Reparationen kan også være socialt rettet. Fx at få talt med en medpatient, som overværede selvskadeepisoden og blev påvirket af det. Eller at forholde sig til om andre kan være blevet påvirket af selvskaden gennem sociale medier. Se mere i afsnittet ”Inddragelse af internettet og sociale medier i indlæggelsesforløbet”.

Hvordan var det for dig? Afslutningsvist evalueres forløbet, inklusive efterbearbejdningen af selvskadeepisoden med De 4 H’er, sammen med patienten. Ved at bede om feedback fra patienten understreges den unges autonomi, og det faktum at behandlingen sker i et samarbejde mellem den unge og personalet, samt at personalet er lydhør overfor, hvad de kan gøre anderledes for at hjælpe patienten bedre. Her kan misforståelser og små justeringer klares, og det kan være med til at styrke behandlingsrelationen.

4. Dokumentation i SP

Dokumentation i SP af gennemført screening med De 3 F’er med smart phrase .SELVSKADE. Dokumentation i SP af gennemført efterbearbejdning med De 4 H’er med smart phrase .SELVSKAEDE4HER

5. Spredning og sårpolitik

For at mindske spredning (tidligere omtalt som ”smitte”) mellem patienter, hvor patienter påvirker hinanden indbyrdes (fx at et synligt sår hos en patient skaber trang til selvskade hos flere medpatienter), kan man på afsnittet være opmærksom på, at:

• Omtale af selvskade mellem patienter eller mellem flere patienter og personale på fælles områder foregår med neutrale termer som fx ”selvskade” og ikke med angivelse af slang eller specifikke metoder som fx ”cutting”
• Have en generel sårpolitik, som har til formål dels at forebygge infektion og dels at mindske påvirkning mellem patienter. Med henvisning til en generel sårpolitik, som gælder alle sår (opstået såvel ved ulykker såvel som med vilje), nedsættes stigmatisering og skam blandt patienterne.

###TABEL_3###

 

6. Inddragelse af internettet og sociale medier i indlæggelsesforløbet

Internettet og sociale medier (SoMe) spiller en stadigt større rolle i de unges liv. Blandt unge med en psykisk lidelse kan de fællesskaber, der kan etableres med ligesindede på SoMe, både have en positiv indvirkning (fx at turde dele med andre, hvordan man har det) og en negativ indvirkning (fx at blive inspireret til at anvende nye selvskademetoder).

Som personale skal man anerkende og respektere betydningen af SoMe og under hele indlæggelsen være nysgerrig på, hvordan den viden, man opnår, kan inddrages i behandlingen af den unge. Dette gør sig gældende, når man:

• Ved starten af indlæggelsen screener for selvskade med De 3 F’er, og under ”Funktion” spørger specifikt ind til anvendelse af internettet og SoMe i forbindelse med selvskade. Kan noget på SoMe fx udløse selvskadetrang? ”Poster” den unge selvskadebilleder og oplever han/hun derved sekundærgevinster (fx andres omsorg)?
• I gennemgangen af kædeanalysen efter en selvskadeepisode er opmærksom på, om den unge op til episoden er blevet påvirket af noget på SoMe (fx et billede) eller om den unge umiddelbart efter selvskadeepisoden (kortsigtede konsekvenser) har oplevet, at et behov er blevet dækket gennem SoMe (fx at et selvskadebillede gjorde, at andre forstod ens smerte).
• I løsningsanalysen er opmærksom på at forebygge fremtidige selvskadeepisoder med den viden, man har opnået om, hvordan SoMe påvirker den unge (fx at opsøge positive og støttende kontakter via SoMe (fx et Messengeropkald til sin bedste ven) og undgå at opsøge selvskadenetværk ved stærk selvskadetrang eller om natten).
• Under reparation er opmærksom på, om man skal støtte den unge i at foretage reparation i tilknytning til SoMe (fx støtte i at slette et selvskadebillede, patienten har lagt ud, eller at hjælpe med at skrive et opslag om, at man er ok igen efter at have ytret selvmordstanker i et netværk).
• Er opmærksom på løbende at tale med patienterne om, hvad der påvirker dem på SoMe for tiden (fx i en gruppe hvis det opleves generelt at fylde meget på afsnittet). Dette kan fx dreje sig om en fælles bekendt, der ikke har givet lyd fra sig i nogen tid, eller som har begået selvmord.
• Der kan være situationer, hvor det vurderes, at den unge er i akut risiko (fx for alvorlig selvskade eller selvmordsforsøg) ved at have telefonen til rådighed, og hvor telefonen tages midlertidigt fra den unge. Optimalt set gøres dette i samarbejde med den unge, og det gøres altid med en tydelig besked til den unge om, at det er en midlertidig foranstaltning, fordi man vurderer, at påvirkningen fra internettet eller SoMe udgør en akut fare for den unge på nuværende tidspunkt. Samtidig skal personalet forholde sig til, hvordan de behov, som telefonen dækkede (fx kontakt til andre), bliver tilgodeset på anden vis.  

7. Kulturen på afsnittet

For at mindske destruktive dynamikker blandt personale og patienter på et afsnit, skal det tilstræbes at skabe en ikke-konfronterende kultur, hvor konfrontationer mellem patient og personale forsøges minimeret. Kulturen på et afsnit viser sig blandt andet i måden, man som personale tilgår patienten og hvordan man taler om patienten kollegaer imellem. Den ikke-konfronterende kultur er nogle steder beskrevet som en udforskende kultur, hvor man betoner frivillighed og samarbejde mellem patient og personale (Møhl, 2020), og kulturen er bl.a. gennemsyret af:

• En forståelse af selvskaden som den bedste mestringsstrategi, patienten har til rådighed – selv om den er både uhensigtsmæssig og skadelig: Patienten gør altid det bedste, han eller hun kan.
• At personalet forsøger at opretholde sin egen mentalisering, når patientens mentaliseringsevne svigter. Som personale kan man nemt komme til at ”handle” (fx med tvang) i følelsesmæssigt pressede situationer omkring en selvskadende patient og på den måde adaptere patientens ikke-mentaliserende og ”handlingsorienterede” strategier. Derfor er det afgørende at være opmærksom på at bevare overblikket og evnen til at reflektere over situationen, forløbet og dynamikkerne på afsnittet.
• At personalet møder hver enkelt selvskadende patient åbent og uden forudindtagede holdninger. Hver enkelt patient skal spørges ind til selvskaden med respektfuld nysgerrighed og på en ikke-dømmende måde. Fokus skal være på at validere de behov og indre tilstande, som ligger bag enhver selvskadeepisode (men ikke selve den selvskadende adfærd) – med et oprigtigt ønske om at forstå funktionen af selvskaden for den enkelte patient.
• At personalet er bekendt med principper for vedligeholdelse og udslukning af adfærd. Hvis patienten modtager omsorg på baggrund af en selvskadeepisode (dvs. umiddelbart efter episoden), vil vedkommende lære, at selvskade er en effektiv vej til at få den omsorg, man har brug for. På den måde vil man som personale uforvarende være med til at vedligeholde selvskaden gennem positiv forstærkning. Patienten bør således haveopmærksomhed, støtte og omsorg forud for en selvskadeepisode (forebyggende), men umiddelbart efter en selvskade-episode (fx i de første par timer efter) bør patienten mødes på mere nøgtern vis i relation til selve selvskadeepisoden (fx en kort vurdering af selvskadens alvorlighed og evt. behov for sutur). 

• Såfremt restriktioner eller tvang er indiceret, skal det ekspliceres overfor patienten, hvorfor det er nødvendigt midlertidigt at indskrænke vedkommendes autonomi, og patienten skal i videst muligt omfang have mulighed for at vælge mellem forskellige løsninger.

###TABEL_4###

 

8. Personaleomsorg

Selvskade blandt patienter påvirker personalet følelsesmæssigt. Særligt i perioder med mange selvskadende patienter eller med alvorlig selvskade på afsnittet kan det være følelsesmæssigt slidsomt at arbejde på et døgnafsnit. For at sikre et godt arbejdsmiljø og at personalet kan bevare en hensigtsmæssig tilgang til patienterne, er det væsentligt, at der skabes rum for refleksion. Dette gælder såvel ”ad hoc”, hvor der dagligt skabes plads til sparring blandt kolleger og med afsnitsledelsen og i mere struktureret sammenhænge som planlagte supervisionsforløb, der giver mulighed for at reflektere over patientens adfærd, personalets følelsesmæssige reaktioner såvel som dynamikkerne på afsnittet - herunder hvordan personalets adfærd spiller ind i denne dynamik.

Tilbage til top

Afsnitsledelsen har ansvar for, at vejledningen implementeres på afsnittet, og løbende introduceres til nyt personale. Afsnits-/vagthavende læge har ansvar for vurderingen af, hvornår selvskaden er livstruende eller kan medføre alvorlige eller varige skader hos patienten, og i så fald om tvangsforanstaltninger er nødvendige for at afbryde selvskaden. Personalet på afsnittet er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen samt at dokumentere forekomst af patienters selvskade samt brug af vejledningens redskaber (De 3 F’er og De 4 H’er).

Team for selvskade kan kontaktes af afsnitsledelser og personale i BUC i Region Hovedstaden med henblik på sparring og opkvalificering i form af undervisning og supervision i forhold til selvskadeproblematikker, herunder støtte til implementering af denne vejledning.

Kontakt Team for selvskade via mail: ###EMAIL###, Team for selvskades puljeadresse i SP: ”P RHP B1 B&U B195, AMB UNGE TEAM SELVSKADE” [###TELEFON###] eller på telefon: ###TELEFON###.

Da Team for selvskades formål er at sikre nyeste viden om selvskade og kvalificerede behandlingstiltag i forhold til patienter med selvskade i hele BUC, er teamet også involveret i videnskabelig afprøvning af målrettet tillægsbehandling til unge, ambulante patienter med tilbagevendende selvskade i et forskningsprojektet ”TEENS”: https://intranet.regionh.dk/rhp/Centre/B%C3%B8rne-og-Ungdomspsykiatrisk-Center/Forskning-og-satspuljeprojekter/Selvskadeprojektet/Behandling-og-forskning/Sider/default.aspx

Tilbage til top

Kursusportalen indeholder e-læringen ”Selvskade ABC – psykiatri”, som giver en indføring i selvskade generelt og tilgangen til selvskade på døgnafsnit (herunder De 4 H’er) specifikt (https://kursusportalen.plan2learn.dk/). De tre casemoduler i e-læringen er obligatoriske at gennemføre for alt klinisk personale i BUC (undtaget er personale i små- og spædbarnsafsnit).

De 4 H’er er udviklet i et samarbejde mellem Team for selvskade og Bo Møhl, og der anvendes teknikker fra dialektisk adfærdsterapi (DAT), som har empirisk belæg for at være en effektiv behandling af patienter med tilbagevendende selvskade og evt. selvmordsforsøg under indlæggelse.

Bo Møhl, Professor i klinisk psykologi ved Aalborg Universitet, for inspiration og samarbejde omkring udvikling af retningslinjerne.

Psykiatrien Syd for sparring og inspiration til retningslinjerne.

Psykiatrisk Center Københavns Taskforce i nedbringelse af tvang for inspiration til retningslinjerne. 

Tilbage til top

Bilag 1_Screening for ###FOLDER###

Bilag 2_De 4 H'er_arbejdsark med eksempler til ###FOLDER###

Bilag 3_De 4 H'er_arbejdsark til udfyldelse med ###FOLDER###

Bilag 4­_Skabelon til patientplan vedr. ###FOLDER###

Tilbage til top