Behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge (ikke-medikamentel og medikamentel behandling)

Vejledningens formål er at understøtte en ensrettet behandling af børn- og unge i alderen 5-17 år med søvnforstyrrelser der optræder sammen med psykisk lidelse

Vejledningen henvender sig til alle læger i BUC Region Hovedstadens Psykiatri.
Anvendelsesområdet er børn og unge der lider af søvnforstyrrelser og bliver fulgt i BUC

Tilbage til top

Tyngdeprodukt: Et produkt som hjælper med at regulere integrationen af de sensoriske stimuli, som barnet/den unge modtager i løbet af en dag. Hvis barnet/den unge er forstyrret i denne integration, kan redskabet hjælpe til at barnet at undgå følgerne af et dysreguleret nervesystem

Melatonin: Melatonin er et naturligt forekommende hormon, der er med til at regulere menneskets døgnrytme. Udskillelsen af melatonin er dels døgnrytmerelateret, dels styret neuronalt fra retina ved faldende lysintensitet.

Tilbage til top

Behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge, bør indledes med en ikke medikamentel behandling. Den ikke medikamentelle behandling vil typisk være i form af vejledende samtaler og støtte til ændring af sovevaner og sengetider.
Såfremt ikke medikamentel behandling har været tilstrækkeligt afprøvet, kan man overveje behandling med tyngdeprodukter eller Melatonin.

Processen for behandling af søvnforstyrrelse kan ses i nedenstående flowchart

 

Ikke medikamentel behandling

 

1. Indledende samtale om søvnbesvær samt plan for pædagogisk intervention

   Se bilag 6 Pjece søvnforløb i BUC

2. Pædagogisk intervention 4-6 uger

• Ved beskrevne søvnvanskeligheder anbefales grundig instruktion i gode søvnvaner. Det anbefales som støtte, at overveje at anvende og udlevere materialet Gode søvnvaner, se bilag 2, samt Gode råd fra fysioterapeuterne til søvn (unge) bilag 3. 
• Derudover bør oplysninger om sengetid udfyldes og registreres, ligesom det bør afdækkes, om der er en særlig årsag til søvnvanskelighederne. Hertil kan anvendes bilag 1, Sengetidsoplysninger.

3. Søvnregistrering i 14 dage

4. Samtale ved sygeplejerske

5. Konference mhp på videre plan
  

  På konferencen besluttes :

1. ingen søvnproblem – ingen yderligere tiltag
2. Om der skal afprøves tyngdeprodukter – Henvisning sendes til fysioterapeuterne, som afprøver sansestimulerende produkter i ca 4 uger. Herefter vurderes det af fysioterapeuterne, om der skal gøres fortsat brug af tyngdeprodukter. Vurderingen drøftes på konference mhp om pt. skal have medikamentel behandling  – se vejl. Tyngdeprodukter i BUC.
3. Medikamentel behandling - se afsnit - medikamental behandling

 

Medikamentel behandling

1. Indikation

Kriterier for søvnforstyrrelse er opfyldt, nonfarmakologisk behandling er afprøvet og der er indikation for medikamentel behandling

OBS: Der kan i særlige akutte tilfælde iværksættes  medikamentel behandling inden forudgående afprøvning af  ikke-medikamentelle tiltag

Evidensen for effekt er begrænset. Melatonin anvendes til behandling af søvnforstyrrelser.

Melatonin anvendes desuden til behandling af fx natlig epilepsi, night terror, restless legs syndrom samt til at gennemføre søvn-EEG hos børn (2).

2. Behandlingsansvar

Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk eller pædiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af søvnforstyrrelser. Den praktiserende læge kan, efter aftale, overtage den fortsatte medikamentelle vedligeholdelsesbehandling (2).

3. Præparater

Der findes følgende Melatonin-præparater i Danmark.

http://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/melatonin?x=0&y=0

 

4. Monitorering FØR opstart

Der bør foretages somatisk undersøgelse, herunder måling af puls, blodtryk, vægt og højde. Dette bør gøres før opstart, efter 14 dage og herefter igen hver 6. måned. (jfr. SST retningslinier august 2019)

5. Dosering

Hvad angår præparatvalg skal fordele og ulemper ved de forskellige præparater drøftes med familien forud for opstart. Hvis off-label behandling vælges skal det dokumenteres i journalen.

Med udgangspunkt i samtalen og søvnregistreringsskemaet skal der tages stilling til, om der er størst vanskeligheder med indsovning eller ved opvågninger.

6. Behandlingsvarighed/kontrol

Det anbefales at vurdere effekt ved ambulant kontrol efter 14 dage (jfr.SST 2019) samt at revurdere indikation og effekt efter cirka 3 måneder med pausering i 14 dage og søvnregistrering.  

Herefter stillingtagen til genoptaget behandling med Melatonin eller behandlingsophør.

Derefter anbefales en gentaget og generel stillingtagen til fortsat behandling ved ambulant kontrol mindst hver 6. måned,  med pausering minimum en gang om året i 14 dage og søvnregistrering.

Det anbefales allerede ved opstart af behandlingen at orientere forældre og patient herom.

7. Flowchart

Flowchart over behandlingsvejledning til børn- og unge over 5 år med søvnforstyrrelse.

 

Melatonin IR = Melatoninpræparat hurtigvirkende (indsovning),  Depottablet Melatoni =  Melatoninpræp. med depoteffekt (opvågninger)

8. Bivirkninger

Studier med Melatonin til børn er få og små, men de rapporterede bivirkninger er generelt milde og aftagende. Særligt bivirkninger ud over 12 ugers behandling er dårligt belyst (4). Ligeledes modtager Sundhedsstyrelsen få bivirkningsindberetninger på Melatonin (5).

Bemærk, at der er skærpet bivirkningsindberetningspligt for off-label lægemidler. Dvs at alle formodede bivirkninger skal indberettes, også bivirkninger udover den 2-årige indberetningsperiode der gælder for nye præparater.

Der skal screenes for alle potentielle bivirkninger før opstart og ved justering, ligesom der skal foretages jævnlige kontroller, hvis behandlingen fortsætter udover de 3 mdr. Se bilag 5 for bivirkningsskema.

Følgende bivirkninger er set hos børn:

• Svimmelhed
• Hovedpine
• Mareridt
• Irritabilitet
• Hyperaktivitet
• Mavesmerter
• Migræne
• Enuresis nocturna
• Træthed i dagtimerne
• Humørsvingninger
• Udslæt
• Hypotermi

Der er hos voksne rapporteret om forhøjet blodtryk som mulig bivirkning, hvorfor det anbefales, at børn- og unge i behandling med Melatonin ligeledes screenes for forhøjet blodtryk (1).

En mulig pubertetspåvirkning grundet anvendelsen og studier på dyr er undersøgt uden endelig konklusion.

Der er ikke foretaget studier med henblik på afklaring af pubertetspåvirkninger i forbindelse med Melatonin behandling af børn (6).

Der er ikke fundet en sammenhæng imellem øget risiko for bivirkninger ved en samlet døgndosis på op til 12 mg (3).

Alle bivirkninger såvel kendte som ikke-kendte kan indberettes via regionens bivirkningsmanager, se https://pro.medicin.dk/Artikler/Artikel/205 .

9. Interaktioner

Melatonin metaboliseres i leveren, hovedsageligt via CYP1A1 og CYP1A2.

Det antidepressive middel Fluvoxamin øger AUC for Melatonin med en faktor 17 gennem hæmning af bl.a. CYP1A2. Kombinationen bør undgås.

Andre midler, der hæmmer eller inducerer CYP1A1 og CYP1A2, kan henholdsvis øge og sænke plasmakoncentrationen af Melatonin.

Melatonin omsættes via CYP 1A2, og for børn i alderen fra 1 til 9 år er leverenzymaktiviteten af CYP1A2 reduceret med 50–55% sammenlignet med voksnes.

10. Tilskud

Der kan ansøges om enkelt tilskud -  https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/#

Tilbage til top

• BUCs klinikledelser har ansvaret for at sikre, at alle medarbejdere bliver orienteret om vejledningen
• Behandling og udskrivelse af recepter på melatonin er et lægeligt ansvar
• Overordnet er det overlægen der har behandlingsansvaret

Tilbage til top

1. Promedicin.dk – Circadin: http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4241
    
2. Sundhedsstyrelsen - Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser:
   https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=146409
    
3. Appleton et al. 2012, The use of MElatonin in children with Neurodevelopmental Disorders and impaired Sleep: a randomised,double-blind, placebo-controlled, parallel study (MENDS). Health Technol Assess. 2012;16(40):i-239

4. Kort om melatonin og søvnforstrrelser hos børn. Institut for Rationel Farmakoterapi, nyhedsbrev april 2017:

5. Melatonin, Brugere mellem 0-17 år af lægemidler med melatonin. Lægemiddelstyrelsen, oktober 2016:
   http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/Feeds/~/media/A79D51A9E9C445CA9D2FFE8C23B14396.ashx

6. Melatonin, Mulig utilsigtet påvirkning af kønsmodning – et litteraturstudie. Lægemiddelstyrelsen, oktober 2016:
   http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/Feeds/~/media/759B517805D84CD5ACB204EE548684A0.ashx
7. Melatonin. Bivirkninger hos børn og unge - et litteraturstudie https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/udgivelser/2016/melatonin-bivirkninger-hos-boern-og-unge-et-litteraturstudie/~/media/2B30501483AD41D9A06DEDD52597DF26.ashx

     8. Tyngdeprodukter i BUC

Tilbage til top

Bilag 1 Sengetidsoplysninger.docx

Bilag 2 Gode søvnvaner m. ref.docx

Bilag 3 - Gode råd fra fysioterapeuterne til søvn (unge).docx

Bilag 4 - 14 dages søvnregistrering-02.11.2022.docx

Bilag 5 - Bivirkningsskema melatonin.docx

Bilag 6 - Pjece søvnforløb i BUC, nov 2020.docx

 

Tilbage til top