Ventralhernie, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med

At understøtte ensartet og evidensbaseret diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering til patienter med ventralhernie.

Sundhedspersonale på kirurgiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover.

Tilbage til top

Ventralhernie: Kan inddeles i primære ventralhernier som er medfødte/erhvervede svagheder i abdominalvæggen (umbilikal, linea alba eller Spigelli hernier) eller sekundære ventralhernier som er som er fasciedefekter opstået i relation til tidligere incisioner (incisionalhernier).

Irreponibilitet: Herniet forsvinder ikke ved forsøg på reponering.

Inkarceration: Herniet forsvinder ikke ved forsøg på reponering, og der er samtidigt kompromitteret blodforsyning med risiko for vævsskade.

Tilbage til top

Vejledningens anbefalinger baseres væsentligst på strategi udmeldt fra Dansk Herniedatabase.  

Kliniske Inklusionskriterier (SKS koder).
Hernie umbilicalis DK 42, hernie ventralis (hernie incisionalis) DK 43, Hernia Linea Alba DK 45.8

Tilbage til top

Elektivt henviste patienter

• Ved anamnesen er det væsentligt at afklare, om patienten har symptomer fra sit hernie og i hvilken grad det generer. Patienter med livskvalitetsforrigende gener, kan som udgangspunkt tilbydes operation, hvis ikke der er betydende komorbiditeter.
• Tidligere abdominale indgreb samt tidligere herniotomier med/uden mesh afklares.
• Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse. Ved incisional- og parastomalhernier foretages altid CT af abdomen uden kontrast med valsalvas manøvre, hvor fasciedefektens størrelse vurderes, samt om der evt. er flere defekter. Ved akutte hernier scannes med i.v. kontrast.
• Indlæggelsessamtale - se Bilag 1.

Tilbage til top

Operationsindikation

Patienten skal være generet af sit hernie, for at der er operationsindikation.

Gener, der kan medføre operation, omfatter smerte eller ubehag omkring herniet, tyngdefornemmelse, vanskelighed ved at udføre dagligdags aktiviteter, samt kosmetiske gener. Hvis der har været indeklemningstilfælde, er der som udgangspunkt indikation for operation.

Hos patienter med betydende komorbiditeter hvor den operative morbiditet og mortalitet er betydeligt forøget skal indikationen være tvingende. Der skal ved operationsindikationen tages højde for KRAM faktorer.

Det anbefales at patienterne stopper med at ryge 4-8 uger op til operationen og taber sig til BMI under 35 hvis nødvendigt, samt at der er velreguleret diabetes med HbA1C inden for normalområdet.

Hvis der ikke findes operationsindikation

Såfremt der ikke er indikation for operation, er det vigtigt at informere patienten om symptomer på og forholdsregler ved ileus og inkarceration, så patienten i disse tilfælde straks tager kontakt til læge. Ved konservativt behandlede hernier er der ca. 20 % risiko for, at man inden for 5 år ender med operation alligevel og kun få procent opereres akut (ca. 4 %). Nogle patienter har glæde af at bruge et brokbind som støtte til bugvæggen. Hvis der er lægehenvisning til bandagist, ydes der kommunalt tilskud.

Tilbage til top

Akut henviste/indlagte patienter

Vil typisk være patienter med indeklemning eller inkarceration - dvs. smertende frembuling som ikke kan reponeres ved at fast tryk med patienten i liggende stilling. Reponering kan forsøges hvis ikke der er tegn til inkarceration.

Ved modtagelsen af patient med smertende hernie forsøges herniet primært reponeret (evt. i rus), så indgreb kan foretages subakut, når evt. ødem er svundet.

Efter reponering af et indeklemt hernie bør patienten observeres klinisk for iskæmisk organskade, som kan vise sig ved manglende tarmfunktion og/eller abdominal smerter og ved mindste mistanke om organskade foretages diagnostisk laparoskopi eller laparotomi hos multi-opererede. I givet fald må operation af herniet i samme seance overvejes, afhængigt af kompleksiteten og størrelsen af herniet.

Hvis herniet ikke kan reponeres bør der foretages CT scanning for at vurdere om der er tarm involveret og i givet fald bør patienten opereres akut. Hvis der kun er fedt eller oment i klemme kan operation udskydes til dagen efter.
Hos patienter med et irreponibelt hernie uden smerter eller ileus-symptomer, kan der planlægges et elektivt indgreb.

Tilbage til top

Visitationskriterier til elektiv/ambulant procedure

Elektive patienter henvises fra egen læge eller praktiserende speciallæge. Patienter vurderes ambulant iht. udvælgelseskriterier til dagkirurgi/operation under indlæggelse.

###TABEL_1###

 

Operation kan foregå:

• Elektivt/Ambulant på dagkirurgisk afsnit for patienter i ASA-gruppe I & II, i særlige tilfælde ASA III for mindre indgreb.
• Under indlæggelse for patienter i ASA-gruppe III og derover.

Afhænger dog af lokale retningslinjer samt aftaler med anæstesiologisk afdeling.

Tilbage til top

Kirurgisk indgreb - præoperativt

###TABEL_2###

Tilbage til top

Valg af kirurgisk metode

Umbilikal - og linea alba hernier

Defekt: under 1 cm:

• åben operation med sutureret lukning af defekten med langsom eller non-resorberbar sutur og onlay eller præperitoneal flad mesh med 2 cm overlap.
• Hos unge, slanke individer, uden risikofaktorer med førstegangstilfælde af brok - kan man efter aftale og information til patienten undlade mesh. Hvis der er tale om en kvinde i den fødedygtige alder, som ønsker graviditeter – skal operation evt. udskydes til efter graviditeter, men hvis brokket er meget generende kan der foretages en sutureret lukning af defekten.

Defekt over 1-4 cm:

• Åben operation med sutureret lukning af defekten med langsom eller non-resorberbar sutur med onlay eller præperitoneal flad mesh, 3 cm overlap.
• Minimal invasiv operation (laparoskopisk/robotassisteret) med lukning af defekten med non-absorberbar sutur og præperitoneal eller retromuskulært placeret mesh med 5 cm’s overlap. Hvis der udføres IPOM teknik skal defekten lukkes med non-absorberbar sutur og der anvendes non-absorberbar tacks eller suturer til fiksation af meshen.
• Overvej minimal invasiv operation ved risikofaktorer for sårinfektion og recidiv såsom højt BMI (over 35), rygning og ukontrolleret diabetes og rectusdiastase eller ved flere defekter, hvorved alle defekter kan håndteres samtidigt.

Defekt over 4 cm:

• Skal behandles som et incisionalhernie.

Figur til valg af operationsteknikker ved umbilikal- og linea alba hernier

Klik for større billede

Tilbage til top

Incisional hernier

Defekt over 1-4 cm:

• Åben operation med sutureret lukning af defekten med non-resorberbar sutur og onlay, præperitoneal eller retromuskulær mesh, 3 cm overlap.
• Minimal invasiv operation (laparoskopisk/robotassisteret) med lukning af defekten med non-absorberbar sutur og præperitoneal eller retromuskulært placeret mesh med 5 cm overlap. Hvis der udføres IPOM teknik skal defekten lukkes med non-absorberbar sutur og der anvendes non-absorberbar tacks eller suturer til fiksation af meshen.
• Overvej minimal invasiv operation ved risikofaktorer for sårinfektion og recidiv såsom højt BMI (over 35), rygning og ukontrolleret diabetes og rectusdiastase eller ved flere defekter, hvorved alle defekter kan håndteres samtidigt.

Defekt 4-10 cm:

• Åben operation med retromuskulær dissektion (Stoppa's procedure) og retromuskulært placeret mesh.
• Minimal invasiv operation (laparoskopisk/robotassisteret) med lukning af defekten med non-absorberbar sutur og præperitoneal eller retromuskulært placeret mesh med 5 cm overlap. Hvis der udføres IPOM teknik, skal defekten lukkes med non-absorberbar sutur og der anvendes non-absorberbar tacks eller suturer til fiksation af meshen.

Defekt over 10 cm (eller flere defekter med samlet mål over 10 cm), loss of domain eller defekt placeret lateralt på abdomen med behov for component separation:

• Henvises patienten til center med regional funktion Bispebjerg Hospital.

Tilbage til top

Risiko ved kirurgi

Generelt stiger risikoen for komplikationer med herniets størrelse, patienternes alder og komorbiditet. Risikoen for 30 dages genindlæggelse er på 1-10 % og for reoperation inden for 30 dage 1-5 %. Mortaliteten inden for 30 dage er under 1 %.

De hyppigste årsager til genindlæggelse er sårinfektion og den hyppigste årsag til reoperation er blødning.

Risikoen for 30 dages komplikationer er generelt mindre ved minimal invasis teknik, men risikoen for alvorlige komplikationer såsom tarmperforation er højere. Risikoen for at blive opereret for et recidiv afhænger af observationstiden, men stagnerer efter 5 år og ligger mellem 5-20 %. Risikoen afhænger af herniets størrelse, patienternes alder, BMI, rygning og andre komorbiditeter. Der er ingen forskel i recidiv mellem åbne og minimalt invasive operationer.

Der er fortsat sparsomme data på robotassisterede operationer, men det ser foreløbigt ud til at risikoen for komplikationer er sammenlignelige med laparoskopisk operation, omend med færre alvorlige komplikationer og lavere risiko for konvertering til åben operation.

Tilbage til top

Anbefalinger til antibiotika, smertebehandling og anæstesiform

###TABEL_3###

Minimal invasiv operation

###TABEL_4###

 

Behandlingsprincipper – elektive patienter

• Dokumentation inden operation.
• Identifikation og bekræftet samtykke iht. vejledning.
• Præmedicin og optimeret anæstesi til dagkirurgiske patienter.
• Ordination af postoperativ smertebehandling i SP.

Tilbage til top

Postoperativ sygepleje

Postoperativ sygepleje følger standard plejeplan i vurderingsskema (se Bilag 1) herunder bl.a.:

• Smertebehandling efter ordination. Behandlingsbehovet vil variere i forhold til indgrebstypen. Som basal smertebehandling anbefales systemisk peroral paracetamol og NSAID. Dette kan ved behov suppleres med morfin og TAP/epidural smertebehandling.
• Sårtilsyn.
• Ernæring - fuldkost.
• Mobilisering - efter evne.
• Udskillelse.
• Udskrivningssamtale.

Ved uforudsete postoperative komplikationer og/eller manglende mulighed for udskrivelse efter dagkirurgiske udskrivningskriterier, f.eks. pga. uforholdsmæssigt stort morfika-behov, cirkulatorisk svigt, febrilia, de-saturering, store hæmatomer eller andet efter EWS-algoritme, skal der være tilsyn af læge fra kirurgisk afdeling mhp. vurdering.

Patienten udskrives typisk samme dag eller senere efter operatør vurdering jf. operationsbeskrivelse.

Patienten orienteres af sygeplejerske og evt. læge vha. udskrivningssamtale i flg. vurderingsskema (se Bilag 1) om:

• Smertebehandling. Der skal sikres, at patienten har smertestillende medicin og er informeret mundtligt og skriftligt herom.
• Behandling af sår - inkl. suturfjernelse. Informeret om forbindinger (disse udleveret), sårpleje og infektionstegn.
• Udskillelse - herunder vandladning.
• Råd om laksantia ved obstipationstendens.
• Forholdsregler hjemme.
• Henvendelsesmuligheder og årsager. Patienten skal henvende sig ved symptomer på komplikationer, tegn på infektion i sår, temperatur over 38 ^oC, tiltagende smerter, tiltagende hæmatom og manglende vandladning.

Der foreligger standard journal, operationsbeskrivelse, standardplejeplan (vurderingsskema) samt medicin afstemning og epikrise.

Tilbage til top

Udskrivelseskriterier

• Stabil.
• Smertescore: VAS under/lig med 3 i hvile. VAS under/lig med 1 under/lig med 5 i bevægelse og kan smertedækkes på tabletter.
• Velbehandlet kvalme.
• Tryg ved udskrivelsen.
• Har haft vandladning eller modtaget information om symptomer ved urinretention samt henvendelse i tilfælde af urinretention.
• Informeret om observation i eget hjem ud fra gældende anæstesiologiske retningslinjer.
• Hjemtransport med kompetent ledsager: Patienttransport/taxa eller i bil med pårørende som chauffør.

Tilbage til top

Postoperative foranstaltninger

Patienten kan postoperativt genoptage alle vanlige aktiviteter til smertegrænsen. Der anbefales løfteforbud på max 5 kg de første 30 dage efter større incisionalhernier og 14 dage efter operation for mindre primære ventralhernier.

Tilbage til top

• Hospitals- og sygehusdirektioner samt centerledelser er ansvarlig for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.
• De kirurgiske afdelinger er ansvarlige for, at patienter behandles for umbilikal og incisional hernie i overensstemmelse med retningslinjen. Hvis anbefalingerne fraviges, er afdelingen ansvarlig for, at årsagen til dette dokumenteres i patientjournalen.
• De kirurgiske afdelinger er ansvarlige for, at alle patienters hernieoperationer indrapporteres til Dansk Herniedatabase via (KIP) Kvalitets Indrapporterings Platform (tidl. KMS)

Tilbage til top

• Behandling af incisional- og parastomalhernier – anbefalinger fra Dansk Herniedatabase – UFL, accepteret Oct 2022.
• Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society, Henriksen et al. Br J Surg, 2020;107:171-190.
• Dansk Herniedatabase
• DSTHs guidelines

Tværregionale vejledninger

• Journalføring - vurdering og indhold
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
• Lægelig vurdering og journalføring
• Præoperativt - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

Tilbage til top

Bilag 1 - Sygepleje hernie

Tilbage til top