Varicer, behandling for

At understøtte optimal behandling for patienter med varicer, herunder både endovenøs (RFA, laser, ClariVein og skum) og åben behandling.

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til læger og plejepersonale inden for det karkirurgiske speciale i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som skal udføre – eller medvirke ved udførelsen af - endovenøs eller operation for varicer.

Tilbage til top

Varicer: Forlængede, dilaterede og snoede subkutane vener med en diameter større end 3 mm, kan være primære idiopatiske eller sekundære til en forudgående sygdomstilstand.

Tilbage til top

Endovenøs behandling (RFA, laser, ClariVein samt skum)

Endovenøs behandling af varicer foretages ambulant og udføres efter forudgående ambulant vurdering inklusive UL-duplexscanning. Er der indikation for behandling af begge underekstremiteter/flere segmenter, foretages behandlingen i én seance. Principielt kan alle vener over 3 mm i diameter og med nogenlunde lige forløb behandles endovenøst, enten/eller:

• Varmebaseret (radiofrekvensablation (RFA) og laser)
• Farmakomekanisk (ClariVein)
• Kemisk (skum)

Patienten lejres på vippeleje efter optegnelse af varicer i antitrendelenburg. Der anlægges lokalanalgesi, og via Seldinger teknik anlægges sheath.

• RFA kateter/laserfiber avanceres til 1,5 cm fra den saphenofemorale/saphenopopliteale overgang, UL-vejledt. Herefter vippes lejet til trendelenburg, og der anlægges analgesi (tumescens), hvorefter der ablateres. Efterfølgende konstateres okklusion af det behandlede segment samt flow i det dybe system.
• Ved anvendlese af ClariVein kan helt overfladisk beliggende segmenter behandles, og der foretages anlæggelse af kateter som anført, herefter vippes lejet vandret, og medens kateteret med den lille propel trækkes tilbage infunderes der Aetoxysklerol (max 10-12 ml 1-3 % Aetoxysklerol) (uden analgesi). Efterfølgende konstateres okklusion af det behandlede segment samt flow i det dybe system.
• Ved skumsklerosering anlægges 1-5 kanyler (venflons eller butterflies) ultralydsvejledt. Med åben kanyle ses det venøse blod løbe ud (open needle teknik), hvorefter der infunderes 1-2 ml NaCl for at sikre frit indløb. Herefter eleveres benet til 30-45 grader, og der indsprøjtes 2 ml skum (1-3 % Aetoxysklerol opblandet med luft vha. trevejshane) ad gangen, idet der startes med den mest proximale kanyle. Der bruges maksimalt 10-12 ml skum pr. seance. Ultralydsvejledt sikres, at de udvalgte vener fyldes op med skum og kontraherer sig, mens det dybe system ses åbent med flow.

Efter proceduren

Efter endt endovenøs procedure kan der efter anlæggelse af lokalanalgesi svarende til de markerede varicer foretages lokalresektioner gennem miniincisioner.

Efter sikring af hæmostasen, påsættes steristrips svarende til incisionerne, og der anlægges bandage (elastisk kompressionsbind med hæfteevne, f.eks. 2-laget Coban) cirkulært fra forfodsniveau til højt på femur. Såfremt der er udført operation i parvagebetet eller alene er udført lokalresektioner på crus, anlægges dog kun forbinding til under knæet. Forbindingen skal, hvad enten den er kort eller lang, sidde in toto i 3 dage. Herefter benyttes kort kompressionsstrømpe klasse 1 (flystrømpe) i en uge.

Komplikationer

Alvorlige komplikationer til RFA, ClariVein eller laser er sjældne. Udbredning af tromben til vena femoralis communis er set hos nogle få procent. Det giver sjældent problemer, men det har ført til, at de fleste anbefaler en afstand på ca. 1,5-2 cm mellem fiber eller kateterspids til indløbet. Paræstesier og superficiel thrombophlebitis ses hos nogle få procent, medens ecchymoser/sugillationer ses hyppigt i den første tid efter behandlingen.

Alvorlige komplikationer til skum er ligeledes sjældne. Neurologiske komplikationer som synsforstyrrelser og migræne ses i sjældne tilfælde. Superficiel thrombophlebitis og hyperpigmentering ses relativt hyppigt efter skumsklerosering.

Operation

Operatør

Behandling af varicer udføres af speciallæger. Dog kan uddannelsessøgende læge foretage behandling af førstegangsvaricer (selvstændigt) efter oplæring, mens åben operation for recidiv-varicer kan foretages af læger under den sidste del af uddannelsen/under supervision af speciallæge.

Før operation

Procedure vedr. sikker kirurgi - se tværregional vejledning Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Ved den åbne operation udfører operatøren på operationsdagen skanning, optegner varicer med tusch-pen og orienterer, af hensyn til lejring og afdækning, operationspersonale om evt. ændringer til det planlagte indgreb. Operatøren sætter sin signatur på det/de ben, som skal behandles.

Operation

Operation for varicer udføres ambulant og efter forudgående ambulant vurdering inklusive UL-duplexskanning. Er der indikation for behandling af begge underekstremiteter/flere segmenter, foretages behandlingen i én seance.

Hvis anamnesen indeholder oplysninger om DVT, trombophlebitis, thrombophili, eller pt har BMI over 35, bør profylakse med LMWH overvejes.

A. Førstegangs magnavaricer

• Tværincision i genitofemoralfuren.
• Mindre stella venosa grene deles mellem klips
• V. saphena magna isoleres, idet dens indløb i v. femoralis communis deles mellem kartænger, og den proksimale ende oversys med 5-0 ikke resorberbar monofil.
• Vene-stripper indføres i magna-venen, fastgøres til denne med 2-0 resorberbar multifil, og venen udhentes sammen med vene-stripperen gennem mini-incision ca. 5 cm distalt for knæledslinjen.
• Kanalen tømmes for blod distalt fra.
• Lysken lukkes i 2 lag: Resorberbar multifil 3-0 i fascie og subcutis og 4-0 intracutant, eller en sjælden gang 3-0 nylon i huden.

B. Recidiv-magnavaricer

• Som ovenfor idet korrekt adgang til det saphenofemorale indløb sikres ved at frilægge recidivet fra arteriesiden.

C. Førstegangs parvavaricer

• Tværincision ½-1 cm distalt for det optegnede sapheno-popliteale indløb.
• Fascien spaltes (CAVE nerver).
• Det sapheno-popliteale indløb deles mellem kartænger, og den proximale ende oversys med 5-0 ikke resorberbar monofil.
• Mindre sidegrene deles mellem klips.
• Enten strippes v. saphena parva over en strækning på 10-15 cm (med samme teknik som ved stripning af v. saphena magna), eller også fjernes ca. 5 cm af v. saphena parva (fra v. poplitea og distalt).
• Fascien lukkes med resorberbar multifil 3-0 (CAVE nerver), og huden lukkes med 4-0 intracutant og en sjælden gang 4-0 nylon.

D. Recidiv parvavaricer

• Procedure som ovenfor idet arvæv eventuelt kan vanskeliggøre dissektionen (CAVE nerver). Såfremt der er tvivl om strukturernes beskaffenhed, afstås fra yderligere, og operationen afsluttes.

E. Lokale varicer

• I forvejen optegnede slyngede varicestammer på femur og crus ekstraheres gennem separate, få mm lange, længdegående incisioner med ”krog”/peaner.
• Incisionerne lukkes med steristrips (undtagelsesvis med en enkelt sutur (4-0), hvis incisionerne er længere end 3 mm eller bløder meget).

Der påsættes plastre svarende til suturerede incisioner. Der anlægges bandage (elastisk kompressionsbind med hæfteevne, f.eks. 2-laget Coban) cirkulært fra forfodsniveau til højt på femur. Såfremt der er udført operation i parvagebetet eller alene er udført lokalresektioner på crus, anlægges dog kun forbinding til under knæet.

Postoperativ observation

I opvågningsafsnit observeres patienten med puls- og BT-måling, og der gives smertestillende i henhold til instruks. 

Det/de opererede ben observeres for normal følesans og bevægelighed såvel som for blødning. Ved mistanke om komplikationer til kirurgi, tilkaldes operatøren.

Udskrivning

Patienten kan udskrives efter mobilisering og vandladning.

Patienten er forinden blevet orienteret af kirurgen om:

• operationen
• forholdsregler postoperativt:
• suturfjernelse (om nødvendigt) efter 10-12 dage,
• bevarelse af forbindingen i 3 dage,
• herefter kort kompressionsstrømpe klasse 1 (flystrømpe) i en uge,
• ambulant opfølgning efter 3 måneder
• patienter, som tidligere har haft DVT i modsatte ben, eller som har fået påvist koagulationsforstyrrelse medgives lavmolekylært heparin f. eks. inj. Innohep 3.500 i.e (4.500 ved BMI over 30) x 1 s.c. til en uge. Alternativt gives tbl Rivaroxaban (Xarelto) 10 mg i 7- 10 dage.

Komplikationer

Da varicer hverken truer patientens liv eller førlighed, skal frekvensen af komplikationer til kirurgi minimeres.

Hæmatomer:                

Næppe nogen patient undgår et vist mål af suggilationer/hæmatomer. Omfanget kan dog nedbringes ved overholdelse af retningslinjer for kompression, se venligst ovenfor. Derfor skal det over for patienten understreges, at det kosmetiske resultat først kan vurderes efter ca. 4-12 uger.

Rømning af hæmatomer hos nyopererede varicepatienter følger generelle regler: Pågående blødning hos kredsløbspåvirket patient og/eller truet hud over hæmatomet er nødvendigt hos højest 1 %.

Infektioner:

Lymfesiven og overfladisk inflammation kan behandles konservativt (reduceret mobilisering og antibiotika). Kun ved klinisk og/eller ultrasonisk mistanke om dybereliggende infektion/absces udføres kirurgisk revision. Er nødvendigt hos 0,1 %.

DVT:

Ganske få udvikler DVT som følge af varice-operation, overvejende lokaliseret til crusvenerne. Der er ingen profylaktisk gevinst ved generel indgift af lavmolekylært Heparin. DVT optræder i 0,1 % af tilfældene.

Karskader:

Incidensen er under 0,3 %. Langt overvejende er skader på v. femoralis communis efter deling af det sapheno-femorale indløb.

Stripning af a. femoralis superficialis er ekstremt sjælden, men sker det, er tidlig erkendelse vigtig af hensyn til prognosen.

Nerveskader:                

N. saphenus ligger (på crus) i tæt relation til v. saphena magna og n. suralis ligger i tæt relation til v. saphena parva. Dysæstesi svarende til anteromediale henholdsvis posterolaterale del af crus er derfor de hyppigst optrædende komplikationer efter varicekirurgi. Generne svinder ofte over tid (op mod et år). I få tilfælde vil der persistere en vis grad af dysæstesi. I sværere tilfælde kan generne forsøges kuperet med tbl. Gabapentin. N. peroneus ligger også i relation til v. saphena parva. Læsion kan medføre dropfod. Behandles med skinne (efter vurdering af neurolog).
Væsentlig nerveskade ses i 0,1 % af tilfældene (dog op til 5 % ved re-parva indgreb). Lette føleforstyrrelser ses i 5-10 % af tilfældene og er oftest forbigående.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.
• Ovenstående er vejledende og kan afviges. Argumentation herfor anføres i gældende journaloptegnelser.

Tilbage til top

• Landsdækkende retningslinjer for behandling af patienter med varicer

Tværregional vejledning

• Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top