Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag
Genveje til indhold
- Indikation
- Information
- Komplikationer
- Undersøgelser
- Profylakse
- Procedure
- Postoperative
- Diagnosekoder
Formål
At sikre ensartet og korrekt gennemførelse af ureteroskopi og nefroskopi på de rigtige indikationer.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsfagligt personale beskæftiget med behandling af urinvejssten i øvre urinveje.
Definitioner
URS: Ureteroscopi - kikkertundersøgelse af urinleder og nyrebækken gennem semirigid eller fleksibelt endoskop indført gennem urinrøret og blæren.
RIRS: Retrograde intrarenal surgery.
ESWL: Extracorporal Shock Wave Lithotripsy.
Fremgangsmåde
1. Indikation
Diagnostisk:
- Mistanke om tumorer, papillomer eller anden betydende patologi i de øvre urinveje.
Terapeutisk:
- Sten som ikke passerer spontant gennem ureter eller giver anledning til obstruktion.
- Sten i nyrepelvis eller calyces, som ikke lader sig behandle med ESWL.
- Papillomer i øvre urinveje, hvor patienten ikke tåler nefrektomi (photokoagulation med laser).
Indikationen stilles på stenkonference, røntgenkonference eller af en speciallæge. Der skal laves et operationsoplæg, når patienten er informeret og har accepteret operation og alle undersøgelser foreligger.
2. Information
Patient orienteres om procedure, mulighed for anlæggelse af JJ-kateter og risikoen for komplikationer (lille), samt om at åbent indgreb kan blive nødvendigt i sjældne tilfælde.
Der foreligger skriftlig patientinformation omkring ureteroskopi, ureteroskopisk stenfjernelse, RIRS og anlæggelse af JJ-kateter. Se pt. information.
3. Komplikationer
- Blødning.
- Slimhindeavulsion og ureterperforation behandles med JJ-kateter.
- Ureteroverrivning kræver orientering af overlæge mhp. vurdering.
- Risikoen for tumorspredning er lav, hvis indgrebet udføres omhyggeligt.
4. Undersøgelser
- Urin D+R.
- NCCT eller CT urografi.
- Urincytologi skal foreligge ved mistanke om tumor.
- CT urinveje skal foreligge hverdagen inden operation for sten og ses af læge, evt. konfereres med bagvagten.
5. Profylakse
- Antibiotika. Evt. bestående infektion behandles i.h.t. resistenssvar. Foreligger dette ikke, gives der umiddelbart inden indgrebet inj. Ampicillin 2 g og inj. Hexamycin 5 mg/kg. i.v. max. 400 mg.
6. Procedure
Proceduren afhænger af de individuelle forhold. Følgende er generelle retningslinier:
Indledningsvis foretages cystoskopi og hele blæren efterses. Som hovedregel foretages direkte antegrad pyelografi for at kortlægge anatomien (med mindre, der er forhold, som taler imod). Ved snævert ostie kan, om nødvendigt, dilateres med ureterkateter eller ballonkateter. Som hovedregel anlægges herefter guide wire (safety) til pelvis. Der kan anvendes Zip-guidewire eller Roadrunner afhængig af præferencer.
1. Ved diagnostik og/eller behandling svarende til ureter anvendes primært semirigidt ureteroskop.
2. Ved diagnostik og/eller behandling svarende til pelvis og calyces anvendes primært flexibelt ureteroskop.
Semirigid ureteroskopi
Man vælger det tyndeste skop under hensyntagen til planlagte indgreb. Der formodes at være anlagt safety-guidewire, og skopet indføres langs denne. Man kan anvende en ekstra guidewire igennem skopet ved indførelse af skopet i ostiet. Vær altid opmærksom på at være så atraumatisk som muligt. Ved behandling af uretersten må sten reduceres så tilpas i størrelse, at de kan ekstraheres uden modstand. Ved tegn på komplikationer i form af perforation foretages pyelografi via skopet, og man må overveje at lægge JJ-kateter via safety-guidewire og herefter afbryde indgrebet. Ellers afgør forholdene i ureter efter endt indgreb, hvorvidt man anlægger midlertidig JJ-kateter ved afslutning af indgrebet.
Der skylles generelt med NaCl, og man skal tilstræbe at anvende så lidt skyl som muligt. Ved længerevarende indgreb skal man være opmærksom på ophobet skyllevand i blæren. Man kan evt. anlægge et ureterkateter ch 6/blærekateter cg 10-12 (hos kvinder) til blæren for at tømme blæren kontinuerligt.
Flexibelt ureteroskop
Der formodes at være anlagt safety-guidewire. Over denne indføres dobbeltlumen kateter, hvorved man kan dilatere ostiet, og desuden anlægge endnu en guidewire til pelvis (hvis man planlægger at foretage skopien uden access sheath, anvendes her sensor guidewire). Hvis der er besvær med at anlægge dobbeltlumen kateter, kan man med fordel foretage skopi med semirigidt skop for at dilatere ostiet og anlægge den ekstra guidewire. I de fleste tilfælde vil man nu vælge at indføre access sheath til ureteropelvine overgang over den ene guidewire. På dette tidspunkt kan man indføre flexibelt ureteroskop til pelvis. Man behøver nu kun at have indløbs skyl på skopet, da retur vandet løber ud via sheathen. Ved indførelse af instrumenter i det flexible skop (dormia, laserfibre, biopsitænger) SKAL skopet være rettet ud! En god regel er, at man altid trækker skopet ned i den proximale del af sheathen for at sikre dette inden, man indfører instrumenter. Dette for at undgå skader på skopet, som skal behandles med samme respekt som patientens væv. Ved afsluttet indgreb fjernes sheathen under injektion af kontrast via sheathens dilatator for at sikre, at der ikke er perforationer. Efter anvendelse af access sheath bør der lægges midlertidigt JJ-kateter med snor i 3-4 dage som afslutning.
Blærekateter efter behov.
Biopsier sendes til patologisk afdeling.
Sten sendes til analyse som rekvireres via LABKA/BCC lab.
Photolithotripsi
Holmium Laser enheder benyttes ved endoskopisk knusning af urinvejssten. Der anvendes forskellige fibertykkelser til de forskellige endoskoper:
200 micron: fleksible nefroureteroskop, 200 micron: semifleksible ureteroskop og 800-1.000 micron cystoskopisk blærestensfjernelse.
Laserenheden betjenes af en nøgleperson og indstilles efter operatørens anvisninger på styrke (Joule) 0,2 -2,0.
Og antal pulse pr. sekund (sec-1) (5-70 afhængig af apparatur). Ved "dustning" skal laseren været indstillet på 0,3-0,5 Joule/50-70 pr. sek.
Stenen berøres med fiberspidsen eller siden, laseren aktiveres med pedal.
Nogle laserenheder er opgraderet med en Nd Yag enhed til brug ved photokoagulation af væv.
Dvs. den udsender laserlys i en bølgelængde, som fortrinsvis absorberes af væv, og den dannede varme afsættes således heri.
Maskinen indstilles ligeledes efter operatørens anvisning, energien er her noget højere typisk 10-16 Joule til koagulation af papillomvæv. Vævet skal ikke berøres.
Der anvendes laserbeskyttelsesbriller eller optik.
7. Postoperativt
Patienten kan normalt udskives samme dag eller dagen efter, når anæstesifølgerne har fortaget sig, og patienten har haft fri vandladning.
Postoperativ kontrol
Ved mistanke om reststen bør foretages NCCT ca. 2 uger postoperativt mhp. videre behandlingsplan.
Renografi foretages 1 måned efter indgrebet eller 1 måned efter seponering af JJ-kateter for at sikre normale afløbsforhold fra nyren. Efterfølgende svar i amb.
Hvis der er anlagt JJ-kateter pga. lækage, bibeholdes dette i 2-3 uger og efterfølgende fjernelse i amb. Herefter bestilles kontrol renografi og CT-urinveje 1 måned efter fjernelse af JJ-kateter.
Der tages ved det postoperative besøg stilling til, om det drejer sig om simpel eller kompliceret stensygdom, som kræver metabolisk udredning og evt. profylakse. Der skal gives svar på stenanalyse.
Ved indgreb, hvor patienter har fået taget biopsi af ureter eller pelvis, skal operatøren lave et oplæg til nyrekonference. Operatøren skal sikre sig, at der er bestilt renografi og clearence samt CT-thorax og abdomen.
8. Diagnosekoder
Retrograd ureteroskopi (KUKB02).
Retrograd ureteronefroskopi (KUKA02).
Fjernelse af ureterkonkrement, anden translum. endoskopisk (KKBE98).
Translum. endoskopisk ekstraktion af ureterkonkrement (KKBE12).
Translum. endoskopisk litotripsi af ureterkonkrement (KKBE32).
Translum. endoskopisk pyelolitotripsi (KKAE12).
Ansvar og organisering
- Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for implementering.
- Klinik- og afdelingsledelser for urologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
