Urininkontinens hos geriatriske patienter - udredning og behandling

At sikre relevant udredning og behandling af urininkontinens hos indlagte eller ambulante geriatriske patienter.

Tilbage til top

Sundhedspersonale i de geriatriske afdelinger/afsnit i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Tilbage til top

Urininkontinens: Enhver ufrivillig urinlækage.

Stressinkontinens: Ufrivillig urinlækage ved fysisk aktivitet eller ved nys eller hoste.

Urgeinkontinens: Ufrivilligt tab af urin i forbindelse med en pludselig stærk vandladningstrang.

Blandingsinkontinens: En blanding af stress- og urgeinkontinens.

Overløbsinkontinens: Ufrivilligt tab af urin fra en overopspilet blære, som kan skyldes kompromitteret afløb, f.eks. hos mænd med prostatahypertrofi og kvinder med en stor genital prolaps eller insufficient detrusorkontraktilitet eller som følge af bækkenoperationer.

Potentiel reversibel inkontinens: Ufrivilligt tab af urin på grund af kompromitteret evne til at registrere/erkende behov for toiletbesøg eller til hurtigt at kunne nå toilettet/klare tøjet.

Residualurin: Der er ingen fast grænse for, hvad der er patologisk, men klinisk kan anvendes kombinationen af en fornemmelse af manglende blæretømning og residualurin større end 100 ml (ved gentagen måling).

Urinretention:
Akut urinretention: Er en tilstand med pludselig opstået manglende evne til at lade vandet, som er smertefuld, og kræver behandling med kateter.
Kronisk urinretention: Er smertefri retention forbundet med øget residualurinvolumen, risiko for overløbsinkontinens og nyreskade.

Triplevoiding: Tre vandladninger med bevægelse mellem hver, også kaldet 'tretaktsvandladning' med det formål at sikre bedst mulig blæretømning.

Tilbage til top

1. Inddeling

Akut reversibel inkontinens og kronisk inkontinens: Stress-, urge-, blandings-, overløbsinkontinens, efterdryp og potentielt reversibel inkontinens.

Hos de fleste geriatriske patienter med inkontinens vil man kunne finde flere konkurrerende årsager.

Anamnese er vigtig og skal være detaljeret:

• Symptomernes varighed og hyppighed af inkontinens.
• Vandladningens hyppighed og fordeling på døgnet.
• Manglende eller imperiøs vandladningstrang.
• Dysuri eller hæmaturi.
• Udløsende faktorer, f.eks. fysisk aktivitet.
• Igangsætningsbesvær eller efterdryp.
• Anvendelse af bugpresse.
• Retentionstilfælde.
• Prolaps- eller descensussymptomer.
• Er det et socialt og/eller hygiejnisk problem? 
• Evt. andre relevante symptomer, f.eks. obstipation eller komplicerende lidelser, f.eks. neurologiske sygdomme.

Objektiv undersøgelse

• Problemorienteret undersøgelse som palpation af abdomen, rektaleksploration, inspektion af genitalia externa og undersøgelse for ødemer.
• Vurdering/skøn over kognitiv og psykisk funktionsevne.
• Vurdering af fysisk funktionsevne.

Parakliniske undersøgelser

• Urin stix for erytrocytter, glukose, leukocytter og nitrit
• Midtstråleurin (hvis ej muligt: Bækkenurin) til dyrkning og resistens.
• Blod for creatinin, glucose, cobalamin (methylmalonat) og folat.
• Blærescanning/residualurinbestemmelse.
• Eventuelt specialundersøgelser som væske- og vandladningsskema, blevejningstest – se Bilag 1.

Der kan afviges fra ovenstående undersøgelsesprogram hos ældre med svær fysisk/kognitiv/psykisk svækkelse. Visse anamnestiske oplysninger vil næsten altid kunne opnås hos de pårørende/hjemmeplejen. Det vil også være muligt at foretage en objektiv undersøgelse, specielt med henblik på diagnostik af urinretention og obstipation. Herudover må udredning og behandling afhænge af, om patienterne magter at følge anvisningerne og deres behov for hjælp og støtte.

2. Behandling

Almen behandling

Ved alle former for urininkontinens skal evt. udløsende årsager behandles, specielt urinvejsinfektioner, obstipation og urinretention.

• Medicinen skal gennemgås og evt. justeres.
• Passende inkontinenshjælpemidler skal være inden for rækkevidde og toilettet tilpasset patienten.
• Faste toilettider medfører ofte, at patienter bliver kontinent i dagtimerne.
• Væskeindtagelse bør overvejende foregå i dagstid. Henvisning til urogynækolog eller urolog overvejes, hvis relevant og patient er interesseret samt i stand til samarbejde til videre udredning.

Natlig polyuri

Normalt produceres mindre end 30 % af den samlede døgndiurese om natten. Diagnosen er relativ let baseret på et væske- vandladningsskema.

• Ødemer kan forsøges behandlet med furosemid 20-40 mg 6 timer før sengetid.
• Ved glukosuribetinget polyuri hos diabetikere bør diabetesbehandlingen justeres.
• Prostatahypertrofi kan søges behandlet medicinsk, evt. med kirurgi.

Stressinkontinens

• Mindske trykket på blæren ved at undgå obstipation, overvægt og hoste (bl.a. rygeophør).
• Lokal østrogenbehandling, modvirker atrofi af uretralslimhinden og bedrer lukkefunktionen. Ved effekt anbefales livslang behandling.
• Bækkenbundstræning kan forsøges.
• Operation er relevant ved total uterusprolaps.
• Hjælpemidler i form af bleer og evt. støttepessar skal overvejes.

Urgeinkontinens

• Blæretræning: Målet er at opnå større urinportioner og et passende interval mellem portionerne (vurderet ud fra væske- vandladningsskemaet) eller at mindske residualurin. Faste toilettider. 
• Double/triple voiding: Vandet lades først så fuldstændigt som muligt, hvorefter patienten rejser sig et kort stykke tid, forsøger så atter vandladning, evt. gentages processen. Det er vigtigt at tømme blæren så fuldstændigt som muligt, hvorved også infektionsrisikoen mindskes.
• Tabletbehandling (Antikolinergica - eller beta3-agonist): Der findes mulighed for behandling med forskellige præparater, både som tabletter og plaster (antikolinergika er relativt kontraindicerede hos patienter med kognitiv dysfunktion).
• Vaginalt østrogentilskud kan overvejes som add-on til antikolinergica/beta3-agonist ved urge inkontinens og samtidige urogenitale gener af slimhindeatrofi, eksempelvis recidiverende cystit, tørhed i skeden, dysuri og svie omkring urethra og introitus.
• Bækkenbundstræning kan forsøges, men kan sjældent gennemføres af de gamle patienter.
• Hjælpemidler i form af bleer og evt. støttepessar skal overvejes.

Overløbsinkontinens og urinretention

• Hovedbehandlingen af overløbsinkontinens er behandlingen af den kompromitterede afløbsfunktion. Der vil ofte være indikation for henvisning til specialudredning i urologisk/gynækologisk afdeling, f.eks. ved genital prolaps og hypertrofi prostata.
• Medicingennemgang, f.eks. seponering af midler mod urgeincontinens (spasmolytika) og morfica.
• Medicinsk behandling ved hypertrofia prostata: 5-alfa-reduktasehæmmere, alfa-1-receptorblokkere (obs risiko for ortostatisk hypertension).
• Double/triple voiding. Forsøges ved betydende residualurin over 200 ml. Udføres som beskrevet ovenfor.
• Blæretræning: Indlæring af hyppigere blæretømning, faste toilettider.
• SIK-steril intermitterende katerisation.
  • Ved akut urinretention.
  • Ved kronisk urinretention, oftest ved residualurin over 300-400 ml, hvor double/triple voiding ikke har afhjulpet problemet. Ved total retention sikkes 4-6 gange i døgnet og antal ml. residualurin dokumenteres i journalen (Bilag 2 Scan-Sik skema).

Kateter à demeure (KAD): Ved urinretention hvor intermitterende kateterisation ikke er mulig at gennemføre. Bør i videst mulig omfang undgås pga. risiko for infektion, imperiøs vandladningstrang, inkontinens ved siden af kateteret, blødninger mv.

Vælges anlæggelse af KAD, skal indikationen for dette revurderes med jævne mellemrum og dokumenteres i patientjournalen. Hvis der er behov for permanent kateter ved urinretention, er det hensigtsmæssigt at henvise patienterne til urologerne med henblik på vurdering af permanent løsning.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner/sygehusledelser er ansvarlige for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
• Afdelingsledelsen/Klinikledelsen i geriatrisk afsnit er ansvarlig for implementeringen af retningslinjen.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-71.
• DSAM vejledning 2009: Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder.
• NKR: Urininkontinens hos kvinder – maj 2020

Tilbage til top

Bilag 1 Specialundersøgelser

Bilag 2 Scan-Sik skema

Tilbage til top