Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne

Vejledningen har til formål at understøtte en samlet, ensartet arbejdsgang for screening, udredning, behandling og opfølgning af voksne patienter, der er underernærede eller i ernæringsrisiko.

Sundhedspersonale i somatikken og psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen omfatter:

• Voksne med relevant sygdom i ambulatorieforløb
• Indlagte voksne med forventet indlæggelse på stationært sengeafsnit i over 48 timer.

Afgrænsning

• For børn og unge under 18 år anvendes vejledning for børn Ernæringsvurdering og -behandling af børn og unge under 18 år ved risiko for underernæring
• Patienter indlagt på pædiatriske afdelinger følger ligeledes vejledning for børn.

Følgende grupper af patienter er undtaget for kravet om iværksættelse af vurdering/opsporing, udredning og behandling af underernæring og ernæringsrisiko:

• Raske gravide og barslende kvinder med normalt graviditets- og fødselsforløb
• Patienter med en forventet indlæggelsestid under 48 timer.
• Terminalt syge efter individuel vurdering.

Tilbage til top

BMI: kg/m²: vægt divideret med højde i meter i anden potens.

Ernæringsrisiko: Patienter, der opnår en score på minimum 3 jf. NRS-2002.

Ernæringsterapi: Ernæringsbehandling, der er målrettet patienter i ernæringsrisiko, herunder patienter, der er underernærede.

NRS-2002: Nutritional Risk Screening 2002, valideret redskab til identifikation af patienter i ernæringsrisiko, hvor der er evidens for effekt af ernæringsindsats.

Ernæringsscreening: Identificering af patienter, der er i ernæringsrisiko ved hjælp af et valideret redskab (NRS-2002).

Prædiktiv: Ved prædiktiv forstås en forventet påvirkning.

Prædiktiv score: Ved ernæringsscreening anvendes prædiktiv score, hvis en forestående behandling forventes at påvirke enten sygdomsscore eller ernæringsscore. Fx ved større kirurgi tildeles patienten en sygdomsscore på 2 på baggrund af det forestående kirurgiske indgreb.

Underernæring: Patienter, der lever op til kriterierne for diagnosen underernæring.

Tilbage til top

AMBULANTE

1. Opsporing af ernæringsrisiko og underernæring i ambulante forløb

Det besluttes lokalt om ernæringsvurdering er relevant for ambulatoriets ydelser og patientpopulation. For ambulante patienter med sygdom, der kan påvirke ernæringstilstanden og hvor der forventes flere besøg, anbefales monitorering af vægtudvikling som indikator for eventuel underernæringsproblematik.

I disse tilfælde anbefales, hvor relevant, ved første besøg:

• At veje patienten
• At angive højde, hvis ikke allerede angivet i SP
• At afdække nyligt vægttab
• At fastsætte og oplyse patient om vægttabsgrænse relativt til den aktuelle vægt, fx 5 %
• At oplyse patienten om kostråd, der kan forebygge vægttab og om betydningen af at undgå vægttab i forbindelse med sygdom, herunder evt. udlevere relevant materiale.

Såfremt patienten ved første besøg fremstår underernæret og yderligere vægttab ikke er hensigtsmæssigt tages stilling til individualiseret vejledning og opfølgning, fx ambulant diætistsamtale.

Ved efterfølgende ambulante besøg anbefales for ernæringstruede/underernærede patienter:

• Vejning
• Ved vægttab under vægttabsgrænsen tages stilling til individualiseret vejledning og opfølgning, fx ambulant diætistsamtale.
• For nogle patientpopulationer vil vægttabsgrænsen kunne tjene som grænse for opstart af sondeernæring afhængig af sygdom, fx ved hovedhalscancer.

Tilbage til top

INDLAGTE

2. Ernæringsscreening indlagte

Ernæringsscreening udføres, hvis patienten forventes at være indlagt mere end 48 timer. Ernæringsscreeningen foretages i indlæggelsesdøgnet, og hvis patienten screenes i risiko foretages ligeledes udredning og planlægning af ernæringsindsatsen.

Akutmodtagelser skal således være opmærksomme på at initiere ernæringsscreening ved forventning om længerevarende indlæggelse, mens ernæringsscreening ikke er relevant ved kortere varende indlæggelser.

Undtagelsesmuligheder:
Hvis det besluttes lokalt at undtage afdelinger/afsnit/patientgrupper fra ernæringsscreening/opsporing jf. nedenstående, skal dette fremgå af lokale instrukser/lokale tilføjelser.

• Afdelinger/patientgrupper med høj forekomst af patienter i ernæringsrisiko kan vælge at undlade opsporing, men skal i så fald iværksætte udredning og behandling af samtlige patienter på afdelingen. 
• Afdelinger/patientgrupper med evidens for lav/ingen forekomst af ernæringsrisiko hos deres patienter kan undtages for ernæringsscreening, udredning og behandling.

Metode ved screening/opsporing:

Ved ernæringsscreening forstås ernæringsscreening ved anvendelse af NRS-2002 (svt. tidl. sekundær ernæringsscreening). Samlet risikoscore afgør om patienten er i ernæringsrisiko på baggrund af følgende faktorer:

• Ernæringscore: Vægttab, kostindtag den seneste uge og BMI (0-3 point)
  Den mest påvirkede faktor anvendes som udgangspunkt for angivelse af ernæringsscore.
  For kostindtag kan enten anvendes indtag den seneste uge eller en prædiktiv værdi ved forventet nedsat kostindtag, fx i forbindelse med større kirurgi.
   
• Sygdomscore (0-3 point)
  Den mest påvirkede faktor anvendes som udgangspunkt for vurdering af sygdomsscoren. Der kan anvendes prædiktiv værdi fx i forbindelse med nært forestående kirurgi. Vær opmærksom på, at sygdomsscore anvendes til behovsberegningen! Sygdomsscoren afspejler ikke alvorligheden af sygdom, men graden af stressmetabol påvirkning. Sygdomsscore 3 er som udgangspunkt kun relevant i intensivspecifikke sammenhænge.
   
• Alder (0-1 point)

###TABEL_1###

 

NRS-2002 – redskab til ernæringsscreening

###TABEL_2###

Tilbage til top

3. Handlingsalgoritme

###TABEL_3###

* Hvis patientens tilstand (somatisk eller psykisk) ikke tillader gennemførsel af ernæringsscreening og udredning iværksættes ernæringsbehandling, jf. punkt 5.

Tilbage til top

4. Udredning af patienter i ernæringsrisiko

Patienter i ernæringsrisiko skal udredes i forhold til:

1. Ernæringsbegrænsende faktorer

2. Risiko for refeeding syndrom

3. Ernæringsbehov

Tilbage til top

A. Ernæringsbegrænsende faktorer

1. Tilstedeværelsen af ernæringsbegrænsende faktorer – symptomer og risikofaktorer relateret til sygdom og behandling, der påvirker indtaget af ernæring - afdækkes i samråd med patient, pårørende eller andet sundhedsfagligt personale afhængig af patientens kognitive ressourcer. Madlede, kvalme eller opkast i en grad, at det påvirker indtaget af mad og drikke?
2. Gener i mund eller hals, fx tygge/synkevanskeligheder eller mundsmerter i en grad, at det påvirker indtaget af mad og drikke? Vær særligt opmærksom på dysfagi og sikkert indtag.
3. Diarre/forstoppelse eller mavegener i en grad, at det påvirker Indtaget af mad og drikke?
4. Smerter i en grad, at det påvirker indtaget af mad og drikke?
5. Er der andet, der påvirker indtag af mad og drikke? 

De identificerede ernæringsbegrænsende faktorer dokumenteres og forsøges afhjulpet via relevante tiltag, fx kvalmestillende, laksantia, ergoterapeutisk tilsyn, udluftning, tilpasning af kost.

Tilbage til top

B. Vurdering af risiko for refeeding syndrom (RFS)

RFS kan opstå hos patienter, som har spist meget lidt i en længere periode og/eller har et betydeligt vægttab inden for de seneste 3-6 måneder. RFS kan være en potentiel livstruende tilstand og risiko for RFS bør dog generelt overvejes inden enhver opstart af ernæringsbehandling.

Patienter i risiko for RFS identificeres jf. nedenstående tabel. Såfremt pt. er i risiko for RFS - se Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)

Klik for større billede

Tilbage til top

C. Ernæringsbehov

###TABEL_4###

 

Såfremt patienten, uanset BMI, er i risiko for refeeding, eller hvis BMI er under 18,5, anvend da Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre) både i forhold til behovsvurdering, videre plan og optrapning af ernæring.

Afhængig af sygdomsscoren fra ernæringsscreeningen udregnes behov som anført nedenfor

• Hvis BMI er 18,5 til 30 anvendes patientens aktuelle vægt til beregningen
• Hvis BMI er 30-50 anvendes en beregnet ernæringsvægt (se skema nedenfor)
• Ved BMI over 50 henvises til klinisk diætist for behovsberegning.

Nogle patientgrupper kan have andre ernæringsbehov, fx ved større brandsår, kranietraume, svær levercirrose, som bør fremgå af lokale vejledninger.

###TABEL_5###

* Afvigelse fra SST 2022 vejledning, her anvendes ernæringsvejledning til kritisk syge fra Dansk Selskab for anæstesiologi og intensiv medicin

Tilbage til top

5. Ernæringsbehandling

Ud fra patientens energi- og proteinbehov udarbejdes en ernæringsbehandlingsplan, som omfatter:

• Kostform (næringstæt kost/kost til småtspisende – alternativt sonde- eller parenteral ernæring)
  - Kostformen skal endvidere tilgodese fx smagspræferencer, kulturelle præferencer,
  ernæringsbegrænsende faktorer, herunder dysfagi.
  Der skal foretages en vurdering af, hvorvidt patienten kan ernæres tilstrækkeligt per os, alternativt skal der tages stilling til eventuel supplerende ernæring.
• Daglig kostregistrering af oralt indtag af energi(kcal), protein (g) og evt. væske (ml), samt registrering af supplerende ernæring: sonde- eller parenteral ernæring via vurderingsskema/MDA på baggrund af best./ord. af relevant præparat.
• Vægt 2-3 x ugentligt.
• Ernæringsblodprøver jf. Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre) såfremt disse anvendes til den konkrete patient.

Tilbage til top

6. Opfølgning af patienter i ernæringsrisiko

Når der iværksættes ernæringsbehandling eller gives specifik diæt til en patient i ernæringsrisiko, er det afgørende, at indsatsen evalueres dagligt. Generelt er målsætningen, at patienten får dækket 100 % af sit ernæringsbehov.

Ved dækningsgrad under 75 %
Såfremt patienten ikke får dækket mindst 75 % af ernæringsbehovet senest på 4. indlæggelsesdøgn bør der opstartes supplerende ernæring i form af sondeernæring og/eller parenteral ernæring under fortsat daglig monitorering.

Ved stabil sufficient ernæring og stabil vægt
Ved en stabil daglig dækningsgrad og stabil vægt kan kostregistrering seponeres. Patienten ernæringsscreenes herefter ugentligt. Dog skal parenteral ernæring og sondeernæring altid dokumenteres i SP.

Tilbage til top

7. Stillingtagen til udstedelse af Grøn Recept ved udskrivelsen

Hvis det ifm. udskrivelsen vurderes at patienten er alvorligt syg/svækket og har behov for medicinsk ernæring (sondeernæring og -remedier, ernæringsdrikke, beriget is mv.) for at dække sit ernæringsbehov, kan der udstedes en grøn recept, der konkretiserer relevant præparat/remedier.

Tilbage til top

8. Kommunikation ved udskrivelse fra hospital

Ved udskrivelse fra hospitalet skal der for patienter, som fortsat er i ernæringsrisiko og -behandling kommunikeres herom til:

• praktiserende læge i epikrise, herunder gøres opmærksom på behov for praktiserende læges opfølgning (farvemarkering)
• hjemkommunen udskrivningsrapport, hvis patienten modtager eller skal modtage hjemmeplejeydelser.

Oplysningerne kan afhængig af relevans, indeholde:

• Aktuel vægt og evt. målsætning fort vægtudvikling
• Ernæringsbehandling udført under indlæggelse
• Ernæringsbehov/evt. forslag til ernæringsplan
• Ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling
• Oplysninger om hvorvidt der er udstedt Grøn Recept
• Anbefaling om opfølgning, herunder evt. henvisning til relevante fagpersoner (diætist, ergoterapeut mv.)

Hvis patienten hjemsendes med sondeernæring eller parenteral ernæring, skal der medgives en plan for dette, og hjemmesygeplejen informeres i god tid.

Tilbage til top

• Sygehus – og hospitalsdirektioner er ansvarlige for, at vejledningen formidles til alle relevante afdelinger.
• Center, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres og at opgaverne i forbindelse med ernæringsscreening og kostordination mv. udføres.
• Den enkelte medarbejder i relevante afdelinger har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen - Underernæring, opsporing og behandling og opfølgning
• Afvigelse fra SST 2022 vejledning, her anvendes ernæringsvejledning til kritisk syge fra Dansk Selskab for anæstesiologi og intensiv medicin

Tværregionale vejledninger:

• Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde - (voksne, alder 16 år eller ældre)
• Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler
• Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring

Tilbage til top

BILAG 1 ERNÆRNGSSCREENING

BILAG 2 VURDERING AF ERNÆRINGSBEHOV

Tilbage til top