2. Indhentning og videregivelse af elektroniske helbredsoplysninger uden patientens samtykke
3. Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger med patientens samtykke
Samtykkeskema til udveksling af helbredsoplysninger
Formålet med denne vejledning er at understøtte, at sundhedspersonalet oplyses om og overholder gældende regler om udveksling af patienters helbredsoplysninger.
Vejledningen omfatter alle sygehuse/hospitaler og psykiatrien i de to regioner. Målgruppen er afdelingsledelser og sundhedspersonale, der er involveret i patientbehandling og som videregiver eller indhenter helbredsoplysninger om patienter.
Afgrænsning:
For regler vedr. samtykke til behandling se vejledningen Informeret samtykke til behandling
For regler vedr. indhentning af helbredsinformationer til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - se vejledningen Patientdata - adgang til patientdata som led i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - UDEN patientens samtykke
Tavshedspligt: Tavshed om, hvad en sundhedsperson under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger. Tavshedspligten gælder for alle ansatte, der har patientkontakt og/eller adgang til informationer om patienters helbreds-, sociale- eller økonomiske forhold.
Helbredsforhold: Oplysninger om patientens tidligere, nuværende og fremtidige fysiske og psykiske tilstand, herunder om en persons kontakt med sundhedsvæsenet.
Andre oplysninger: Oplysninger om patientens familiære forhold, sociale problemer, strafbare forhold, gæld, indkomst- og skatteforhold.
Habil patient: En patient, der er i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlinger.
Sundhedsperson: Benyttes her som betegnelse for medarbejdere, der er autoriseret iht. Autorisationsloven.
Udveksling af helbredsoplysninger: Udveksling af helbredsoplysninger omfatter både indhentning og videregivelse af oplysninger.
Indhentning af helbredsoplysninger: Når en sundhedsperson foretager en ensidig handling ("slår op") i patientjournalsystemet og læser i journalen (på skærmen).
Videregivelse af helbredsoplysninger: Når en sundhedsperson giver informationer til en anden, hvad enten dette sker elektronisk eller i papirform, f.eks. videresender et skærmprint til andre sundhedspersoner, fremlægger på konferencer mv., er der tale om videregivelse.
Aktuel behandling: Kan være en enkelt konsultation eller behandling, eller det kan være en del af et længere behandlingsforløb inklusiv at fortsætte eller følge op på en behandling. Når der sendes en henvisning til sygehuset, er patienten i et aktuelt behandlingsforløb på sygehuset. Aktuel behandling omfatter mere end, at en patient befinder sig fysisk på sygehuset. Aktuel behandling omfatter også forberedelse. Hvis patienten møder op på behandlingsstedet uden forudgående henvisning, starter den aktuelle behandling der. Hvis en ambulance er på vej ind til sygehuset med en patient, er der også tale om et aktuelt behandlingsforløb. Den aktuelle behandling ophører, når behandling, opfølgning og evt. videregivelse er afsluttet. Omfattet af aktuel behandling er tillige brug af telemedicinske løsninger, hvor en patient selv foretager behandlingsrelaterede målinger, eksempelvis måling af blodtryk, og hvor en sundhedsperson overvåger og sundhedsfagligt vurderer disse målinger med henblik på en eventuel videre behandling.
Patienter har krav på, at sundhedspersonalet overholder tavshedspligten, når det gælder oplysninger om patientens helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger, som de bliver vidende om under udøvelsen af deres hverv. Patienten har krav på beskyttelse af sit privatliv, og tavshedspligten er også en afgørende forudsætning for, at der kan etableres et tillidsforhold til sundhedspersonalet.
Sundhedspersoner skal som udgangspunkt have patientens samtykke til at udveksle oplysninger. Der er dog konkrete situationer, hvor der kan ske udveksling uden samtykke, uden at udvekslingen er et brud på tavshedspligten, hvis der i lovgivning er adgang til dette.
Som voksen habil patient er at regne en patient, der er fyldt 15 år og er i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlinger. Den pågældende kan give samtykke til udveksling af helbredsoplysninger.
Forældremyndighedens indehaver Forældremyndighedens indehaver skal give samtykke til udveksling af helbredsoplysninger, når der er tale om en mindreårig patient, der ikke er fyldt 15 år.
Hvis sundhedspersonen skønner, at en 15-17-årig ikke er i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlinger, skal samtykket indhentes fra forældremyndighedens indehaver.
For voksne patienter uden evne til selv at give samtykke kan nære pårørende samtykke til nødvendig udveksling af helbredsoplysninger til behandling, medmindre patienten protesterer mod udvekslingen. En værge kan inden for værgemålskompetencen give samtykke til udvekslingen af helbredsoplysninger både til behandling og andre formål, medmindre patienten protesterer mod udvekslingen. En fremtidsfuldmægtig kan inden for fremtidsfuldmagtens rammer give samtykke til udvekslingen af helbredsoplysninger både til behandling og andre formål, medmindre patienten protesterer mod udvekslingen. Hvis den voksne inhabile patient giver udtryk for modstand mod at udveksle oplysningerne, kan man afklare om der er hjemmel i lovgivning til at udveksle oplysninger uden samtykke, herunder efter værdispringsreglen, se mere herom i afsnit 2.3.
Det er den sundhedsperson, der er i besiddelse af eller har adgang til en fortrolig oplysning, der afgør, hvorvidt betingelserne for at udveksle oplysningen, er opfyldt. På hospitalsafdelinger er det som hovedregel den ledende overlæge, eller den sundhedsperson, som den ledende overlæge har overdraget opgaven til, som skal vurdere, om udveksling kan finde sted.
Patienten skal informeres om, at hospitalet udveksler informationer, herunder indhenter elektroniske helbredsoplysninger m.v. (også fra Sundhedsjournal) om patienten.
Denne information gives i samtykkeskemaet, og patienten kan på dette grundlag aktivt frabede sig, at helbredsoplysninger udveksles. Frabeder patienten sig at helbredsoplysninger udveksles anføres dette i FYI feltet i Sundhedsplatformen.
Det regionale samtykkeskema anvendes på alle hospitaler inklusiv Region Hovedstadens Psykiatri. I samtykkeskemaet kan patienterne skriftligt samtykke til, at der må ske videregivelse af deres helbredsoplysninger til andre formål end behandling, der sker på hospitalerne og i regionen på baggrund af patientoplysninger. På bagsiden af skemaet er en vejledning til patienterne derom.
Bemærk, at der er udarbejdet materiale særligt målrettet unge patienter.
Et samtykke gælder ikke generelt, men omfatter kun de konkrete typer af oplysninger, som det aftales, at det vil være relevant at videregive. Samtykket skal være konkret og specifikt.
Hvis der er tale om et samtykke til udveksling af helbredoplysninger som led i behandling, kan samtykket være mundtligt eller skriftligt.
Hvis der er tale om udveksling af helbredsoplysninger til brug for andet end behandling, skal samtykket være skriftligt. Dette kan også være et digitalt samtykke, fx med brug af NemID, som skal være en sikker løsning. Kravet om skriftligt samtykke kan dog undtagelsesvis fraviges ved videregivelse af helbredsoplysninger, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler herfor.
Hvis der er tvivl om, hvilke oplysninger samtykket vedrører, er det hensigtsmæssigt at rette henvendelse til patienten for at afklare dette, inden oplysningerne videregives. Det kan ligeledes være hensigtsmæssigt at lade videregivelsen foregå via patienten i stedet for at overdrage oplysningerne direkte til tredjemand. Dvs. at helbredsoplysningerne udleveres til patienten, som så herefter kan gennemgå og disponere over disse, som vedkommende ønsker det.
Bemærk:
Samtykke til udveksling af patientens helbredsoplysninger skal dokumenteres i patientens journal. Samtykkeskemaet skal opbevares i patientjournalen (indscannes i SP). Endvidere skal det fremgå af journalen, hvad der er udleveret og til hvem.
Udveksling af helbredsoplysninger, der ikke er omfattet af epikrise og korrespondancemeddelelser mv., skal dokumenteres i patientjournalen, herunder hvilke helbredsoplysninger, der er videregivet, til hvilke formål, hvornår og til hvem samt patientens samtykke dertil.
Hvis patienten frabeder sig, at der bliver udvekslet helbredsoplysninger om vedkommende, herunder i sundhedsjournal, skal dette journalføres i patientens journal. Dette anføres i FYI feltet i SP.
I forbindelse med aktuel behandling af en patient (herunder forberedelse og opfølgning af aktuel behandling), og når det er nødvendigt:
Tilladelsen til sekretærer og andre personer, der ikke er sundhedspersoner. Tilladelsen skal gives af hospitalsledelsen og kan omfatte den enkelte medarbejder eller en nærmere bestemt gruppe af medarbejdere. De konkrete tilladelser skal kunne fremvises ved behov derfor.
Bemærk: Patienten har ret til på eget initiativ at frabede sig at bestemte personer, afdelinger eller hospitaler kan tilgå oplysninger i patientens journal. Dette skal noteres i journalen, og patienten skal orienteres om evt. konsekvenser for behandlingen derved.
Som led i et aktuelt behandlingsforløb af patienten, hvor man iværksætter, fortsætter eller følger op på en behandling, kan videregivelse af helbredsoplysninger m.v. ske uden patientens samtykke. Oplysninger, der videregives, skal være relevante/nødvendige for behandlingen, og videregivelsen skal ske under hensyntagen til patientens interesse og behov.
Følgende kan videregives uden patientens samtykke:
Epikrise sendes til den henvisende læge dvs. patientens praktiserende læge, vikaren for denne og/eller henvisende praktiserende speciallæge. For gruppe 2-sikrede patienter er vedkommendes praktiserende læge, den læge som patienten har oplyst. En epikrise kan også indeholde orientering om behandling af en patient, som er i et ambulant behandlingsforløb (ambulante behandlingsnotater). Se i øvrigt Vejledning om epikriser.
Bemærk: Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives, selv om patienten ikke skal samtykke til videregivelsen. Patientens evt. frabedelse skal noteres i journalen. Patienten skal orienteres om eventuelle konsekvenser herved. Dette anføres i FYI feltet i SP.
2.3 Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger uden samtykke til andre formål end behandling
Kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde
For opslag der vedrører akkreditering, krav fra centrale myndigheder, utilsigtede hændelser eller kvalitetsarbejde – se vejledningen Patientdata - adgang til patientdata som led i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - UDEN patientens samtykke
Sundhedspersonen kan videregive oplysninger i nedennævnte situationer, men skal dog forinden have forsøgt at få patientens samtykke til videregivelsen, medmindre der foreligger særlige grunde til at undlade det. En særlig grund kan f.eks. være, hvis det på baggrund af patientens tilkendegivelser/adfærd er helt åbenlyst, at vedkommende ikke vil samtykke. Hvis det undlades at forsøge at få samtykket, skal begrundelsen journalføres. Man må aldrig videregive flere oplysninger, end det er nødvendigt iht. formålet med videregivelsen.
Videregivelse af helbredsoplysninger uden patientens samtykke kan ske:
Når videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre, f.eks. oplysning til patientens børn om en arvelig behandlingskrævende sygdom. Der skal i hvert enkelt tilfælde foretages en konkret vurdering.
I forhold til politiet er videregivelse berettiget i tilfælde, hvor der er begrundet mistanke om, at patienten har været udsat for eller begået manddrab, seksualforbrydelser, grovere vold herunder vold mod børn. Derimod vil videregivelse ikke være berettiget, når der er tale om mindre grov kriminalitet.
Reglen er en såkaldt værdispringsregel, der indebærer, at de hensyn, der taler for videregivelse, klart skal overstige en patients ønske om fortrolighed. Patienten skal snarest muligt efterfølgende orienteres om videregivelsen og formålet hermed i det omfang det er muligt.
Hvor personalet ifølge anden lovgivning skal videregive oplysningen, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. F.eks. indberetning af mistænkeligt dødsfald, anmeldelse af smitsomme sygdomme, lægers pligt til at afværge fare (autorisationsloven), underretning vedr. børn til kommunens socialforvaltning (underretningspligten vedr. børn)
Forud for udveksling af helbredsoplysninger af denne karakter skal afdelingsledelsen eller ansvarshavende på afdelingen kontaktes. Patienten skal som udgangspunkt snarest muligt efterfølgende orienteres om videregivelsen og formålet hermed, især hvis det ikke forinden har været muligt at få samtykke til videregivelsen.
Tilsyns- og kontrolopgaver
I tilfælde hvor videregivelse af personhenførbare helbredsoplysninger er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver f.eks.:
Registrering og efterregistrering i nationale kliniske kvalitetsdatabaser samt indberetning til nationale registre f.eks. landspatientregisteret, vaccinationsregister osv.
2.4. Udveksling af helbredsoplysninger uden patientens samtykke til forskning
Der kan i visse tilfælde udveksles oplysninger fra en patientjournal i forbindelse med forskning. De særlige formål, hvortil der kan udveksles helbredsoplysninger m.v. uden samtykke, er dels konkrete forskningsprojekter, dels statistiske og planlægningsmæssige formål. For at der kan udveksles helbredsoplysninger m.v. uden samtykke til brug for et forskningsprojekt, skal projektet være godkendt enten hos en videnskabsetisk komité eller hos Regionen. I Region Hovedstaden er det Center for Sundhed, Team for Journaldata, der kan give en sådan godkendelse og i Region Sjælland er det Data og udviklingsstøtte -se mere under Referencer.
Vilkår for udveksling af oplysninger fremgår af den konkrete godkendelse fra den relevante myndighed.
2.5 Videregivelse af helbredsoplysninger om afdøde patienter
Afdøde patienter har samme ret til fortrolighed som levende. Derfor skal tavshedspligten iagttages også efter patienten er afgået ved døden.
Der udsendes automatisk et elektronisk advis fra Sundhedsplatformen til patientens praktiserende læge med meddelelse om, at patienten er afgået ved døden på hospitalet. Denne advis indeholder ingen yderligere oplysninger.
En sundhedsperson kan (og skal efter anmodning) videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes alment praktiserende læge og den læge, der havde afdøde i behandling. Hvis videregivelsen må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser taler afgørende imod videregivelsen, må oplysningerne ikke videregives.
Oplysninger om afdødes helbredsforhold, der er nødvendige for politiets og Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering af, om retslægeligt ligsyn skal iværksættes, eller retslægelig obduktion skal foretages efter de respektive bestemmelser herom, skal videregives til disse.
Det er politiet, der i dialog med sundhedspersonen afgør, hvorvidt retslægeligt ligsyn eller retslægelig obduktion skal iværksættes. Der vil dog fortsat være behov for, at sundhedspersonen foretager en konkret vurdering af, hvilke oplysninger, der ud fra en sundhedsfaglig vurdering er relevante ved beslutningen om, hvorvidt retslægeligt ligsyn eller retslægelig obduktion skal iværksættes. Oplysninger, som er omfattet af anmodningens ordlyd, men som klart er unødvendige eller uden relevans for myndighedernes beslutning, vil således ikke være omfattet af videregivelsespligten.
Efter bestemmelsen kan delegation alene ske til sekretærer og personer med funktion som kapelassistent. Anvendes en sekretær eller en person med funktion som kapelassistent til at forestå videregivelsen, herunder til at indhente oplysninger ved opslag i elektroniske patientjournaler, skal det således ske efter behørig instruktion og på den autoriserede sundhedspersonens ansvar.
En sundhedsperson kan (og skal efter anmodning) videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende. Hvis videregivelsen må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser taler afgørende imod videregivelsen, må oplysningerne ikke videregives.
Oplysninger om afdødes sygdomsforløb omfatter kun sygdomsforløbet umiddelbart op til dødens indtræden, herunder i almindelighed kun det sygdomsforløb, som vedrører den sygdom, der var årsagen til dødens indtræden. Det beror på en konkret vurdering, hvilke oplysninger om afdødes sygdomsforløb, den nærmeste pårørende kan få oplysning om, og hvor langt tilbage i tid. Hvis dødsårsagen er usikker, kan der efter omstændighederne gives flere oplysninger om sygdomsforløbet.
Nærmeste pårørende kan – efter en konkret vurdering - få videregivet yderligere oplysninger (herunder hele journalen), når dette ”er nødvendigt for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre”. Dette kan være tilfældet i situationer, hvor de pårørende har givet udtryk for, at de konkret mistænker, at der er sket fejl og overvejer at klage over behandlingen. I sådanne tilfælde kan oplysningerne i journalen være afgørende for, at de pårørende kan få nærmere klarhed over behandlingsforløbet og derudfra beslutte, om de ønsker at klage.
Angår anmodningen andre forhold end ovenstående, f.eks. at de pårørende ønsker at finde ud af om afdøde led af en arvelig sygdom eller lignende af hensyn til børn eller børnebørn, vil det altid bero på en konkret vurdering, om ønsket skal imødekommes.
Begrebet nærmeste pårørende kræver en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde. Ved nærmeste pårørende forstås først og fremmest patientens samlevende ægtefælle eller samlever, slægtninge i lige linje, og alt efter de konkrete forhold, søskende. Adoptivbørn og plejebørn, vil som regel jævnligt kunne betragtes som nærmeste pårørende. En partner i et registreret parforhold falder også ind under begrebet. Begrebet "nærmeste pårørende" bør, afhængigt af den konkret situation, fortolkes udvidende. En nær ven, patientrådgiver m.fl., der er fortrolig med patienten, og som af patienten blev opfattet som "den nærmeste" falder ind under begrebet, hvis det er utvivlsomt, at pågældende er den nærmeste.
Der er ikke nogen formkrav til, hvorledes oplysningerne videregives. Dette kan ske f.eks. i form af et relevant print fra journalen, et resumé af journalen eller ved mundtlig overlevering.
I andre tilfælde end de ovennævnte kan helbredsoplysninger kun videregives med patientens samtykke til sundhedspersoner, myndigheder, organisationer, private personer mv.
Til andre formål end behandling kan en autoriseret sundhedsperson indhente oplysninger i journalen med patientens samtykke. Andre personer, der er undergivet tavshedspligt, kan yde teknisk bistand til den autoriserede sundhedsperson, når hospitalsledelsen har givet tilladelse hertil.
I forhold til klinisk forskning, skal der endvidere foreligge nødvendige godkendelser fra en videnskabsetisk komité.
Hvis en offentlig myndighed henvender sig og beder om oplysninger vedrørende en patient, og videregivelsen ikke kan ske med hjemmel i lov, skal der som udgangspunkt altid indhentes et samtykke fra patienten, før oplysningen kan videregives. Det er i de situationer, hvor en offentlig myndighed beder om oplysninger vedrørende en patient til et andet formål end behandling.
Videregivelse af patientens oplysninger til en kommune eller anden offentlig myndighed i forbindelse med deres videre behandling af patienten kræver ikke patientens samtykke - f.eks. til den kommunale hjemme-, hjemmesyge- eller sundhedspleje, herunder bl.a. til:
Videregivelse til andre personer, herunder pårørende, forudsætter patientens samtykke. Uanset om det er en privat person, privat firma (f.eks. forsikringsselskab), journalist eller lign., der beder om oplysninger gælder det, at der skal foreligge samtykke fra patienten.
Der forekommer tilfælde, hvor patienten dels har samtykket til, at eksempelvis en journalist får videregivet konkrete oplysninger og dels har samtykket til, at relevante sundhedspersoner må udtale sig om oplysningerne til journalisten/massemedier. At patienten har samtykket til, at sundhedspersoner må udtale sig til pressen, er dog ikke ensbetydende med, at de pågældende sundhedspersoner har en pligt til at udtale sig.
Det ikke er tilladt for sundhedspersonale at slå op i en patientjournal, når man ikke har en behandlingsrelation eller særskilt bemyndigelse dertil. Dette gælder uanset relation til patienten herunder også, hvis der er tale om sundhedspersonens egen eller nær families journaler.
Der sker en logning af alle opslag i patientjournalen (SP), og logningerne vil kunne ses af patienten i Min Sundhedsplatform.
Ved uberettiget opslag i en patientjournal gælder de samme straffebestemmelser som ved brud på tavshedspligten. Uberettigede opslag kan medføre tjenstlige sanktioner og eventuel politianmeldelse.
Det er valgfrit at udlevere/sende dette informationsark. Arket kan understøtte din rådgivning af unge patienter vedrørende deres rettigheder i forbindelse med videregivelse af oplysninger. Det kan være i situationer, hvor unge patienter selv rejser spørgsmålene, eller hvor du vurderer, at der er behov for denne rådgivning.