Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

At nedsætte forekomsten af tryksår erhvervet under indlæggelse ved at sikre optimal forebyggelse af tryksår samt forebygge forværring af eksisterende tryksår, som patienter indlægges med.

Målgruppe:

Plejepersonale i alle sengeafdelinger, inkl. Akutafdelinger samt Psykiatrien.

Anvendelsesområde:

• Voksne i somatikken og psykiatrien med forventet indlæggelsestid på 24 timer eller derover.
• Hospitalerne fastlægger lokalt om patienter som er indlagt i hotelfunktion, er omfattet af indsatsen. For alle patienter er det en forudsætning at inspektion af huden kan foregå på en for patienten acceptabel måde.

Vejledningen omfatter ikke:

• Obstetriske patienter.
• Børn 0-18 år.
• Patienter indlagt under 24 timer, herunder dagkirurgiske patienter.
• Patienter i ambulant- og daghospitalsregi
• Patienter i skadestuen.

Tilbage til top

Inspektion for trykskader/tryksår: En vurdering af hudens udseende på hele kroppen, mhp. opsporing af afvigelser fra den normale hud, og dermed identificere trykskader/tryksår.

Barbara Braden skalaen (Braden score): En valideret risikovurderingsskala til at identificere patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår. Der udregnes en samlet score for risikoniveau.

Sensorisk perception: Evne til at mærke udefra kommende påvirkninger og reagere hensigtsmæssigt herpå.

Trykskade/tryksår: En trykskade/tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, som resultat af tryk eller tryk kombineret med shear: Trykskader opstår oftest over knoglefremspring men kan også være relateret til medicinsk udstyr eller andre objekter. (EPUAP 2019).

Shear: Forskydning af hudens vævslag (EPUAP 2019).

Sengeliggende patient: Herved forstås patienter, som det meste af døgnet befinder sig i en seng og evt. kun forlader denne i forbindelse med undersøgelse og behandling eller ved personlig hygiejne og toiletbesøg.

Repositionering: Ved repositionering forstås al stillingsændring, fra passiv lejringsændring i seng, til aktiv mobilisering. Den individuelle plan for repositionering, mht. interval samt patientens aktive eller passive deltagelse afhænger derfor at patientens samlede tilstand og risikofaktorer. 

Friktion: Den modstand og deraf følgende hudbelastning, som opstår, når huden gnider mod underlaget ved stillingsændring i seng eller stol. Forebygges ved korrekt lejring og indstilling af sengens position samt ved anvendelse af friktionsnedsættende hjælpemidler.

Akut kritisk syg:
Stigende EWS score
EWS på 4 eller derover
Enkelt score i EWS på 3 ved saturation, respirationsfrekvens eller blodtryk.

Dårlig ernæringstilstand: Undervægtige (BMI mindre end 20) eller overvægtige (BMI over 30) samt patienter med vægttab over 5 % indenfor de sidste 3 måneder.

Dårlig perifer cirkulation/Iskæmi: Patienter der har manglende fodpuls, iskæmiske smerter i underekstremiteterne, ødemer og/eller hjerteinsufficiens.

Neuropati: Nedsat eller manglende følesans, typisk distalt på underekstremiteter.

Tilbage til top

For den elektive og akutte patient, med forventet indlæggelsestid over 24 timer, gælder:

Alle patienterne skal indenfor de første 2 timer efter indlæggelsen vurderes klinisk for om de er i risiko for at udvikle trykskader/tryksår. Den faglige kliniske vurdering af patienten er vigtig, og følgende patienter skal altid betragtes som værende i risiko for at udvikle trykskader/tryksår:

• Sengeliggende
• Akut kritisk syg
• Kørestolsbruger og/eller på anden vis immobiliseret i kortere eller længere tid
• Ilttilskud
• Dårlig ernæringstilstand
• Cirkulatorisk inkompenseret
• Dårlig perifer cirkulation/iskæmi
• Nedsat sensorisk perception
• Neuropati
• Rygmarvsskadet
• Diabetes mellitus
• Nuværende eller tidligere trykskade/tryksår
• Medicinsk udstyr på kroppen.

 I SP dokumenteres om patienten er vurderet i risiko for at udvikle tryksår/trykskader.

Hvis patienten er i risiko for at udvikle tryksår/trykskader, skal:

1. Inspektion af huden for trykskader/tryksår foretages senest 6 timer efter indlæggelsen. Man kan med fordel samtidig foretage en Barbara Braden score
2. Barbara Braden score være udført og dokumenteret senest 24 timer efter indlæggelsen
3. Forebyggende tiltag altid iværksættes med det samme ud fra individuelle behov.

For patienter, der har været indlagt i mere end 24 timer samt ved overflytning til anden afdeling, gælder:

Patienter skal, indenfor de første 2 timer efter overflytning eller dagligt, vurderes klinisk for om de er i risiko for at udvikle trykskader/tryksår.

Hvis patienten er i risiko for at udvikle tryksår/trykskader, skal:

1. Inspektion af huden for trykskader/tryksår samt Barbara Braden score være udført og dokumenteret senest 6 timer efter overflytning.
2. Forebyggende tiltag iværksættes med det samme ud fra individuelle behov.

For patienter, der indlægges til elektiv kirurgi, gælder:

Patienter skal inden afhentning til operation vurderes klinisk for om de er i risiko for at udvikle tryksår/trykskader. Det dokumenteres under ”klargøring af patient til operation”, så operationspersonalet kan iværksætte relevante trykforebyggende tiltag.

Inspektion af huden for trykskade/tryksår:

Hudinspektionen skal afdække om patienten har trykskader/tryksår ved indlæggelsen, samt hvilke der måtte opstå under indlæggelsen. Af hensyn til videre plan for sygeplejen, er det vigtigt at få alle trykskader/tryksår er oprettet i SP. Hvert sår oprettes i LDA med angivelse af placering og sårkategori (se kategorier, Bilag 2)

Patienter i risiko for udvikling af trykskader/tryksår skal have huden inspiceret daglig ud fra risikoniveau, f.eks. i forbindelse med personlig hygiejne, repositionering og plejeopgaver relateret til medicinsk udstyr osv.

Medicinsk udstyr er årsag til en betydelig del af hudskader opstået under indlæggelse, og der skal altid være stor opmærksomhed på at forebygge udvikling af tryksår relateret til medicinsk udstyr.

Patienter der ikke er i risiko eller meget lav risiko kan instrueres i selvinspektion af huden og få udleveret patientinformationen: ”Kontrollér din hud for trykskader og tryksår”.

Tilbage til top

Klassifikation af tryksår

Såfremt patienten har - eller udvikler et tryksår, skal dette kategoriseres (Kategori 1- 4 samt Kan ikke vurderes, se Bilag 2 for sårkategorier og Bilag 3 for udsatte steder):

• Kategori I: Erythem/rødme der ikke bleger af ved fingertryk
• Kategori II: Delvist tab af dermis/hudlag eller vabel
• Kategori III: Fuldhudstab
• Kategori IV: Tab af alle vævslag (synlig muskel/knogle)
• Kan ikke vurderes: Mistanke om dyb trykskade eller ikke muligt at kategorisere.

Tilbage til top

Barbara Braden score

Barbara Braden skalaen anvendes som et vurderingsredskab til planlægning af sygeplejehandlinger i forhold til risikoniveau. Skalaenvurderer risikofaktorerne: sensorisk perception, fugt af huden, aktivitet, mobilitet, ernæring samt shear og friktion. Risikofaktorerne kategoriseres i fem grupper, fra meget høj risiko til meget lav risiko som er vejledende i forhold til den forebyggende indsats - se Bilag 1 Braden skala - risikoscoring af tryksårstruede patienter.

Den kliniske vurdering af patientens almentilstand skal altid medinddrages i den tryksårsforebyggende indsats, så den bliver målrettet den enkelte patient.

Patientens fysiologiske og kognitive tilstand og ændringer heri er afgørende for risikoen for at udvikle trykskader/tryksår, og derfor skal risikovurderingen gentages.

Braden Score skal altid gentages:

###TABEL_1###

Tilbage til top

Inspektion af huden skal foretages i forhold til aktuelle Braden score:

###TABEL_2###

 

Tilbage til top

Forebyggende og behandlende interventioner

Alle patienter vurderet i tryksårsrisiko skal have iværksat tryksårsforebyggende tiltag straks efter risiko er konstateret. (Se også Bilag 4).

Alle forebyggende tiltag/aflastende hjælpemidler revurderes dagligt, for at sikre brug af korrekt hjælpemiddel, vurderet ud fra observationer ved hudinspektion, risikovurdering og behandlings niveau.

Tilbage til top

Repositionering skal ske ud fra individuel vurdering, fagligt skøn, f.eks.:

###TABEL_3###

 

OBS at repositionering skal dokumenteres på vendeskema i SP. Ved behov for støtte til repositionering kan Bilag 5 evt. anvendes.

For trykaflastning og sårbehandling henvises til lokale og regionale instrukser - se under Referencer:  ”Sårbehandling og tryksårsforebyggelse”.

Peroperativ forebyggelse af trykskader bør have særskilt opmærksomhed. Se lokale vejledninger om lejring af operationspatienter.

Handlingsalgoritme

Nedenstående handlingsalgoritme anviser interventioner der bør iværksættes ud fra den enkelte patients problemstilling (Bilag 4, kan printes).

###TABEL_4###

Tilbage til top

Intervention i forhold til medicinsk udstyr

Fokus bør være på korrekt placering, hyppig omplacering, korrekt fiksering og beskyttelse af huden under medicinsk udstyr med f.eks. skumbandage. Skal seponeres når det er muligt.

Eksempler på interventioner: Sondeplaster sættes skiftevis på kind og næse hver anden dag. Blærekateterslange fikseres skiftevis på højre og venstre lår hos kvinder og på nedre abdomen hos mænd. Kompressionsstrømper aftages dagligt og størrelsen kontrolleres.

Der polstres under medicinsk udstyr med f.eks. skumbandager, gerne tynde.

Der anvendes iltbriller med skumbeskyttelse OSV.

Tilbage til top

Intervention i forhold til ernæring

Der anbefales 1,2 – 1,5 g protein pr. kg. legemsvægt for patienter med tryksår samt i risiko for udvikling af trykskader/tryksår. Se endvidere:

Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne

Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af

Nationale Kliniske Retningslinjer, link til - se Øvre dysfagi – opsporing, udredning og valgte indsatser.

Tilbage til top

Inddragelse af patient/pårørende

Husk at inddrage patient og evt. pårørende i både forebyggelse og behandling af trykskader/tryksår.

Udlever pjecen ”Undgå tryksår” eller ”Kontroller din hud for trykskader/tryksår og uddyb indholdet i dialog med patient og pårørende.

Instruér patienten i brug af fjernbetjening til sengens funktioner.

Afdelingen kan med fordel gøre brug af plakaten ”Tryksår kan opstå fra top til tå”.

Tilbage til top

Behandling af tryksår

Se "Sårhåndbog" i den regionale dokumentsamling; Tryksår, behandling

Tilbage til top

Dokumentation i Sundhedsplatformen

Ved indlæggelse:

Inden for 2 timer efter indlæggelsen: Dokumentation af om patienten klinisk er vurderet i risiko for at udvikle tryksår/trykskader med ja/nej svar.

Indenfor 6 timer efter indlæggelsen: Hudinspektion for tryksår skal være udført og dokumenteret. Gælder alle patienter, der klinisk er vurderet i risiko for at udvikle trykskader/tryksår. Det betyder omvendt, at hvis patienten klinisk vurderes til ikke at være i risiko, er det ikke nødvendigt at foretage hudinspektion for tryksår. 

Indenfor 6 timer efter ankomst til stamafdeling, dog senest 24 timer efter indlæggelsen: Braden score skal være udført og dokumenteret. Gælder alle patienter, der klinisk er vurderet i risiko for at udvikle trykskader/tryksår. Det betyder omvendt, at hvis patienten vurderes til ikke at være i risiko, er det ikke nødvendigt at foretage Braden score. 

Hos risikopatienter: Der skal laves patientplan for forebyggende tiltag og pleje indenfor 24 timer efter ankomst til stamafdeling.

Hvis patienten har eller udvikler trykskader/tryksår:

Alle trykskader/tryksår skal dokumenteres som LDA, både de observerede fra indlæggelsen og de nyopståede under indlæggelsen.

Tag foto for at dokumentere og vurdere trykskader/tryksår.

Under indlæggelsen:

Dagligt dokumenteres om patienten klinisk er vurderet i risiko for at udvikle tryksår/trykskader med ja/nej svar.

Hos risikopatienter skal følgende foretages:

Tryksårsforebyggende handlinger evalueres, justeres og dokumenteres dagligt i patientplan om trykskade/sår og/eller vurderingsskema under problemområdet ”Hud og slimhinder” samt i relevante LDA’er.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner har ansvar for, at vejledningen distribueres til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser har ansvaret for at:
  • vejledningen implementeres og følges,
  • der findes lokale instrukser/lokale tilføjelser, som beskriver krav til konkrete tryksårsforbyggende foranstaltninger samt for plejemæssige forholdsregler for indlagte patienter, der har eller udvikler tryksår samt hvordan hjælpemidlerne skaffes.
• Forebyggelse af trykskader/tryksår involverer plejepersonale, fysioterapeuter, ergoterapeuter, portører, radiografer såvel som læger

Alle tryksår opstået under indlæggelse skal indberettes som UTH.

Tilbage til top

• European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The international Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPUAP/PPPIA: 2019
• Bermark S, Melby BØ (red) Sår og sårbehandling. 2021 FADL’s Forlag
• Bermark S, Melby BØ. Tryksår. Munksgaard 2014
• Sårbehandling og tryksårsforebyggelse
• Se oversigt over Region H's hælaflastere

Patientinformation

• Patientinformationen ”Undgå tryksår”
• Patientinformationen ”Kontrollér din hud for trykskader og tryksår”
• Plakaten ”Tryksår kan opstå fra top til tå”

Link til dokumentation i SP

• Indlagte arbejdsgange - dokumentation

Tværregional vejledning

• Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
• Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af
• Nationale Kliniske Retningslinjer, link til

Tilbage til top

Bilag 1 Braden skala - Risikoscoring af tryksårstruede patienter

Bilag 2 Tryksårskategorier

Bilag 3 Tryksår - udsatte steder

Bilag 4 Handlingsalgoritme til tryksårsforebyggelse

Bilag 5 Repositioneringsskema med venderegimer

Tilbage til top