Trykskader/tryksår - risikovurdering og forebyggelse - børn og unge 0-18 år

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Formål

At nedsætte forekomsten af tryksår erhvervet under indlæggelse gennem ensartet forebyggelse af tryksår samt forebygge forværring af eksisterende tryksår hos børn og unge.

Endvidere at tilvejebringe et ensartet og fælles grundlag for: 

  • Risikovurdering
  • Hudinspektion
  • Forebyggende tiltag.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen Børn og unge 0-18 år der forventes/er indlagt i mere end 24 timer, eller er på hospitalet til længerevarende undersøgelse, der kræver immobilisation og påsætning af medicinsk udstyr.

Sundhedspersonale i børneafdelinger, børnekirurgiske afdelinger og andre afdelinger, der behandler og plejer børn og unge 0-18 år i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

Vejledningen omfatter ikke børn på neonatal- og barselsafdelinger.

For voksne patienter henvises til det tværregionale dokument Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

Tilbage til top

Definitioner

Tryksår: Et tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, som resultat af tryk eller tryk kombineret med friktion eller forskydning af hudens vævslag. Fremkommer oftest over et knoglefremspring, men kan også være relateret til medicinsk udstyr. Begrebet dækker over rødme af huden der ikke bleger af ved fingertryk, til dybe sår involverende muskler og knogler.

Braden QD skala: Et valideret risikovurderingsredskab til at identificere børn og unges risiko for at udvikle tryksår se også bilag 1.

Medicinsk udstyr: Feks. PVK, sonder, tuber, katetre, gips, skinner, CPAP, SAT måler mm.

Hudinspektion: En vurdering af hudens udseende mhp. opsporing af afvigelser fra den normale hud.

Nedsat mobilitet: Inaktiv patient, der bevæger sig mindre end svarende til alder. Nedsat tonus, ligger meget ”tungt” i sengen og har ikke mulighed for at flytte sig, hvis der er noget, der generer.

Nedsat sensitivitet:  Nedsat føsomhed. Årsagen kan f.eks. være sedering og/eller relaxering f.eks. pga. respiratorbehandling og/eller pareser.

Sensorisk perception: Evne til at reagere meningsfuldt og alderssvarende på trykrelateret ubehag.

Forskydning/shear: Forskydning af hudens underliggende vævslag.

Friktion: Den modstand og hudbelastning der sker når huden gnider mod underlaget, medicinsk udstyr eller beklædningsdele ved stillingsændring i seng eller stol.

Ødemer (generelle og deklive): Ekstracellulær væskeophobning. Faktorer, der forårsager ødemer er f.eks. overhydrering, elektrolytderangering, hypoalbuminæmi, hæmodynamiske årsager osv.

Repositionering: Stillingsændring.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Risikovurdering ifm. indlæggelse

Som led i den indledende sygeplejevurdering, i relation til hud, slimhinder og sår, skal børn og unge der er/forventes indlagt i mere end 24 timer, eller er på hospitalet til længerevarende undersøgelse, der kræver immobilisation og påsætning af medicinsk udstyr indenfor 6 timer efter indlæggelse klinisk vurderes for risiko for udvikling af trykskader/tryksår.

Følgende patienter skal altid betragtes som værende i risiko:

Patienten er/har:

  • Sengeliggende herunder spædbørn der ikke kan/må tages op.
  • Akut kritisk syg.
  • Kørestolsbruger og/eller på anden vis immobiliseret i kortere eller længere tid.
  • Ilttilskud.
  • Dårlig ernæringstilstand.
  • Cirkulatorisk inkompenseret.
  • Rygmarvsskadet.
  • Nedsat sensorisk perception.
  • Nuværende eller tidligere tryksår.
  • Medicinsk udstyr f.eks. PVK, CVK, Sonde, Tube, CPAP, SAT måler.

Tidsfrister for vurdering

I SP dokumenteres om patienten ud fra ovenstående er i risiko for at udvikle trykskader/tryksår. Hvis patienten er vurderet i risiko, skal følgende iværksættes:

  1. Forebyggende tiltag iværksættes straks ud fra patientens individuelle behov.
  2. Hudinspektion senest 6 timer efter indlæggelse.
  3. Braden QD score (se bilag 1) indenfor 24 timer efter indlæggelse.

Tilbage til top

Hudinspektion

Patientens hud inspiceres for forandringer i hudens udseende, farve mm. samt for trykskader/tryksår. 

Udsatte steder (tryk for større billede)

Vær særlig opmærksom på:

  • Små børns baghoved vejer relativt meget i forhold til resten af kroppen og er derfor ekstra udsat.
  • Hudinspektionen kan evt. udføres af forældre og den unge patient kan selv udføre hudinspektion forudsat de er instruerede i dette.
  • Tryk i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr. Medicinsk udstyr udgør den største risiko for tryksår hos børn og skal derfor altid have særlig opmærksomhed.

Tilbage til top

Braden QD score

Se bilag 1

  • Braden QD skala anvendes som et risikovurderingsredskab for følgende risikofaktorer: mobilitet, sensorisk perception, friktion/forskydning (shear), ernæring, vævsperfusion/iltning og medicinsk udstyr.
  • Braden QD scorer hver risikofaktor fra 0 -2. Den samlede score er fra 0 (laveste risiko) til 20 (højeste risiko) og risikoen for trykskader/tryksår stiger med samlet højere score.
  • Braden QD samlet score på 13 eller derover betragtes som betydelig til høj/meget høj risiko, men vær altid særligt opmærksom på medicinsk udstyr uanset den samlede BradenQD score.

Tips til at identificere tryksår:

  • Se efter afvigelser fra den ”normale hud”.
  • Tryksårs farve og udseende kan variere meget, afhængigt af hvor på kroppen, de findes.
  • Observer huden under diverse hudfolder og vær her opmærksom på om skaden skyldes tryk, gnidninger fra tøj eller fugtig hud.
  • Vær meget opmærksom på hud der er i kontakt med medicinsk udstyr, da det ofte forårsager tryk.
  • Vær særlig opmærksom på patienter med mørk hud, da trykskader er svære at se.

Tilbage til top

Kategorisering af tryksår

Hvis patienten har et tryksår, skal dette kategoriseres:

  • Kategori I: Erythem/rødme der ikke bleger af ved fingertryk
  • Kategori II: Delvist tab af hudlag eller vabel
  • Kategori III: Fuldhudstab
  • Kategori IV: Tab af alle vævslag
  • Kan ikke vurderes: ikke muligt at kategorisere eller ved mistanke om dyb trykskade.

Se Tryksårskategorier i bilag 2, som også er bilag i Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

Tilbage til top

Revurdering af risiko for at udvikle tryksår under indlæggelsen

Patientens fysiologiske tilstand og ændringer heri samt medicinsk udstyr er afgørende for risikoen for at udvikle tryksår. Derfor skal risikovurderingen gentages ved ændringer i patientens tilstand eller ved tilføjelse af medicinsk udstyr.

Patienter på intensiv afsnit er altid i høj til meget høj risiko.

Ved Braden QD score på eller over 13:

  • Der skal dagligt foretages hudinspektion.
  • Hudinspektion foretager personalet eksempelvis i forbindelse med personlig hygiejne, repositionering og forflytning.

Tilbage til top

Forebyggelse og behandling af tryksår

For at forebygge og behandle tryksår i børne/unge afdelingerne skal personalet have den nødvendige viden samt mulighed for at hente hjælp og vejledning. Se bilag 3 for forebyggelse, samt evt. lokale tilføjelser, lokale og regionale instrukser og vejledninger, se under referencer.

Aflastende hjælpemidler, f.eks. madrasvalg, følger lokale retningslinjer/lokale tilføjelser.

Hav også fokus på:

Bandager:

  • Klip bandagen til, da standard bandager oftest er for store til mindre børn. Brug silikone materialer hvor det er muligt, for at undgå stripning af hud og smerter der er forbundet med at fjerne bandagering.
    Når der er brug for en kraftigt klæbende bandage (f.eks. ved nødvendig fiksering af medicinsk udstyr), skal denne kunne fjernes med klæbe fjerner.
  • At have viden om og adgang til hvilke produkter, der findes, da der ofte er påkrævet skræddersyede løsninger med behov for at kunne købe de produkter, der er bedst i den pågældende situation. Børn er IKKE små voksne. Afdelingens sårnøglepersoner eller sårsygeplejerske kan med fordel inddrages.

Repositionering:

Repositionering skal ske ud fra individuelt og fagligt skøn

  • Udarbejd en plan for repositionering (f.eks. vendeskema) og mobilisering, som fortsættes, så længe der er risiko for udvikling af tryksår.
  • Repositionering efter individuel vurdering (hyppighed og lejringsmetoder samt efter reaktioner på huden i det trykbelastede område).
  • HUSK at patienter, der ligger på trykfordelende madras også skal repositioneres.

Reduktion af risikoen for friktion og forskydning (shear):

  • Brug spilerdug ved forflytning og vending af større immobile patienter.
  • Anvend korrekte forflytningsmetoder.
  • Anvend knæ-knæk af sengen før hovedgærde løftes.

Forebyg tryk fra medicinsk udstyr vha. korrekt placering, fiksering og observation minimum en gang i hver vagt

  • I forhold til medicinsk udstyr skal der være særligt fokus på korrekt placering, korrekt fiksering, omplacering på huden og hudbeskyttelse f.eks. med skumbandage.
  • Hos mindre børn kan hudinspektion f.eks. ved PVK medføre risiko for displacering af katetret, der kan palpering mhp smerter som indikator anvendes.
  • Skift hyppigt sondeplaster.
  • Anvend iltbriller med skumbeskyttelse mm.

Bevar huden intakt ved at forebygge tør og fugtig/macereret hud:

  • Anvend fugtigheds/fed creme for at bevare huden intakt.
  • Anvend barrierecreme på fugtudsatte steder.
  • Anvend skumbandage på fugtudsatte steder.
  • Hyppige skift af tøj og sengetøj ved kraftig svedsekretion, f.eks. feber.
  • Hyppige bleskift.

Alle forebyggende tiltag revurderes dagligt ud fra observationer ved hudinspektion og risikovurdering.

Tilbage til top

Inddragelse af patient/pårørende

Inddrag større børn og unge samt forældre i både forebyggelse og behandling af tryksår.

Forældre kan evt. oplæres i hudinspektion. Unge patienter kan selv foretage hudinspektion efter information og vejledning.

Tilbage til top

Dokumentation i SP

Følgende dokumenteres i SP:

Ved indlæggelsen:

  • Risikovurdering, hvis patienten vurderes i risiko, skal der foretages hudinspektion og Braden QD score.

Under indlæggelsen:

  • Revurdering af risiko, hudinspektion og Braden QD score.
  • For hvert tryksår oprettes en LDA.
  • Revurdering af sårkategori sker som led i behandlingsregime og dokumenteres i SP.
  • Interventioner og aktiviteter, f.eks. lejring, aflastning mv. udarbejd plejeplan.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger
  • Center-, afdelings-og klinikledelser har ansvaret for at vejledningen er kendt og følges.

Tilbage til top

Referencer

Tværregional vejledning

Regional vejledning

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Braden QD skala

Bilag 2 Tryksårskategorier

Bilag 3 Algoritme

Tilbage til top