Triage i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker

At understøtte, at somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker anvender et fælles grundlag for

• Systematisk objektiv vurdering og triage af patienter ved ankomst
• Systematik i stabiliserings-, behandlings- og observationsforløb
• Sikring af korrekte patientforløb for akutte patienter
• Tidlig identificering af svært syge patienter
• Sikre korrekt håndtering af patienter, henvist fra 1813 til behandlerspor og vurderingsspor.

Tilbage til top

Læge- og sygeplejefagligt personale i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker på Region Hovedstadens hospitaler, der er involveret i modtagelse og vurdering af patienter.

Vejledningen gælder for alle, der håndteres i Akutmodtagelser/Akutklinikker. I princippet håndteres alle patienter med skader i Akutmodtagelser/Akutklinikker.

Børn med sygdom triageres i Børnemodtagelsen. Hvis børn med sygdom modtages i Akutmodtagelsen/Akutklinikken triageres ud fra den lokale Børneafdelings triagemanual.

Patienter i behandlersporet er sundhedsfagligt visiteret og triageres som udgangspunkt ikke ved ankomsten, medmindre patientens tilstand er ændret.

Tilbage til top

ABCDE-principper:

• A: Airway = luftvej med cervikal protektion
• B: Breathing = vejrtrækning (måling af respirationsfrekvens og iltmætning)
• C: Circulation = circulation (måling af blodtryk og puls)
• D: Disability = Neurologisk funktion (kort neurologisk vurdering – evt. BS-måling)
• E: Exposure/environment = (måling af temperatur og abnorme øvrige fund)

Akutmodtagelser: Disse er beliggende på akuthospitalerne og på Bornholm Hospital og de kan modtage alle akut syge eller tilskadekomne patienter. Til Akutmodtagelser knytter sig kravet om døgnbemandede specialer og diagnostiske funktioner.

Akutklinikker: Akutklinikken er organisatorisk integreret enten i en Akutmodtagelse eller i medicinsk afdeling og modtager patienter med akut opstået medicinsk sygdom og akut opståede medicinske skader. Derudover modtager patienter til Behandlerspor. Akutklinikkerne er kendetegnet ved at der ikke er døgnberedskab indenfor en række kliniske specialer.

Behandlerspor: Spor til behandling af mindre skader og almen sygdom.

Behandlersygeplejerske: Sygeplejerske, der efter særskilt uddannelse bemyndiges til og opnår kompetencer til selvstændigt at varetage behandling af mindre skader i Akutmodtagelser og Akutklinikker.

Behandlingsstart: Definition fra national arbejdsgruppe under Danske Regioner: Behandlingsstart defineres som start på såvel udredning og undersøgelse, som egentlig behandling, så længe den handling, der bestemmer den videre sundhedsfaglige udredning, undersøgelse og behandling, som fører til plan for udredning, iværksættes.

Børnetriage:

1. Børn med skader

Børn med skader triageres ud fra DEPT Region Hovedstadens triagemanual.

2. Børn med sygdom

Børn med sygdom triageres i overensstemmelse med Danske Regioners triagemanual eller gældende triagemanual fra lokal Børneafdeling.

I-DEPT triage: Region Hovedstadens triagesystem, som allokerer akutte patienter til en af 4 triage kategorier ud fra vitalparametre, det triagerende personale har mulighed for at optriagere patienten to kategorier eller nedtriagere én kategori på baggrund af deres kliniske vurdering af patienten - se bilag 1.

Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme, Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

Patientjournal: En samlet betegnelse for de dokumentationsformer og -redskaber, som dækker både læger og sygeplejerskers notater i Akutmodtagelse og Akutklinik.

PPJ: Den præhospitale patientjournal.

Revurdering: Ved revurdering af triage foretages både en måling af vitalparametre, og en vurdering af patientens kliniske tilstand, herunder ændring i forhold til initiale triage kategori.

Revurdering kan føre til nedtriagering, uændret triagering eller optriagering.

Nedtriagering kan kun ske efter konference med læge.

Triage: Systematisk sortering og prioritering af alle akutte patienters behandlingsbehov.

Triagesygeplejerske: Sygeplejerske, der som den første sundhedsfaglige person i Akutmodtagelsen/Akutklinikken møder patienten og systematisk prioriterer patienter ud fra patientens sygdomsgrad/tilstand/vitale parametre/symptomer, samt vurderer patienters akutte behandlingsbehov.

Vitalparametre: Registreres svarende til en Early Warning Score. saturation, respirationsfrekvens, ilttilskud, puls, blodtryk, Bevisthedsniveau (Alert, Verbal. Pain, Unconciousness) (og temperatur). I-DEPT’s initiale triage kategori beregnes ud fra blodtryk, puls, respirationsfrekvens, saturation og tilstedeværelsen af ilt tilskud. Se bilag 1 for tilhørende grænseværdier.

Vurderingsspor: Patient, der er vurderet enten af triagepersonale eller 1813 til at have et umiddelbart behov for vurdering.

Tilbage til top

1. Triage - Overordnede principper

Den Præhospitale patientjournal (PPJ) bliver brugt af ambulancepersonalet og akutlægerne, som indtaster patientinformationer i journalen og foretager derfra en sundhedsfaglig visitation af akutte patienter og koordinere den præhospitale indsats. Samtidig indsamler PPJ automatisk alle de sundhedsdata, som måles i forbindelse med behandlingen, herunder også vitale data. Når informationerne er indtastet, er de tilgængelige for det hospital, hvor ambulancen er på vej hen, via en direkte dataforbindelse.

PPJ'en sikrer en ubrudt informationsstrøm med patientoplysninger.

PPJ anvendes af den teletriagerende sygeplejerske på hospitalet.  

Alle indkomne patienter skal vurderes (triageres) umiddelbart ved ankomsten af en sundhedsperson (triagesygeplejerske) mhp. identificering og prioritering af behandlingsbehov. I Region Hovedstaden følges triagesystemet, som er beskrevet i I-DEPT - se bilag 1. Pr. 1.1.2014 er al henvendelse til akutområdet i Region Hovedstaden visiteret. Patienterne er henvist fra 1813, 112 eller egen læge. Herudover kommer der et antal selvhenvendere.

Udgangspunktet for triagering er at finde den svært syge patient og allokere de korrekte ressourcer hertil, og at alle patienter ved ankomst fordeles til et relevant diagnostisk- og behandlingsforløb.

Med andre ord er patientens tilstand vigtigst for triagen, ikke diagnosen eller ankomsttidspunktet.

For at sikre det rette flow i de akutte patientforløb er det vigtigt, at relevant diagnostik og behandling opstartes umiddelbart efter ankomst. Hermed sikres at behandlingen sker rettidigt og af det rette team omkring patienten.

Ventende patienter i venterum skal tilses med regelmæssige mellemrum for at sikre, at deres tilstand fortsat er stabil og ikke forværres. Særlig opmærksomhed skal gives, hvor venterum ikke løbende kan overvåges via vinduer, kamera eller på anden vis direkte.

Patienter med små isolerede skader og patienter med almen sygdom kan visiteres til behandlersporet enten fra 1813 eller i starten af triageprocessen (Blå triage kategori). Skadepatienter skal opfylde kriterierne for blåt kort (se I-DEPT - bilag 1) og patienter med almen sygdom skal opfylde kriterier for nyt blåt kort, se I-DEPT Region Hovedstaden - bilag 1.

2. I-DEPT - Triage

Patienter vurderes ud fra ABCDE principper og vitale parametre og bliver i henhold hertil tildelt en triage kategori som er enten Rød, Gul, Orange eller Grøn.

Alle patienter, der ikke er i blå triage kategori, skal have foretaget I-DEPT triage.

Alle fund, vurderinger og triage kategori dokumenteres.

Workflow for I-DEPT:

1: Mål vanlige vitalværdier og registrere dem i Sundhedsplatformen. I Sundhedsplatformens triage navigator udregnes automatisk initial/primære triage kategori (Rød, Gul, Orange eller Grøn).

2: Foretag en klinisk vurdering af patienten – Mål-Se-Lyt-Føl…. Og reflekter. Vurdering foretages på baggrund af den kliniske erfaring og evt. i samråd med kollegaer.

Eksempler på ikke-målbare parametre, der kan inddrages:

• Patientens kliniske præsentation herunder farve, symptomer, smerteklager, mentalstatus (forvirring), markante ændringer i vitalparametre fra PPJ
• Habituelle afvigelser fra normalværdier (eksempelvis patienter med kendt atrieflimmer, kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt lavt BT)
• Klassiske sygdomsbilleder for afdelingen, hvor det er velkendt af vitalværdier, afviger og patienten i øvrigt er velbefindende
• Bekymring for patientens tilstand, såvel som patientens egen eller pårørendes bekymring.

3: Overvej den initiale triage kategori på baggrund af vitalværdier i forhold til det kliniske indtryk af patienten ved ankomst. Passer triage kategorien og dermed prioritering og behandlingsbehov til de kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede?

Nej – Endelig triage kategorien justeres;

Optriagering – Triage kategorien må justeres op til to kategorier op.

Nedtriagering – Triage kategorien må justeres én kategori ned.

Ja – Triage kategori bekræftes ved at registrere samme triage kategori under ”Endelig triage efter klinisk vurdering”.

4: Evt. Begrundelse for ændring af triageniveau kan noteres. Lokale retningslinjer om dokumentationskrav kan forekomme. 

Der anvendes fem kategorier i triageringen af patienter:

Potentielt ustabile

1. RØD Proces/Røde forløb (RØD) - Patienten har et øjeblikkeligt behandlingsbehov af livreddende karakter, f.eks. alvorlige trafikuheld, ulykker, respirations- og hjertestop. Ofte alarm patienter.
2. ORANGE Proces/Orange forløb (ORANGE) - Patienten har akut behov for stabilisering grundet kritisk sygdom og/eller skade; f.eks. sepsis, brystsmerter, ketoacidose.

Umiddelbart stabile

3. GUL Proces/Gule forløb (GUL) - Patienten har et subakut behandings­behov, men der er tid til diagnostik og udredning inden opstart af behandling.
4. GRØN Proces/Grønne forløb (GRØN) - Patienten har et ikke akut behov for udredning, diagnostik og behandling, f.eks. nyresten, galdesten, feber, svimmelhed, makroskopisk hæmaturi.

Stabile

5. BLÅ Proces/Blå forløb (BLÅ) - Patienten har en isoleret/begrænset skade eller et isoleret/begrænset symptom. Patienten føler sig i øvrigt frisk og kan sidde i venteværelse. Dette kan være 1) skadepatienter med splint i finger, forstuvninger, som vil kunne behandles af behandlersygeplejerske, eller 2) ukomplicerede almen medicinske tilstande som ondt i halsen, øresmerter mv., som i dagtid, hverdage kunne behandles i almen praksis. Blå triagerede patienter vil have tilstande, som akuttelefon 1813 tilsvarende vil henvise til behandlerspor. Blå triagerede patienter triageres uden måling af vitalparametre.

3. Tidsmål for iværksættelse af behandling og revurdering

###TABEL_1###

 

For patienter i Akutmodtagelsen/Akutklinikken gælder revurderingsintervallet så længe patienten befinder sig i en triage kategori eller indtil ændring af revurderingshyppighed fastsættes af læge.

Når patienten er set af læge og den primære behandlingsplan foreligger, foregår revurderingen herefter med EWS.

Når patienten indlægges eller overflyttes til andet hospital, skal der kort inden og senest indenfor 1 time inden overflytningen, EWS scores således at disse foreligger ved modtagelsen på det nye afsnit.

For patienter i kontinuerlig overvågning dokumenteres i hvilket omfang patienten monitoreres og vitale parametre dokumenteres med passende intervaller. Vital parametre dokumenteres altid i tilfælde af at overvågningen viser betydende ændring af værdier.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner er ansvarlige for implementering af vejledningen i Akutmodtagelser og Akutklinikker
• Afdelings- og klinikledelser i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker er ansvarlige for
  • Uddannelse af personale til triage
  • Foretage løbende kvalitetsmonitorering for at sikre, at triage foretages og dokumenteres på et tilfredsstillende og ensartet niveau,
  • I procesdelen kan der udføres lokale tilpasninger iht. lokale retningslinjer/lokale tilføjelser herom.
• Afdelings- og klinikledelser i afdelinger, der ikke indgår i hospitalets somatiske Akutmodtagelse og Akutklinik og som modtager akut indbragte patienter direkte, fastlægger krav til proces og redskaber for vurdering, prioritering og dokumentation af patienternes udrednings- og behandlingsbehov.

Tilbage til top

Tværregionale vejledninger

• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

Regionale vejledninger

• Journalføring i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker
• Akut visitation og modtagelse af indbragte og selvhenvendere

Tilbage til top

BILAG 1 I-DEPT Triage oversigt

BILAG 2. Flow for vurderings- og behandlerspor

Tilbage til top