Struktur og organisation

Personale

• Tværfaglig og ungevenlig tilgang
• Personaleuddannelse inkl. diskussion af holdninger og værdier
• En navngiven transitionskoordinator (fx sygeplejerske) for den enkelte unge

Fysiske rammer

• Ungevenlig indretning
• Uforstyrret lokale

Organisation

• Samarbejde med modtagende voksenspeciale/almen praksis inkl rettidig henvisning
• En skriftlig individuel transitionsplan, der er kendt af den unge og forældrene
• En tilgængelig skriftlig aftale på afdelingsniveau (transitionsprogram)

Evaluering/monitorering:

• Evaluering og opfølgning af det enkelte transitionsforløb
• Evaluering og evt. revision af afdelingens transitionsprogram

Barndom

Introducere til et livsperspektiv og forældrerollen

Information til forældre om diagnose, behandling, prognose og fremtid

Gradvist øget og udviklingstilpasset information og ansvar til barnet

12-14 år

Introducere til ungekonsultationer, der både indeholder selvstændig tid med den unge og tid, hvor forældrene er til stede (’split-visits’)

Introducere til unges patientrettigheder inkl. begrænset/betinget tavshedspligt, informeret samtykke og aktindsigt

Introducere til elektronisk kommunikation inkl. MitID, adgang til journal og e-boks

Udviklingstilpasset samtale om diagnose, behandling, egenomsorg og fremtid

Udviklingstilpasset samtale om ungdomsliv

Samtaler med forældrene om unges udvikling og forældrerollen

15-17 år

Udarbejde individuel transitionsplan i samarbejde med den unge og forældrene med en klar plan (hvad arbejder vi hen imod og forventet tidsplan)

Informere løbende om patientrettigheder samt elektronisk kommunikation

Støtte forældrenes parathed til at overgive ansvaret til den unge i takt med udviklingen

Rutinemæssige split-visit konsultationer

Rutinemæssig udviklingstilpasset samtale om diagnose, forløb og fremtid

Rutinemæssig samtale om ungdomsliv inkl. uddannelse/karriere, sex og fertilitet, mental trivsel og sund levevis

Bruge parathedsliste som et oplæg til samtale om sygdom og egenomsorg

Vurdere og styrke den unges autonomi og selvstændiggørelse

Holde fokus på ressourcer og styrker samt nysgerrig interesse for den unges liv

Sikre at ambulante besøg også kan foregå udenfor skoletid

Mindst en planlagt aftale i voksenafdeling før overgang

Overgang

Opdateret medicinsk resume inkl. medicinliste til den unge, den modtagende afdeling og egen læge

Introducere til voksenafdeling og det nye behandlingsteam

Hvis det er muligt, planlægges selve overgangen til voksenafdeling, så der tages hensyn til den unges modenhed og præferencer

Sikre kontaktpersoner i voksenafdelingen

18-24 år

Ungevenlig tilgang og fokus (’transition efter overgang’)

Rutinemæssig samtale om diagnose, forløb og fremtid

Adressere og evaluere viden og kompetencer for egenomsorg inkl. evt. behov for forældrestøtte

Rutinemæssigt adressere ungdomsliv inkl. uddannelse/karriere, sex og fertilitet, mental trivsel og sund levevis