Synkope hos børn og unge op til 18 år - udredning og behandling

At understøtte ensartet udredning af børn der har oplevet besvimelser mhp. at skelne mellem almindelige ufarlige autonome synkoper (refleksynkoper/vasovagale anfald, ortostatisk synkoper) og synkoper, som er betinget af hjertesygdom eller epilepsi.

Tilbage til top

Vejledningen omfatter børn og unge under 18 år, som har haft besvimelse (lipotymi, synkope) og henvender sig til læger og sygeplejersker i Børne og Ungeafdelinger, Børnemodtagelser samt Akutmodtagelser, der modtager børn og unge.

Tilbage til top

Synkope defineres som et forbigående totalt bevidsthedstab ledsaget af tonustab.

Er karakteriseret ved pludselig debut, kort varighed (sekunder - minutter) samt hurtig spontan normalisering. Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion forårsaget af blodtryksfald, hvilket adskiller synkope fra differentialdiagnoser som f.eks. epilepsi.

Synkoper er hyppigt forekommende hos børn/unge (15 % af alle børn har oplevet mindst et besvimelsesanfald før 18 års alderen) og er i langt de fleste tilfælde autonomt betingede og dermed harmløse. Sjældnere kan synkoper være betingede af en underliggende hjertesygdom, som kan være potentielt livstruende.

Tilbage til top

Udredning bygger på risikostratificering i form af grundig anamnese, objektiv undersøgelse og ekg, hvorefter de fleste kan afsluttes på lokal afdeling. I de få tilfælde, hvor der er mistanke om hjertesygdom, henvises til børnekardiologisk udredning (1).

1. Symptomer og objektive fund

Autonomt betingede synkoper

Refleksmedierede:

• vasovagale (udløst af emotionelt stress som f.eks. frygt, smerte eller ortostatisk stress som ved stillingsændring)
• situationsbetingede (udløst af hoste, nys, grin, synkning, miktion, defækation, postprandialt eller efter fysisk aktivitet)
• affektanfald.

Ortostatisk hypotension/intolerance:

• volumenmangel (blødning, diarre, opkastninger)
• venøs pooling
• ved somatisk sygdom med primær eller sekundær affektion (herunder lægemiddelpåvirkning) af det autonome nervesystem (sjælden hos børn)
• ortostatisk hypotension er defineret som systolisk blodtryksfald på mindst 20 mmHg og diastolisk blodtryksfald større eller lig med 10 mmHg, eller fald i systolisk BT på over 25 %.

POTS (postural ortostatisk takykardisyndrom) er en mild dysautonomi hos unge:

• ved ortostatisk blodtryksmåling er POTS defineret som en pulsstigning på mindst 35 slag/minut eller puls over 130 slag/minut.

Både ortostatisk hypotension og POTS er kendetegnet ved, at det kommer inden for første 5(-10) minutter efter stillingsændring fra liggende eller siddende stilling, men reflekssynkoperne kan komme op til 20 minutter efter stillingsændring.

Kardielt betingende synkoper:

Kan være forårsaget af arytmi, iskæmi eller lavt cardiac output og forekomme primært eller sekundært til kendt eller ukendt hjertesygdom (hyppigst ved avanceret AV-blok, langt QT syndrom, katakolaminerg polymorf VT, kardiomyopati, aortastenose, koronaranomali, pulmonal hypertension eller efter operation for hjertesygdom) (1,2).

2. Differentialdiagnoser

Tilstande med bevidsthedstab der ikke er forårsaget af global hypoperfusion f.eks.

• epilepsi
• psykogen pseudosynkope (funktionelt anfald)
• metaboliske forstyrrelser (f.eks. hypoglycæmi)
• hyperventilation
• intoxikation
• narkolepsi.

Såfremt der er suspekt anamnese med faresignaler og/eller ekg forandringer henvises til børnekardiologisk undersøgelse.

3. Anamnese

Anamnesen er overordentlig vigtig og bør om muligt inddrage vidneoplysninger omkring omstændighederne ved anfaldet. For at skelne mellem autonomt og kardielt betingede synkoper er det vigtigt med flg. informationer:

• anfaldsbeskrivelse (bevidsthedsniveau, farve, kramper, tungebid, ekskret afgang, restitutionstid, fald etc.)
• tilstand før synkopen (aktiv/inaktiv)
• position (liggende, siddende, stående)
• prodromer (svimmelhed, sved, hjertebanken, hyperventilation, kvalme/opkastning)
• familiær disposition (hjertesygdom, epilepsi, pludselig uventet)
• tidligere sygdom (hjertesygdom mv.)
• medicin
• sociale forhold (familie, skole, alkohol, rygning, rusmidler).

Se Spørgeskema til patient/familie, bilag 1.

Faresignaler:

Faresignaler tydende på kardiel synkope:

• tidlig pludselig død i familien, solo- og drukneulykker af ukendt årsag
• kendt hjertesygdom hos patienten
• synkope under sport
• synkope i liggende stilling
• event-trigger som høj lyd, frygt, emotionel stress
• forudgående palpitationer eller brystsmerter
• fravær af prodromer
• traume i forbindelse med fald
• ekg forandringer.

4. Undersøgelser:

• objektiv undersøgelse inkl. hjerte- lungestetoskopi, neurologisk undersøgelse   
• BT
• ekg
• evt. undersøgelse for ortostatisk hypotension og POTS ved vippelejetest, se lokale instrukser.

5. Behandling

1. Reflexbetingede og ortostatiske synkoper:

Patienten forsikres om den godartede natur af anfaldene. Det tilrådes at undgå udløsende faktorer og at reagere på prodromer ved f.eks. at lægge sig ned eller forsøge isometrisk kontraktion af muskler i over- og underekstremiteter. Langsomme stillingsskift, regelmæssig søvn og fødeindtag samt god salt- og væskebalance (op til 3-3,5 L daglig hos unge og 0,5 L ekstra for hver 1 times sport) kan være forebyggende. Medicin har ingen fast plads i behandlingen. Hvis synkoperne trods ovenstående fortsat er et betydeligt klinisk problem, bør man viderehenvise til børnekardiolog.

2. Affektanfald:

Forældrene beroliges og opfordres til at være konsekvente og undlade at understøtte/belønne barnets adfærd. Man kan evt. overveje jernbehandling (3).

3. Kardielt betingede synkoper:

Videre udredning og behandling varetages af børnekardiolog.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i børneafdelinger er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant, for at konkretisere denne vejledning lokalt.

Tilbage til top

1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The task force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2009) 30, 2631-2671.
2. The role of the cardiologist in the evaluation of dysautonomia. Boris JR. Cardiology in the Young (2010), 20:135-139.
3. Zehetner AA, Orr N, Buckmaster A, Williams K et al, Iron supplementation for breath-holding attacks in children, The Conchrane Collaboration, John Wiley & Son Ldt., 2010.
4. Dansk Cardiologisk Selskab - Synkope

Tværregionale dokumenter

• Epilepsi hos børn og unge
• Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

Regional vejledning

• Besvimelse - Børn

Tilbage til top

Bilag 1 Spørgeskema til udredning af svimmelhed og besvimelsesanfald

Tilbage til top