Sygeplejefaglig vurdering og journalføring

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

 

Formål

At understøtte en systematisk og ensartet journaldokumentation af den indledende sygeplejevurdering, som grundlag for sygeplejefaglige interventioner, udfærdigelse af patientplaner og sygeplejestatus.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejefagligt sundhedspersonale i somatiske og psykiatriske afdelinger i Region Sjælland og Region Hovedstaden. Det retningsgivende dokument er både gældende for voksne og børn.

Afgrænsning

Dokumentet omfatter ikke den konkrete udformning af sygeplejejournal for: 

  • Patienter med udelukkende skadeforløb
  • Ukomplicerede barselsforløb
  • Ambulante forløb, hvor sygeplejersken (i psykiatrien den sygeplejefaglige kontaktperson) udelukkende har en koordinerende og/eller assisterende funktion, dvs. ikke har selvstændige sygeplejeopgaver.
  • Patienter i Distriktspsykiatrien (F-ACT)/udgående psykiatriske teams.
  • Indlæggelser under 24 timer.

Det besluttes og beskrives lokalt (lokale tilføjelser), hvilken sygeplejedokumentation, der skal foreligge i ovenstående tilfælde.

Definitioner

Aktuel: Nuværende, gældende (helbredstilstand/helbredsproblem).

Habituel: Sædvanlig eller tidligere (helbredstilstand/helbredsproblem).

Indledende Sygeplejevurdering: Består af de sygeplejefaglige problemområder, der skal indsamles, vurderes og dokumenteres for indlagte og ambulante patienter inden for en fastsat tidsramme.

Sygeplejefaglige problemområder: Der er 12 problemområder, som bidrager til den samlede sygeplejestatus i den Indledende Sygeplejevurdering samt i de efterfølgende statusvurderinger.

EWS/PEWS: Early Warning Score omfatter patientens vitale værdier og den handlingsalgoritme, der knytter sig til de konkrete værdier.

Patientplaner: I patientplaner dokumenteres identificerede sygeplejefaglige problemstillinger, målsætninger, de iværksatte interventioner og evaluering

Planer: Behandlingsplaner, udskrivningsplaner, genoptræningsplan mv.

Screeninger: Vurderingsredskaber til screening og revurderinger f.eks. ernæring, funktion og faldrisiko, tryksår og selvmord.

Vurderingsskema: Her dokumenteres vurdering af problemområder, observationer, handlinger, aftaler og koordinering.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Dokumentationskrav og tidsgrænser

Indledende sygeplejevurdering

For indlagte patienter skal der som udgangspunkt foretages en indledende vurdering af de 12 sygeplejefaglige problemområder indenfor 24 timer efter indlæggelsen (bortset fra enkelte problemområder som er underlagt andre tidsfrister – se nedenfor). OBS de 12 problemområder er i SP udfoldet til mere end 12 temaer. Såfremt patienten har problemer eller risici indenfor de 12 sygeplejefaglige problemområder, skal det, som har betydning for patientens nuværende tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling, dokumenteres i nødvendigt omfang.  Ligeledes skal det dokumenteres, hvis der ikke er identificeret problemer eller risici indenfor de 12 problemområder eller, hvis problemområdet ikke vurderes relevant for det aktuelle forløb.

Der kan være specialer, hvor det ud fra en faglig begrundelse vurderes hensigtsmæssigt at operere med andre tidsgrænser for den indledende sygeplejevurdering. Såfremt dette gør sig gældende, skal det med afsæt i patientsikkerheden beskrives lokalt.

For ambulante forløb, hvor der udføres selvstændige sygeplejeopgaver, skal den indledende vurdering af de 12 sygeplejefaglige problemområder være foretaget og dokumenteret jf. ovenstående, ifm. 2. ambulante kontakt.

Revurdering

Revurdering af de sygeplejefaglige problemområder skal ske, når det er nødvendigt, f.eks. ved overflytninger, hvis patientens tilstand ændres eller hvis tidligere problemer ikke længere er aktuelle. Revurderingen skal dokumenteres i nødvendigt omfang.

I længerevarende ambulante forløb må det fastlægges lokalt, hvor ofte der er behov for revurdering af de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten. Såfremt dette, f.eks. pga. akut arbejde, ikke er muligt, skal journalføringen ske snarest muligt efter patientkontakten og inden arbejdstids ophør.

Tilbage til top

Særlige tidsgrænser for udvalgte problemområder

Vurdering af risiko for tryksår: Præscreening mhp. identifikation af risikopatienter senest 2 timer (voksne) og hudinspektion indenfor 6 timer efter indlæggelsestidspunktet - se Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år og Trykskader/tryksår - risikovurdering og forebyggelse - børn og unge 0-18 år

Early Warning Score:

For akutte og påvirkede patienter måles score umiddelbart efter ankomst - se i øvrigt fastsatte tidsgrænser i nedenstående dokumenter:

Vurdering af ernæringsstatus (screening):

For indlagte senest 24 timer (ved forløb over 24 timer) - se:

Ved ambulant behandling skal det besluttes lokalt om ernæringsvurdering er relevant for ambulatoriets ydelser og patientpopulation. Se mere herom i Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne

Tilbage til top

Den indledende sygeplejefaglige vurdering - Forberedelse til og gennemførelse af indledende sygeplejevurdering

 

  • Det sygeplejefaglige sundhedspersonale sikrer, at samtalen kan foregå uforstyrret, og der tilstræbes enerum for samtalen.
  • Det tilstræbes, at det er en sygeplejerske, som udfører den indledende sygeplejevurdering gerne den kliniske kontaktperson.
  • Er patienten ikke i stand til at bidrage med oplysninger eller pårørende ikke er til stede, foretager sygeplejersken, ud fra viden og situation, en klinisk vurdering og dokumenterer dette
  • Indlæggelsesrapport fra kommunen
    • Når en patient, der modtager kommunal hjælp fra ældreområde, hjemmepleje, sygepleje, plejebolig mv., indlægges, modtager afdelingen en automatisk genereret indlæggelsesrapport (ILR) fra kommunen. Rapporten indeholder oplysninger om kommunale kontakter, pårørende, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel medicinstatus.

Tilbage til top

De 12 sygeplejefaglige problemområder

Den indledende sygeplejevurdering omfatter de 12 sygeplejefaglige problemområder og disse dokumenteres for indlagte patienter i Navigator Indlæg se bilag 2. For ambulante patienter i Navigator Status eller Vurderingsområder.

1) Funktionsniveau, f.eks. evne til daglig livsførelse.

Hvor det vurderes sygeplejefaglig relevant, f.eks. hvis en patient ikke er fuldt selvhjulpen udføres en funktionsevnevurdering.

Funktionsevnevurderingen indeholder syv funktionsområder, der vurderes på baggrund af en 6-trins skala, hvor der indenfor det enkelte funktionsområde kan vælges ”Ikke relevant” eller tildeles en score fra 0-4 (se bilag 1 Funktionsevnevurdering).

Funktionsevnevurderingen revurderes, når det er nødvendigt, f.eks. når patientens tilstand ændres, således at det sikres, at funktionsevnevurderingen altid afspejler patientens aktuelle funktionsniveau. Funktionsevnevurderingen udgør en del af plejeforløbsplanen og udskrivningsrapporten.

Der kan anvendes andre redskaber i specialer, hvor der rutinemæssigt udføres mere specifikke funktionsvurderinger tidligt i forløbet.

For børn anvendes aldersspecifikke redskaber.

2) Bevægeapparat herunder, f.eks. evne til at bevæge sig, muskeltonus, fald herunder vurdering af risiko for fald.

Faldrisiko kan vurderes på baggrund af en pointscore eller en vurdering af risikofaktorer.

Pointscoren baseres på funktionsevnevurderingen og udløses på baggrund af en samlet pointscore indenfor følgende fem funktionsområder:

  • Vaske sig
  • Af- og påklædning
  • Gå på toilet
  • Forflytte sig
  • Færden i forskellige omgivelser.

Scorer patienten samlet 10 point eller derover, er patienten som udgangspunkt at betragte som faldtruet.

Patienter, der ikke får foretaget en funktionsevnevurdering, f.eks. selvhjulpne patienter eller patienter, der ikke opnår en score på 10 indenfor de ovennævnte fem funktionsområder, kan registreres som faldtruede ved risikofaktorer så som ”påvirket af alkohol”, ”anæstesi”, ”infektion/feber”, ”svimmelhed” mm.

Dokumentation af faldrisiko udløser en advarsel i patientens journal.

3) Ernæring, f.eks. appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden

4) Hud og slimhinder, f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår

5) Kommunikation, f.eks. mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog, oplysninger om talesprog.

6) Psykosociale forhold, f.eks. adfærd, følelsesmæssig tilstand, værdier, livsanskuelse, mestring, motivation, netværk, relationer, Psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade, misbrug, abstinenser

7) Respiration og cirkulation, f.eks. respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer.

8) Seksualitet, køn og kropsopfattelse f.eks. pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.

9) Smerter og sanseindtryk, f.eks. smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans

10) Søvn og hvile, f.eks. søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.

11) Viden og udvikling, f.eks. helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.

12) Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, f.eks. flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.

Tilbage til top

Dokumentation af vurdering – opfølgning og planer, herunder Patientplaner

I forbindelse med identifikation af et sygeplejeproblem udarbejdes en patientplan, der indeholder problem, mål, interventioner samt evaluering. Patientplanerne er struktureret efter de 12 sygeplejefaglige problemområder. Patientplanerne kan suppleres med patientplansnotater. Ved ændringer i patientens tilstand revurderes patientplanen.

Hvor der ikke er oprettet en patientplan, kan sygeplejefaglige observationer og interventioner i forhold til patientens pleje og behandling, f.eks. smerteniveau, ernæringsstatus, funktionsniveau og tryksårsrisiko, dokumenteres i relevante vurderingsskemaer eventuelt suppleret med vurderingsskemanotat.

Tilbage til top

Flytning/udskrivning

Ved flytninger

Den indledende sygeplejevurdering skal alene suppleres med nødvendige oplysninger indenfor de problemområder, hvor der er ændringer ift. den seneste vurdering.  

Flytning mellem hospitaler internt i Region Hovedstaden og Region Sjælland

Afgivende afdeling skal dokumentere relevante oplysninger via navigator Flyt og, hvis relevant, udarbejde et flytningsnotat. Eventuelle relevante papirskemaer medgives som kopi og originalen scannes til journal.

Modtagende afdeling skal:

  • Orientere sig i flytningsrapporten
  • Bekræfte at alle ordinationer er set
  • Dokumentere relevante oplysninger via navigator Indlæg
  • Revurdere den seneste plejeforløbsplan, der er sendt til kommunen og, hvis relevant, sende en ny

Udskrivelse og genindlæggelse mellem Region Hovedstadens og Region Sjællands hospitaler/sygehuse

Afgivende afdeling skal dokumentere relevante oplysninger via Navigator Flyt og, hvis relevant, udarbejde et flytningsnotat. Eventuelle relevante papirskemaer medgives som kopi og originalen scannes til journal.

Modtagende sygeplejerske skal:

  • Bekræfte, at alle ordinationer er set
  • Dokumentere relevante oplysninger via Navigator Indlæg
  • Revurdere den seneste plejeforløbsplan (hvor der er tilknyttet kommunal hjemmesygepleje), der er sendt til kommunen og, hvis relevant, sende en ny.

Udskrivelse til hospitaler udenfor regionen

Afgivende afdeling opdaterer relevante data og printer derefter flytningsrapporten. Hvis der er udfyldt et flytningsnotat, skal dette ligeledes printes. Begge dele medgives patienten.

Plejeforløbsrapporter og udskrivningsrapport for indlagte patienter, der modtager ydelser i primær sektor

For at sikre kontinuitet i pleje og behandling efter udskrivelsen, for de patienter der modtager og eller afsluttes til hjemmepleje, hjemmesygepleje eller institutioner i primær sektor, udarbejdes der undervejs i indlæggelsesforløbet en elektronisk ”plejeforløbsplan” til patientens bopælskommune (Hjemmepleje-sygehusmeddelelser). Plejeforløbsplanen skal redegøre for patientens forventede fysiske og psykiske funktionsniveau, sygeplejefaglige problemområder og opfølgningsbehov ved udskrivelse samt forventet dato for udskrivelsen.

Når patienten udskrives, skal der udarbejdes en elektronisk ”udskrivelsesrapport” til patientens bopælskommune. Denne skal redegøre for patientens aktuelle fysiske og psykiske funktionsniveau, medicinliste, ernæring og evt. kostplan, hjælpemidler samt øvrige oplysninger, der er nødvendige for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten. Det skal fremgå, hvis der er taget beslutning om eller ændret i beslutning om forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling (behandlingsniveau).

Der kommunikeres derudover tværsektorielt via korrespondancemeddelelser (jf. Sundhedsaftalerne), som er en del af patientjournalen.

Tilbage til top

Fravalg af kontrasignering for sygeplejerskestuderende og social- og sundhedsassistentelever ifm. journalføring

Der er mulighed for at fravælge kontrasignering af journalføring foretaget af sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelever ift. vurderingsskemaer, MD samt notater.

På baggrund af en konkret vurdering af den enkelte sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelev kan der tildeles mulighed for fravalg af kontrasignering. Dvs. at en sygeplejerske i disse tilfælde ikke skal kontrasignere dokumentation foretaget af den sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelev.

Forinden tildeling af rettighed til fravalg af kontrasignering, skal den studerendes/elevens kompetencer vurderes og på den baggrund skal tages der stilling til, hvorvidt kontrasignering ikke længere er nødvendig.

Det er et ledelsesmæssigt ansvar at sikre følgende:

  • Lokal etablering af arbejdsgange for sygeplejerskestuderende/social- og sundhedsassistentelever og ansvarlige sygeplejersker
  • Dokumentation af arbejdsgange, opgaver og ansvar for studerende/elever og ansvarlige sygeplejersker
  • Individuel faglig vurdering af den enkelte sygeplejerskestuderende/social- og sundhedsassistentelev:
  • Den studerende/elevens faglige kompetencer, herunder sproglige formuleringer i notater og korrekte registreringer i vurderingsskemaer og MDA
  • Den studerende/elevens behov for feedback ifm. kontrasignering
  • Opfølgning på arbejdsgange, opgaver og ansvar samt anvendelse af tildelte rettigheder
  • Information af de ansvarlige sygeplejersker/vejledere om deres fortsatte ansvar for den studerendes/elevens arbejde
  • Sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelev er informeret om, at ansvaret for deres arbejde fortsat ligger hos de ansvarlige sygeplejersker/vejledere.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitalsdirektioner har ansvaret for, at implementering af denne vejledning på hospitaler og sygehuse er taget i brug.
  • Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for
    • at vejledningen følges i det enkelte center, afdeling og klinik
    • at udfærdige lokale retningslinjer ved beslutning om afgørende afvigelse fra indhold i nærværende vejledning.
    • at sikre at tildeling af rettighed til fravalg af kontrasignering sker efter en konkret vurdering af den studerendes/elevens kompetencer.
  • Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at følge vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

Tværregionale vejledninger

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Funktionsvurdering

Bilag 2 Grafisk overblik af sygeplejedokumentation i Sundhedsplatformen

Tilbage til top