Surfaktantbehandling af præmature børn

Vejledningen skal understøtte rettidig indikation og korrekt skånsom håndtering af højrisikoprocedure for behandling af akut respiratorisk distress syndrom (RDS) hos præmature og immature børn.

Læger og sygeplejersker i neonatal afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

De i vejledningen anførte surfaktantdoser er gældende for surfaktant-præparatet Curosurf®.

RDS: Respiratorisk Distress Syndrom. Akut tilstand med surfaktantmangel, der ses overvejende hos præmature/immature.

nCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure.

GA: Gestationsalder ved fødslen.

INSURE: Surfaktantindgift ved kortvarig intubation og efterfølgende umiddelbar extubation (INtubation-SURfactant-Extubation).

###NAVN###: Surfaktantindgift på intratrachealt kateter under bevaret spontan respiration (Less-Invasive-Surfactant-Administration). Synonymt med MIST (minimally invasive surfactant therapy).

Tilbage til top

1. Indikationer

Surfaktantmangel ved præmaturitet

Diagnosen RDS stilles af børnelægen på baggrund af risikofaktorer (præmaturitet/immaturitet, +/- steroid til moderen), klinik med respiratorisk distress og ofte tillige røntgen af thorax hos præmaturt barn mindre end 72 timer gammelt.

Børn i risiko for udvikling af RDS vurderes løbende for klinisk respiratorisk distress samt nødvendig FiO₂ for at opnå præduktal saturation på over 90 %.

O₂-behovet stiller ikke i sig selv diagnosen, idet lav saturation også ses ved en række andre lungetilstande samt ved højre-venstre shunting.

Indikationen for surfaktant efter den initiale fysiologiske omstilling efter fødslen vurderes efter optimeret nCPAP-behandling – dvs. med den bedst opnåelige respiratoriske status, ofte med et nCPAP-tryk på 6-8 cmH₂O og efter coffein loading 20 mg/kg.

Surfaktant kan også temporært reducere O2-behovet ved lungeblødning, der i forvejen oftest er relateret til RDS.

Der er ikke evidens for gavnlig effekt af profylaktisk surfaktant. På føde- eller sectiostue gives derfor kun surfaktant, hvis barnet skal intuberes aht. stabilisering. Derimod anvendes primært ”rescue” surfaktant behandling, dvs. behandling af symptomgivende RDS. Der er evidens for, at jo tidligere ”rescue” surfaktant behandling gives, des bedre.

I specielle kliniske situationer, typisk for børn i højt specialiseret behandling, kan der være andre indikationer og fremgangsmåder.

Forudsat diagnosen RDS er der indikation for surfaktant ved:

Børn med GA til og med 25+6:

• Ved INSURE teknik: FiO₂ behov over 30 % og stigende trods optimeret respirationsstøtte for at holde saturation på over 90 %.
• Ved LISA teknik: FiO₂ over 21 % - helst indenfor de første 6 levetimer for at opnå optimal effekt.

Børn med GA 26+0 – 27+6:

• Ved INSURE teknik: FiO₂ behov over 30 % og stigende trods optimeret respirationsstøtte for at holde saturation på over 90 %.
• Ved LISA teknik: FiO₂ over 30 % - helst indenfor de første 6 levetimer for optimal effekt

Børn med GA fra og med 28+0:

I den seneste europæiske konsensusguideline anbefales surfaktantbehandling til alle børn ved FiO₂ over 30 % og stigende iltbehov. Der skelnes altså ikke længere til GA i forhold til indikationen. Denne anbefaling beror alene på observationelle data.

Hvis iltbehovet når over 30 %, skal der foretages en individuel vurdering af gavnlig effekt af surfaktant versus risiko ved indgift og en samlet vurdering af barnets tilstand.  Denne vurdering bør foretages af pædiater med særlig neonatal kompetence.

Ved GA mindst 28 uger giver LISA teknik ikke bedre outcome. Denne gruppe har tit behov for mere sedation, derfor bør man gøre INSURE. 

Ved iltbehov over 40-50 % hos børn med GA på eller over 34+0 bør man primært overveje andre diagnoser, selvom RDS også kan ses hos børn i gruppen GA 34-36 uger.

Tilbage til top

2. Beregn surfaktant dosis

• Til børn i nasal-CPAP gives Curosurf® 200 mg/kg eller i praksis 2-3 mL/kg á 80 mg/mL, så det passer med antal hætteglas uden spild.
• Til børn, som får tiltagende iltkrav over 40% efter 1. dosis surfaktant, kan der evt. suppleres med yderligere Curosurf® 100 mg/kg/dosis efter 6 timer til maksimalt 400 mg/kg indenfor de første 72 timer, enten ved ny INSURE eller i forbindelse med opstart af respiratorbehandling. LISA metoden gentages ikke. Det kan være hensigtsmæssigt at sikre lungerekruttering inden indgift af 2. dosis surfaktant.
• Rund hellere op end ned ved INSURE eller LISA.

Tilbage til top

3. Forberedelse

• Time-out på stuen med gennemgang af indikation, procedure, medicin og tjek af udstyr samt velfungerende iv. adgang.
• Mål blodtryk ved hyppige målinger, evt. invasivt.
• Barnet lejres optimalt forud for surfaktant indgift (se LINK til SP-vejledning om intubation af nyfødte nederst).
• Planlægges INSURE anvendes suxamethonium som muskel-relaxans.
• Sørg for at barnet kan holdes varmt under proceduren med helt eller delvist åben kuvøse.
• Barnet monitoreres med kontinuerlig saturationsmåling.
• Klargøring af ventilationsudstyr.
• Sikring af lufttilførsel med varm fugtet luft – brug gerne luft over CPAP-fugteren.
• Ved INSURE: Afkort feeding sonde Ch5/5F så den er lidt kortere end den valgte trakealtube, så spidsen af sonden ikke stikker ud. Man kan også bruge tuber med lateral port/sidestuds, hvor surfaktant kan indgives direkte i tuben. 
• Træk surfaktanten op i en 5 eller 10 mL sprøjte og træk stemplet helt tilbage, så sprøjten fyldes med luft. Sprøjten påsættes afkortet feeding sonde eller LISA kateter.

Tilbage til top

4. Procedure

Børnelægen har ansvar for indgift af surfaktant.

Surfaktantbehandling bør altid varetages af en læge, der ikke har andre opgaver, og som kan lede den ventilatoriske behandling efter surfaktantbehandlingen.

Bemærk at batchnummer ikke længere skal registreres.

Følgende foretages:

Ved INSURE: Intubation iht. den gældende lokale instruks for intubation af nyfødte

• Tuben sikres at være velplaceret (undgå for dyb tubeplacering med risiko for, at al surfaktant havner i hø. hovedbronchus). Brug som udgangspunkt videolaryngoskop. 
• Indgift af den afmålte surfaktant med den afkortede sonde i bund i tuben. Den afmålte surfaktantmængde kan gives som én portion eller over delte portioner.
• Hold øje med saturationen og thoraxbevægelser og reducér O₂-tilførsel, ventilations-tryk og frekvens for ikke at hyperoxygenere og hyperventilere barnet, da begge dele er farligt for barnet både på kort og lang sigt.
  
  Så snart barnet genvinder spontan bevægelse efter muskel-relaxans, kan der gives naloxon 0,1 mg/kg i.v. svarende til 0,25 ml/kg á en koncentration på 0,4 mg/ml (hvis barnet har fået opioid, og hvis barnet er nemt at oxygenere og ventilere, så ekstubation er sandsynlig).
• Når barnet selv trækker vejret tilfredsstillende, extuberes barnet og lægges tilbage i CPAP.

Vær opmærksom på:

• at barnets spontane respiration ikke indtræder umiddelbart ved pauseret tubeventilation, hvis barnet har været hyperventileret.
• at børns spontane ventilation kan være besværet på små tubestørrelser og derfor kan bedres ved ekstubation med overgang til nasal-CPAP.

Børn, der ikke kan ekstuberes inden for 30 minutter efter surfaktant, skal forberedes til videre behandling i respirator.

Efter surfaktant-indgift og extubation

Barnet overvåges tæt med fortsat saturation og evt. transkutan monitorering samt tætte kontroller af blodtryk i mindst de første 30 minutter efter afsluttet ekstubation. Undgå sugning i tube de første 30 min; efter ekstubation kan barnet suges ved behov. Der er ofte behov for gentagelse af naloxon 0,1 mg/kg/dosis flere gange det næste døgn.

Ved pludselig forværring efter ekstubation: Overvej pneumothorax, der kræver drænering, eller lungeblødning, der vil være respiratorkrævende.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne lokalt, f.eks. i instrukser vedr. håndtering af luftveje og intubation.

Tilbage til top

1. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P, Lundstrøm K, et al. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994; 331:1051–5.

2. Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD001456.  

3. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012; (3):CD000510. doi:CD000510.

4. Isayama T, Chai-Adisaksopha C, McDonald SD. Noninvasive Ventilation With vs Without Early Surfactant to Prevent Chronic Lung Disease in Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2015; 169:731–9.

5. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, te Pas A, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology 2019; 115:432–50.

6. Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, Dalton RGB, Kuschel CA, Kamlin CO, et al. Continuous positive airway pressure failure in preterm infants: incidence, predictors and consequences. Neonatology 2013; 104:8–14.

7. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, De Paoli AG, Kamlin COF, Orsini F, et al. Incidence and Outcome of CPAP Failure in Preterm Infants. Pediatrics 2016; 138.  

Tværregionale vejledninger

• Intubation af nyfødte børn ved akutte tilstande (NBV)
• Immature nyfødte: Modtagelse og indledende behandling (NBV)
• Udviklingsstøttende omsorg for nyfødte ud fra NIDCAP principper

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top