Strålebehandling af patienter med pacemaker og ICD enheder

At sikre relevant og ensartet håndtering/kontrol af pacemaker og ICD enheder i forbindelse med strålebehandling for kræftsygdomme i Region Hovedstaden.

Sundhedspersonale og fysikere involveret i strålebehandling af kræftpatienter med pacemaker og ICD enheder.

PM:  Pacemaker

ICD: Implanterbar Cardioverter Defibrillator

CIED: Cardiac Implantable Electronic Device (=PM eller ICD)

EMI: Electromagnetic interference

Tilbage til top

PM/ ICD enheder kan tage skade af ioniserende stråling. Stråleenergi har større betydning for udvikling af devicesvigt end stråledosis. Den hyppigste form for afvigelse i funktionen af devicen er elektrisk reset hvilket er et normalt respons fra pacemaker/ICD ved udsættelse for ekstern påvirkning. Dette formodes at ske hyppigere for ICD enheder end almindelige pacemakere. Patienter som behandles med neutrongenerende fotonenergier ( over 10 MV)  betragtes som værende i en højere risiko for reset. I disse situationer kan CIED reprogrammeres i pacemakerambulatoriet.

Varige skader på CIED under stråleterapi ses yderst sjældent. Oversense af støj under stråleterapi forekommer ligeledes meget sjældent, og der har ikke været beskrevet uhensigtsmæssige stød fra ICD under stråleterapi. Endvidere er de elektromagnetiske felter mindre ved moderne acceleratorer og EMI vurderes ikke at være klinisk relevant i forbindelse med behandling på regionens aktuelle acceleratorer. Under forudsætning af, at devicen ikke ligger direkte i strålefeltet, har stråledosis kun en mindre betydning for afvigelser i normal funktion af pacemaker/ICD under stråleterapi.

Dansk Cardiologisk Selskab har 2016 udgivet holdningspapir med anbefalinger af device håndtering før, under og efter stråleterapi, og skrivegruppens anbefalinger fremgår af nedenstående figur:

Det anbefales således ikke at

• omplacere CIED eller inaktivere devicen
• placere magnet på ICD enheden under strålebehandling
• inaktivere anti-takykardi terapien eller anvende telemetri under behandling.

Omplacering af CIED er ikke risikofrit og kan i værste fald forringe patientens prognose. Er devicen i vejen for at patienten kan modtage den nødvendige stråledosis omplaceres den før strålebehandling. Patienter i høj risikogruppe der behandles med energiover 10MV med device i strålefelt konfereres individuelt med pacemaker ambulatoriet.

Kontrol af CIED i pacemaker klinik

Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal devicen ikke kontrolleres i pacemaker-klinik.

Ved stråleterapi i form af MV fotoner anbefales det, at PM kontrolleres før og efter endt behandling ved brug af fotonenergi 10MV eller derunder, og ugentlig ved brug af  energi over 10 MV. ICD devices kontrolleres før, ugentlig og efter endt behandling ved brug af fotonenergi 10MV eller derunder og efter hver stråleterapi fraktion ved brug af  energi over 10 MV.

Anvendt stråleenergi skal sættes i relation til risiko for device svigt og vurderes individuelt.  Patienter med loop rekorder kan modtage strålebehandling. Loop rekorderen bør aflæses før strålebehandling. Såfremt looprekorderen er placeret direkte i strålefeltet, kan den eksplanteres.

Figur: Device håndtering før, under og efter stråleterapi

Kommentarer til figur

RT= radiation therapy (strålebehandling)

a: Om muligt, hjemmemonitorering vælges frem for kontroller i Pacemakerambulatoriet.

b: Hvis sidste kontrol er mere end 3 måneder gammel.

c: Ændres til efter hver fraktion, hvis der forekommer et reset.

Henvisning og forberedelse af patient til strålebehandling:

• CIED skal anføres på henvisning til strålebehandling af ordinerende læge. Der skal anføres, om det drejer sig om PM eller ICD.
• Lokalisation af CIED i forhold til planlagte strålefelt noteres hvis muligt i henvisningen
• Pt konfereres med pacemaker amb. mhp at sikre at patientens device er kontrolleret indenfor 3 måneder før stråleterapi ellers arrangeres tid til kontrol via pacemakerambulatoriet før opstart af stråleterapi. For patienter der har hjemmemonitorering (oftest ICD-patienter) kan kontrol som oftest ske via hjemmemonitoreringen.
• Hvis muligt skal terapi-CT udføres med metalartefakt-reducerende teknik.
• CIED bør hvis muligt ikke udsættes for direkte stråling – flyttes kun undtagelsesvist -kan overvejes ved stor dosis med fotonenergi over 10MV og CIED i strålefeltet – konferérmed pacemakeramb.
• CIED skal indtegnes som risiko-organ.
• Begræns stråledosis til CIED og benyt fotonenergi 10 MV og derunder dog uden at disse tiltag forhindrer en effektiv behandling
• Ved energi over 10MV: Er device i strålefelt beregnes stråledosis som støtte for kardiolog vurdering af evt. omplacering.

Pt. konfereres med pacemakeramb. når dosisplan foreligger – det tilstræbes at strålefelt, stråleenergi og kumuleret dosis til device samt antal fraktioner inkl. start-dato og slut-dato kan oplyses. Herefter bookes kontrolforløb i paceamb. Kontrol hyppighed fremgår af tabel ovenfor og tekst. Såfremt et reset skulle forekomme skal der dog være kontrol af device efter hver fraktion (besluttes af pacemaker ambulatoriet).

Opgavefordeling og kontaktinformationer

• Ordinerende læge anfører CIED på henvisningen, noterer lokalisationen og konfererer device-kontrol med pacemakerambulatoriet.
• Scannerpersonale udfører CT med metalartefakt-reducerende teknik.
• Dosisplanlægger/fysiker/indtegner CIED, begrænser stråledosis og fotonenergi, samt informerer snarest behandlingspersonale og læge i stråleterapien ved fotonenergi på over 10 MV.
• Behandlingspersonale (RH)/proceskoordinator (Herlev) oplyser pacemakerambulatoriet om dosis til device og fotonenergi og sikrer at pt har kontroltider – se telefonnumre nedenfor.
• Pacemakeramb. beslutter behov for kontrol og booker pt til relevante foranstaltninger. Konfererer med læge i stråleterapien ved overvejelse af device-flytning.

###TABEL_1###

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i stråleterapi, onkologiske og kardiologiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
• Medarbejdere i relevante afdelinger er ansvarlige for at kende og følge denne vejledning.

Tilbage til top

• Dansk Cardiologisk Selskab: Kardiologisk håndtering af cancerpatienter før, under og efter behandling med kardiotoksiske antineoplastika og stråleterapi. DCS Holdningpapir 2016, nr 3. www cardio.dk, Holdningspapir
• Zaremba T et al. Radiotherapy in patients with pacemakers and implantable cardioverter defribillators: a litterature review. Europace 18,479-491, 2016
• Zaremba T, Thøgesen AM et al. Stråleterapi hos patienter med pacemakere og implanterbare kardioverterdefibrillatorer. Ugeskr Læger 2011;173(36):2195-2197.
• Zaremba T, Jakobsen AR et al. Risk of Device malfunction in cancer patients with implantable cardiac device undergoing radiotherapy. A population based cohort study. Pace 2015; 38: 343-356
• Grant JD, Jensen GL et al. Radiotherapy induced malfunction in contemporary cardiovascular implantable electronic devices. Clinical incidence and predictors.
• JAMA oncol. 2015 published online june 25
• Hurkmans CW, Knegjens JL et al. Management of radiation oncology patients with a pacemaker or ICD: A new comprehensive practical guideline in the Netherlands.
• RAdiaation Oncology 2012;7:198-207
• Marbach JR, Sontag MR et al. Management of radiation oncology patients with implanted
• Pacemakers: Report of AAPM Task Group No 34. Med Phys 1994; 21(1):85-90.
• Hudson F, Coulshed D et al. Effect of radiation therapy on the latest generation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators: A systemativ review. J Med Imaging Radiot Oncol 2010; 54:53-61.
• Kapa S, Fong L et al. Effects of scatter radiation on ICD and CRT function. PACE 2008; 31:727-732.
• Last A. Radiotherapy in patients with cardiac pacemakers. Br. Journal of Oncology 1998; 71:4-10.
• Oshiro Y, Sugahara S et al. Proton beam therapy interferences with implanted pacemakers. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2008; 72, 3:723-727.
• Wadasadawala T, Pandey A et al. Radiation therapy with implanted cardiac pacemaker devices: A clinical and dosimetric analysis of patients and proposed precautions. Clinical Oncology 2011; 23:79-85.
• Solan AN, Solan MJ et al. Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004; 59(3):897-904.
• DEGRO/DGK guideline for radiotherapy in patients with cardiac implantable electronic devices, Benjamin Gauter-Fleckenstein , Carsten W. Israel · Marc Dorenkamp · Jürgen Dunst · Mattias Roser · Rainer Schimpf · Volker Steil · Jörg Schäfer · Ulrike Höller · Frederik Wenz. Strahlenther Onkol (2015) 191:393–404Dr Jason Lester,Ms Lauren Evans, Dr Philip Mayles, Dr Hannah Buckley, Mrs Paula Horne, Dr Zaheer Yousef , 2014. Management of cancer patients receiving radiotherapy with a cardiac implanted electronic device:A clinical guideline recommended for use by The Royal College of Radiologists, The Society and College of Radiographers and The Institute of Physics and Engineering in Medicine

Tværregional vejledning

• ICD - håndtering og forholdsregler ved patienter der får gentagne (flere uventede) ICD stød

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top