Status epilepticus hos børn ældre end 1 måned

At sikre ensartet behandling af status epilepticus hos børn og unge.

Læger og sygeplejersker på børne- og ungeafdelinger og akut modtagelser, der modtager børn og unge i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Der findes 2 former:

1. Konvulsiv status epilepticus (kramper).
2. Non-konvulsiv status epilepticus (absencer eller fokale anfald med påvirket bevidsthed, hvor børnene er bevidsthedspåvirkede og/eller adfærdsmæssigt anderledes end sædvanligt).

• Begyndende status: Efter 5 min. varende anfald.
• Etableret status: Mindst 30 min. varende epileptisk anfald eller flere tilbagevendende epileptiske anfald, uden at barnet kommer helt til bevidsthed mellem anfaldene.
• Refraktært status: Ingen respons på 3 eller flere antiepileptika og over 60 min. varighed.
• ABC: Airway Breathing Cirkulation.

Tilbage til top

Konvulsiv status epilepticus er en livstruende tilstand, hvor risikoen for hjerneskade afhænger af tilstandens varighed, hvorfor tilstanden skal behandles aggressivt. Den ses hos:

• Tidligere raske børn.
• Ved feberkramper.
• Patienter med kendt epilepsi og/eller kronisk eller akut neurologisk sygdom.

Tilbage til top

Årsager til konvulsiv status epilepticus

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

Behandling af konvulsiv status epilepticus

Behandling startes ved kramper, der varer mere end 5 minutter uanset årsagen; også ved feberkramper, da det ikke vides hvornår et simpelt anfald kan ende med SE.

Diagnosen non-konvulsiv status epilepticus kræver EEG-undersøgelser og behandlingen er anderledes end for den konvulsive (se nedenfor).

Tilbage til top

Almen behandling af konvulsiv status epilepticus

1. ABC-stabilisering og monitorering
2. D: Fokuseret neurologisk vurdering
3. E: Anamnese: Varighed af kramper, medicin givet før anfald, mulig ætiologi. Husk temperatur og blodsukker.
4. Antiepileptika: (Se skema nedenfor).
5. Etablere i.v./i.o. adgang: 0,9 % NaCl, glukose kun ved hypoglykæmi. I.V. adgang anlægges (se skema nedenfor).
6. Blodprøver: Blodsukker, syre/base, kreatinin, carbamid, Na og K nyretal, levertal, calcium, magnesium, hæmoglobin, L+D, trombocytter, CRP og S-antiepileptika.
7. Ætiologiske overvejelser:
   1. Infektion/febril. Hvis anfald har varet over 30 min. eller der er fokal neurologi, startes meningitis-behandling, og lumbalpunktur foretages i stabil fase, hvor der ikke er mistanke om forhøjet intrakranielt tryk.
   2. Pludselig seponering af antiepileptika (sædvanlig medicin genopstartes i sonde/ i.v.).
   3. Neurometabolisk sygdom (urinundersøgelse).
   4. Forgiftning.
   5. Rumopfyldende proces (scanning).
8. Behandling af komplikationer: Hypoksi, hypotension, forhøjet intrakranielt tryk, lungeødem, hypertension, acidose, arytmi, hypertermi, DIC, organsvigt m.v.
9. EEG: EEG gennemføres hvis patienten ikke som forventet genvinder bevidsthed for at udelukke non-konvulsiv status epilepticus. Kontinuerlig EEG (cEEG) kan bruges hos patienter med bekræftet non-konvulsiv status, i refraktær status, hvor behandlingen styres under EEG-kontrol, og hos intuberede/sederede patienter på intensivafdelingen. cEEG kan gennemføres på Rigshospitalet, og dette aftales med pædiatrisk vagthavende på Rigshospitalet på tlf. ###TELEFON### eller neuropædiater i dagtiden, som kan aftale monitorering med vagthavende neurofysiolog på tlf. ###TELEFON###. Amplitude integreret EEG (aEEG/CFM) kan evt. anvendes, hvis der er behov for monitorering, og cEEG ikke er tilgængelig.

Tilbage til top

Medicinsk behandling af konvulsiv status epilepticus

 

Første prioritet: Valproat. Kun ved væsentlig mistanke om metabolisk sygdom eller hvis patienten allerede er i valproatbehandling vælges:

Anden prioritet: Levetiracetam. Hvis Valproat er kontraindiceret og pt. har nyresvigt vælges:

Tredje prioritet: Phosphenytoin

Børn under 3 år: Overvej altid Pyridoxin ved behandlingsrefraktær status, se dosis længere nede i teksten.

Tilbage til top

Uddybende kommentarer til antiepileptika

Diazepam/Midazolam buccalt (Buccolam)/Midazolam i.v. (Dormicum):

Såfremt barnet er i fast behandling med benzodiazepiner, f.eks. Rivotril eller Frisium, kan suppleres med Kloralhydrat rektalt, 500 mg under 5 år, 1 gram 5–10 år, 2 gram til 10 år og derover.

Midazolam (Dormicum) kontinuerlig infusion:

Midazolam gives som bolus 0,2 mg/kg i.v. efterfulgt af infusion 0,1 mg/kg/time til max 2 mg/kg/time. Bolus kan gentages hver 5.-10. minut, med optrapning af infusion til effekt eller max 2 mg/kg/time.

Der er risiko for respirationsdepression og hypotension. Omkring 15 % af børnene kræver ventilation i respirator ved maksimal dosis. Kontinuerlig midazolam-infusion og gentagen bolus skal foregå på afdeling med mulighed for intensiv-behandling i samarbejde med anæstesipersonale.

Aftrapning kan foregå med 0,05 mg/kg/time hver 3. time typisk efter 1 døgns anfaldsfrihed.

Ved benzodiazepin-resistent status (fortsatte kramper efter 2 gange indgift af diazepam eller midazolam (enten i.v. (foretrukkent ved i.v.- adgang), buccalt eller rectalt), skal der behandles med ét præparat før midazolam bolus og infusion på ITA.

Der behandles med enten valproat, levetiracetam eller phosphenytoin.

Valproat (Orfiril):

Valproat fås som i.v. medikament (Orfiril injektionsopløsning med 3 ml ampuller, der indeholder 300 mg natriumvalproat). Dosis er 30 mg Valproat/kg. Injiceres over 2–5 min. Virkningen ses efter 1–5 min. Må ikke bruges hos børn med kendt leversygdom eller mistanke om neurometabolisk- eller mitokondriesygdom. Der er kun behov for at måle serum valproat og vanlige følgeprøver, hvis der vælges at give vedligeholdelsbehandling.

Levetiracetam (Keppra):

Levetiracetam (Keppra) fås som i.v. administration 100 mg/ml og kan gives ved kontraindikationer til Valproat. Dosis er 50 mg/kg givet over 5 min, max. enkeldosis 1.500 mg.

Levetiracetam/Keppra/Kevesy findes i præfabrikerede blandinger i dosis 5, 10 og 15 mg/ml. Hvis der anvendes hætteglas Keppra er der 500 mg i et hætteglas (5 ml á 100 mg/ml), som skal fortyndes med 100 ml isotonisk glucose eller NaCl, jvf. produktresume.

Stoffet har ingen kendte interaktioner. Hvis der vælges vedligeholdelsesbehandling, gives 20 mg/kg x 2 dagligt enten i.v. eller p.o.

Phosphenytoin (Pro-Epanutin):

Må kun gives til børn og unge over 5 år.

For doseringsvejledning for Pro-Epanutin - se bilag 1

Der er risiko for kardiel arytmi og hypotension (Ekg og blodtryk bør monitoreres ved intensiv observation under indgift og frem til 20 min. efter). Til forskel fra Phenytoin giver Phosphenytoin ikke vævsnekrose og kan gives hurtigere. Virkningen indsætter imidlertid ikke hurtigere, idet Phosphenytoin først skal omsættes til Phenytoin i kroppen. Man regner med, at Phenytoin bør virke 15 min. efter indgift. Phosphenytoin kan også gives i.m., men virker da først efter 30 min. Dosis er den samme.

Pro-Epanutin udskrives i PÆ (Phenytoin Ækvivalenter), således at 1,5 mg Fosphenytoin = 1 mg PÆ. Pro-Epanutin (50 mg PÆ/ml) fortyndes med lige dele NaCl (0,9 %) eller glukose (5 %). Opløsningen, der nu er på 25 mg PÆ/ml bruges til injektion. Dosis gives som bolus over 5-7 min. Se-Phenytoin måles 1–2 timer efter indgift akut (foretages akut efter tlf. aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling). Hvis værdien ligger i niveau (40–80 mikromol/liter) gives intet ekstra. Ved lavere værdier gives 5 mg PÆ/kg ekstra i.v. Hvis Phosphenytoin fortsættes, gives næste dosis 8–10 timer senere og derefter hver 12. time (spædbørn dog efter 8 timer). Vedligeholdelsesdosis er 6–8 mg PÆ/kg/døgn for børn under 2 år og 5–6 mg PÆ/kg/døgn for større børn. Dosis i øvrigt afhænger af se-phenytoin, som bør måles dagligt, så længe der gives i.v. medicin. Dosis er den samme, når man overgår til Phenytoin pr.os. Phynytoin skal altid gives som refraktære doser, fraset i begyndelsen af anfald.

Fenemal:

Dosis er 20 mg/kg i.v. Injiceres over 10 min. Effekt kan ikke forventes før ca. 20 min. efter infusion er givet. Ved fortsat behandling gives næste dosis 8 timer senere og derefter hver 12. time. 2–4 mg/kg. Daglige se-Fenemal målinger er nødvendige i starten, ligesom Phenytoin.

Specielle forhold

Såfremt det tager lang tid at anlægge drop, forsøges i ventetiden at give Kloralhydrat rektalt, 500 mg under 5 år, 1 gram 5–10 år, 2 gram over 10 år. Dormicum og Pro-Epanutin kan gives i.m. (samme dosis som i.v.). Kloral er et gammelt, men effektivt præparat, der ofte virker synergistisk med Diazepam. Optages i løbet af få min. efter rektal applikation. Ved forsat problemer med dropanlæggelse overvej intraossøs adgang.

Børn under 2 år uden ætiologi overvej pyridoxin. Dosis er 100 mg iv og hvis der ikke er effekt gentages dette op til en dosis på 500 mg. Der fortsættes med 30 mg/kg/dag i 3 doser 3-5 dage. 

Herefter evt. PLP oralt (pyridoxal 5'-phosphat) 30-60 mg/kg/dag i 4-6 daglige doser i 3 dage.

Ved langvarig refraktært status evt. kontinuerlig EEG, barbiturat coma, ketogen diæt og epilepsikirurgi.

Tilbage til top

Non-konvulsiv status epilepticus

Diagnose

Baseres på EEG og klinik (ændret adfærd, somnolens, tabte færdigheder, utidighed m.v.).

Kontrol

Daglige EEG-optagelser/cEEG.

Medicin

Benzodiazepiner, Valproat, Fenemal, Prednisolon, Lamotrigin, Topiramat. Levetiracetam.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen i relevante afdelinger.

Tilbage til top

• ###NAVN###. Status Epilepticus. Cambridge University Press 1994
• ###NAVN###. Intravenous valproate in pediatric epilepsy patients with refractory status epilepticus. Neurology; 2000; 1, 2188–89
• ###NAVN### et al. The tolerability and safety of Valproate Sodium given as an intravenous infusion. F. Epilepsy 1997; 10: 187–93
• ###NAVN### Fosfentytoin use in children. Neurology 1996; 46 (suppl. 1):514–16
• ###NAVN### et al. Children presenting with convulsions (including status epilepticus) to be a paediatric accident and amergency department. An audit of a treatment protocol. Dev Med Child. Neurol 1999, 41: 44–47
• ###NAVN### et al. Phenytoin monitoring in status epilepticus in infants and children. Epilepsia 1993, 34; 144–50
• ###NAVN###. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a proposed protocol.
• Pediatr Neurol. 2008 Jun;38(6):377-90.
• ###NAVN###. Intravenous levetiracetam in children with epilepsy. Pediatr Neurol. 2008 Mar;38(3):177-80.
• ###NAVN###. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Jul 16-22;366(9481):205-10.
• NKR Epilepsi hos børn og unge, Sundhedsstyrelsen, 2015.
• Lægemiddelstyrelsen: Produktresuméer
• Nyt fra Lægemiddelstyrelsen 1;1: September 2017

Tværregionale vejledninger

• Feberkramper hos børn over 1 måned og op til 6-8 år
• Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år
• Epilepsi hos børn og unge
• Infantile spasmer hos børn
• Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

Tilbage til top

Bilag 1 Doseringsvejledning Pro-Epanutin

Tilbage til top