At sikre fælles procedurer i somatiske og børne-ungepsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland for sundhedspersonale i relation til nasogastrisk sondeernæring eller sondeernæring via gastrostomi eller jejunumsonde af indlagte børn og unge med fokus på:
Vejledningen skal endvidere anvendes hvis børn og unge i alderen under 18 år, er indlagt på en børneafdeling.
Sundhedspersonale i somatiske og børne-unge psykiatriske afdelinger med ansvar for nasogastrisk sondeernæring eller sondeernæring via gastrostomi eller jejunumsonde hos patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Visse afdelinger og specialer kan have egne vejledninger, men sikkerhedsprocedurer angivet i denne vejledning anses som minimumskrav og skal følges. For tvangsbehandling se lokale dokumenter i børnepsykiatrisk regi.
Vejledningen gælder ikke for neonatale børn.
Aspiration til lungerne: Fejlagtig indgift af sondeernæring i luftvejene eller tilbageløb af sondeernæring fra ventrikel til luftveje.
Bolusindgift: Indgift af sondeernæring i portioner med sprøjte eller pumpe.
Intermitterende: Periodevis indgift med pumpe med pauser
Kontinuerlig indgift: Indgift af sondeernæring over mange timer med pumpe.
Refeeding syndrom: Refeeding Syndrom (RFS): Er en potentiel livstruende patofysiologisk tilstand med elektrolytforstyrrelser, der kan udløses, når ernæring genoptages efter et stort vægttab eller længerevarende underernæring.
For anlæggelse af nasalsonde på børn og unge - se vejledning Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge
Ved behov for specialprodukter kontakt afdelingens kliniske diætist.
På grund af risiko for aspiration til lungerne
Forældrene betragtes som en ressource og skal opfordres til at henvende sig til personalet, hvis de har mistanke om displacering af sonden.
Sonden kan displacere fra den oprindelige placering, f.eks. ved opkastning, hoste eller ved, at patienten ved et uheld har rykket i sonden.
Inden hver anvendelse af sonden skal beliggenheden derfor kontrolleres. Ingen af nedenstående kontrolprocedurer viser med 100% sikkerhed, at sondens beliggenhed er korrekt. Nedenstående kontrolprocedure er derfor det bedste bud ud fra nyeste studier på området.
Endvidere skylles sonden med min. 2-5 ml vand (hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand) før anvendelse for at kontrollere, at sonden ikke er tilstoppet.
Sprøjten kasseres efter hver brug.
I tvivlstilfælde: Gennemfør røntgenkontrol, som er en helt sikker metode, men kun viser placeringen på undersøgelsestidspunktet.
Ved hoste: Afbryd infusionen og kontroller placeringen.
Ved kontrol af nyanlagt gastrostomisonde henvises til lokale retningslinjer/lokale tilføjelser.
Børn med næsten ophørt kostindtag i mere end 10 dage og/eller mere end 15 % vægttab i løbet af de sidste 3-6 måneder, har risiko for at udvikle alvorlige væske- og elektrolytforstyrrelser i forbindelse med starten på ernæringen. For børn under 10 kg særlig opmærksom ved næsten ophørt kostindtag i mere end 3 dage, og vægttab på 10 % (”refeeding syndrome” = kardielle rytmeforstyrrelser evt. ledsaget af ødem og/eller neurologiske symptomer, som kan have fatale følger).
Hos disse børn kontrolleres elektrolytter som: P-kalium, P-fosfat og P-magnesium inden sondeernæring iværksættes.
Bolus
Ernæringen gives måltidsvis via engangssprøjte med stempel eller som hævert. Hver portion gives over 5-20 min. afhængig af mængde og tolerance. For hurtig indgift kan give komplikationer. Se afsnit 8. Komplikationer.
Eksempel ved behov for 500 ml sondeernæring givet som bolus:
Se i øvrigt ovenfor (hygiejne og opbevaring af sondeernæring). Ved risiko for refeeding syndrome se afsnit 5, anvendes ikke bolus-indgift som startregime.
Intermitterende
Sondeernæring kan gives intermitterende over 1 – 2 timer med pumpe efterfulgt af pause.
Ved kontinuerlig tilførsel med ernæringspumpe er det muligt at starte med et lille volumen, f.eks. 10 ml pr. time, hvilket kan reducere gener som opkastning, diarré, utilpashed eller kvalme.
Hastigheden øges gradvist efter individuel tolerance. Opstår der på ny gener, reduceres volumen/time til tidligere tolereret niveau.
Det anbefales, at den kontinuerlige sondeernæring pauserer et par gange i døgnet, således at mængden af aspirat kan kontrolleres efter ca. ½ times pause. Det vurderes individuelt om der skal pauseres over natten.
Eksempel ved behov for 500 ml sondeernæring givet som kontinuerlig indgift i løbet af 20-24 timer.
Det tilstræbes, at målet nås i 3.-4. døgn.
Hvis der er aspirat svarende til mere end 1 times indgift, 30 min efter pausering, skal der holdes en længere pause efter individuel vurdering.
Nogle patienter kan efter en startperiode med kontinuerlig indgift overgå til bolusindgift.
Der aspireres med brug af engangssprøjte hver 3. time i opstartsfasen. Hvis aspiratet vurderes at være for stort til at fortsætte sondeernæringen (mere end en fjerdedel af tidligere givet måltid), pauseres endnu et par timer.
Aspiratet skal gives tilbage i sonden.
I gastro -duodenal/jejunal eller duodenal/jejunal ernæringssonde (JTF) gives altid sondeernæring som kontinuerlig indgift. Det anbefales at anlæggelsen besluttes i et tværfagligt team inden etableringen. Overvejes når det ikke er muligt at ernære sufficient via nasal eller gastrostomi sonde, herunder kontinuerlig indgift i ventriklen og/eller pga. risiko for aspiration, anatomiske og funktionelle forhold eller andre årsager til svigt af almindelig sondeernæring (f.eks. svær GERD, gastroparese mm. Det anbefales at hydrolyseret og aminosyrebaseret ernæring, samt prokinetika erytromycin 2-5 mg/kg/dosis x 3) og optimering af tarmfunktion, herunder laxantia (blødgørende og peristaltik fremmende), er forsøgt før JTF anlægges. Overvej desuden behov for undersøgelse inden anlæggelse.
Kontraindikation: Paralytisk eller mekanisk ileus, intestinal obstruktion, intestinal perforation, peritonitis, NEC og nyfødte under 37 uger.
Forsigtighed ved immun-supprimerede børn, samt ved dysmotilitet, svær diarre og forsigtighed ved svære opkastninger (sonden kan deplaceres).
Sonden anlægges endoskopisk, og placeres distalt for Treitz ligament. Kontrol af placering ved røntgen og pH måling (7-8). Kan evt. skiftes over guidewire, oftest endoskopisk. Der findes forskellige sonde typer, aftales lokalt. Det kan overvejes at anlægge en dobbeltløbet gastrojejunalsonde, så der fortsat kan ernæres gennem ventriklen efter tolerance. Desuden kan overvejes en nasojejunalsonde.
Ernæring kan påbegyndes 2 timer efter anlæggelse (2-24 timer afhængig af tolerancen). Det anbefales at opstarte med et standard sondeernærings produkt, uden fiber (kan tilstoppe sonden). Tolereres dette ikke kan der skiftes til et peptid produkt eller MCT rig sondeernæring ved pancreas insufficiens. Ved indløb i tarmen anbefales brug af ernæringspumpe, og der startes med et lille volumen, f.eks. 20-25 % af ordineret mængde. Volumen øges gradvist med 20-25% dagligt til den ordinerede mængde over 2-5 dage, afhængig af tolerance. Volumen herover kan give smerter og ubehag i maven. Indgives over 24 timer ved start, men når fuldt behov er nået, tilstræbes 2-8 timers pause, tilpasset barnets tolerance, evt. fordelt over flere pause i løbet af døgnet. Der skylles med vand. Ved gastrojejunal sonde kan medicin gives i ventriklen og ernæring i jejunum.
Eksempel på opstart ved behov for 500 ml sondeernæring givet som kontinuerlig indgift i duodenum/jejunum:
###TABEL_3###Det tilstræbes at målet nås på 3.-5. døgn.
Ved risiko for refeeding syndrome - se afsnit 5.
Særlige komplikationer relateret til jejunalsonder
Perforation, infektion lokalt eller i tarm, small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), medicin bindes i sondematerialet, obstruktion af sonden, invagination, Buried bumper syndrome.
Fuld dosis sondeernæring dækker det normale behov for vitaminer og mineraler. Ved utilstrækkelig indgift, gives en almindelig vitamin - mineral tablet svarende til patientens alder. Det kan f.eks. være ved meget lavt energibehov, øget behov eller malabsorption - se bilag 1.
Medicin må aldrig opblandes i sondeernæring. Det kan tilstoppe og/eller føre til interaktion med sondeernæringen. Der skylles med vand efter hvert medicinpræparat.
Medicin bør, hvis muligt, administreres som mikstur.
Følgende lægemidler må som hovedregel ikke knuses:
Entero- og depotpræparater må som hovedregel ikke knuses eller opslemmes.
*Penicilliner og hormoner kan evt. opslemmes i en sprøjte af hensyn til arbejdsmiljøet.
Procedure
Denne vejledning gælder KUN håndtering af konventionelle tabletter og hårde kapsler.
Proceduren bør foregå ifølge lokale regler for arbejdsmiljø, f.eks.vedr. blandebænk og med brug af handsker.
Deling, knusning, opløsning eller opslemning af tabletter eller kapsler skal begrænses mest muligt.
Opløsning eller opslemning af kapsler
Hvis der ikke skal administreres en hel tablet, bør denne deles før opslemning, således at hele opslemningen altid kan administreres.
Hvis man ønsker at opslemme eller opløse en konventionel tablet eller kapsel, kan det foregå på følgende måde:
Ved tvivlstilfælde kontaktes MedicinInfo for yderligere information på telefon ###TELEFON###.
For at forebygge mundhule gener, som f.eks. tørre slimhinder eller svampeinfektioner, bør der udføres mundpleje 3 gange dagligt. Hvis patienten kan og må indtage ernæring, væske eller sutte, er det vigtigt, at patienten får mulighed herfor, idet det kan stimulere spytsekretionen og muskulaturen. For at vedligeholde mundens muskulatur og patientens evne til at koordinere tunge og synkerefleks kan der udføres mundmotoriske øvelser, massage af muskulatur og/eller spisetræning. Eksempelvis kan det spæde barn tilskyndes til at bruge en narresut. Patienten skal tilbydes almindelig mad ved siden af sondeernæringen, hvor det er muligt. Se Mundhygiejne hos børn og unge
Det er individuelt, hvor stort et aspirat patienten kan tolerere at rumme i ventriklen.
Vejledende kan siges, at hvis der kan aspireres mere end en fjerdedel af tidligere givet måltid, skal situationen vurderes med henblik på at pausere eller reducere mængden af efterfølgende måltid. Er aspiratet blodigt eller i øvrigt påfaldende, skal det vurderes af læge. Se i øvrigt afsnit 3.
Gastroenteritis kan skyldes kontamination af sondeernæringen, særligt hos patienter med nedsat produktion af ventrikelsyre, f.eks. i forbindelse med syresekretionshæmmende behandling.
Pneumoni kan opstå som følge af:
Tilstopning kræver ofte anlæggelse af en ny nasalsonde, hvilket øger risikoen for komplikationer (pneumoni).
Forekomsten af diarré varierer meget.
Kendte årsager til diarré:
Børn og unge kan kun udskrives/gå på orlov med sondeernæring såfremt de og deres forældre er undervist i korrekt observation, pleje og anvendelse af sonden herunder kontrol af nasalsondens beliggenhed, indgift af sondeernæring, hygiejne samt sufficient problemløsning i tilfælde af komplikationer afhængig af sondetype (nasalsonde/PEG). Kravene til denne oplæring defineres lokalt og den udskrivende afdeling har ansvaret for at sikre relevant oplæring. Oplæring dokumenteres i patientens journal.
Inden udskrivelse med sondeernæring, skal det sikres at sondeernæring samt remedier er bestilt til patienten efter lokale retningslinjer/lokale tilføjelser.
Sondeernæring seponeres gradvist i takt med, at patienten indtager stigende mængde mad per os. Når patienten kan spise og drikke mindst 75 % af det beregnede behov, fjernes sonden.
Hvis det ikke lykkes at få patienten til at spise igen efter afdelingens sædvanlige rutiner, kan henvises til spiserehabilitering:
Ambulatorium SOFUS (Sikker Overgang til Familieliv Uden Sonde) på Rigshospitalet.
Sondeernæring er en invasiv ernæringsform.
Alvorlige komplikationer (f.eks. aspiration til luftvejene) skal ligeledes journalføres.
Tværregionale vejledninger
Regionale vejledninger