Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

At kvalificere grundlaget for smertebehandling ved at:

• Alle patienter med smerter identificeres.
• Sikre ensartet vurdering og revurdering af smerter.
• Sikre systematisk dokumentation af smerter.

Vejledningen omfatter ikke: Behandlingsregimer for forskellige smertetilstande.

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til læger, plejepersonale, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre på hospitaler og psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen omfatter såvel indlagte som ambulante patienter.

Afgrænsning: Børn og unge under 18 år.

Tilbage til top

Smerte: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

Tilbage til top

Systematisk smertevurdering

• Aktuel smertestatus (her og nu)
• Vurdering af smertestatus tilpasses efter situationen (livstruende eller kronisk)
• Smerternes sværhedsgrad (lette eller uudholdelige)
• Diagnostisk afklarethed.

Detaljeret vurdering af smerter øger diagnostisk værdi af undersøgelsen.

###TABEL_1###

Tilbage til top

Patientgrupper med behov for omfattende smertevurdering

Vurdering af aktuel smertestatus er ikke altid tilstrækkeligt. Man kan med fordel supplere undersøgelsen med smerteanamnese og med andre redskaber som funktionsevnevurdering, angst- og depressionsskala osv.

Smerteanamnesen vanligvis optages ved:

• Kroniske non- maligne smertetilstande, der involverer fysiske, psykiske og sociale faktorer
• Maligne cancer-relaterede smerter.
• Patienter i behandling med opioid i mere end 3 måneder
• Patienter med et kendt misbrug af analgetika - eller andet medicinmisbrug
• Patienter, som ikke opnår smertelindring i hvile ved den givne smertebehandling

Screening for smerter ved den indledende vurdering

• Alle patienter udspørges ved den indledende vurdering, om de har smerter.
• Patienter, der ikke sprogligt kan udtrykke oplevelse af smerte, vurderes ved en anamnese fra pårørende eller andre og ved adfærdsobservation.

Hvis patienten selv bekræfter eller vurderes at have smerter, skal der foretages en systematisk smertevurdering, som tilpasses patientens aktuelle tilstand og den udløsende årsag til patientens smerter.

Uspecifikke objektive symptomer ved akutte smerter:

• Øget puls og BT
• Påskyndet/overfladisk respiration
• Bleghed
• Fugtig klam hud 
• Beskyttende kropsstilling
• Ansigtsudtryk og adfærd forenelig med smerter

Tilbage til top

Vurdering af smerteintensitet

Patientens eget udsagn er den mest pålidelige indikator for smerteintensiteten.

Smerteintensitet kan måles ved brug af smerteskalaer, se Bilag 8 Oversigt over redskaber til måling af smerteintensitet.

Man kan vurdere aktuel, gennemsnitlig, den værste, den bedste smerteintensitet. 

Der findes en del redskaber som forskellige udgaver af Likert-type skalaer:

• Visuel analog skala (VAS)
• Numerisk skala (NRS).        

Den simpleste er at spørge om patient har stærke smerter:

• Er smerterne stærke?
• Er de til at holde ud?

Likert skala (her spørges der til om patienten har):

• Ingen
• Let
• Moderat
• Stærk
• Meget stærk
• Uudholdelig
• Ekstrem

Ved NRS spørges patienten således: ”hvor ligger din smerte på en skala fra 0 til 10, hvor 10 er absolut den værste smerte som et menneske kan overleve?”

Ved VAS spørges patienten således: ”Se lige her - starten af denne linje er ingen smerte, og enden - absolut den værste smerte som et menneske kan overleve. Kan du vise mig på denne linje hvor stærk din smerte er ?”

Fortolkning af ende-pointen på skalaen skal være så ensartet som muligt.

En af de mest pålidelige redskaber til evaluering af kroniske smerter er vurdering af hverdagsfunktion ADL (almindelige daglige aktiviteter).

I akut situation hvor patient har uudholdelige smerter, kan behandleren udelade skalaen og starte med analgetisk behandling.

Smertelinealen er flergangsudstyr og skal derfor desinficeres efter hver patientkontakt.

Kan smertelinealen ikke anvendes:

• Er smertelinealen ikke anvendelig som første valg, skal et andet redskab vælges for at sikre en standardiseret vurdering af patientens smerteintensitet. Det kan være relevant ved følgende patientkategorier:
  • Patienter, som kun kan udtrykke smerteintensiteten sprogligt
  • Patienter, som pga. deres aktuelle tilstand ikke kan medvirke til smertescoring (f.eks. demente, mentalt retarderede, bevidsthedsslørede/bevidstløse/sederede eller psykotiske patienter mv.)

Se Bilag 7 Valg af måleredskab til vurdering af smerteintensitet.

Bemærk: Samme skala skal så vidt muligt anvendes gennem hele patient­forløbet, da resultater fra én skala ikke med sikkerhed kan overføres til en anden skala.

Tilbage til top

Revurdering af smerter og behandlingseffekt

Hos alle patienter, som har akutte smerter, gælder følgende:

• Er det relevant, bør smertevurdering ske både i hvile og ved bevægelse (f.eks. hos postoperative patienter, der skal mobiliseres, herunder ved hoste, brug af bugpresse eller fleksion i hofte). Smertelindring ved bevægelse er vigtig for at sikre en patients mulighed for mobilisering
• Revurdering af såvel smerteintensitet som effekt af smertebehandlingen gentages regelmæssigt ved brug af samme redskab, som patientens smerter er vurderet efter
• Revurdering af patientens smerter efter indgift af smertestillende:
  • 15 minutter efter indgift af i.v. medicin
  • 30 minutter efter suppositorie-indgift
  • 45 minutter efter p.o. indgift

Revurdering af kronisk smertebehandling sker dog individuelt efter aftale med patienten

Effekt af smertebehandling vurderes ud fra såvel de relative ændringer i smerteintensiteten, som de absolutte værdier

Behandlingsmål for smertebehandlingen

Der kan fastsættes behandlingsmål med det sigte, enten at gøre patienten smertefri eller reducere smerten til et for patienten acceptabelt niveau, f.eks. til forbedret livskvalitet eller øget mobiliseringsevne.

• Acceptabel score i hvile tilstræbes at være 3/10 (svarende til "ingen – lette smerter"), men kan være højere.
• Maksimal acceptabel score ved mobilisering/aktivitet vil oftest være 5/10 (svarende til moderate eller ”lige under stærke” smerter)

Tidsinterval for revurdering:

• Ved akutte smerter bør titrering af sufficient smertebehandling (score på 3 eller derunder i hvile) ske indenfor en time, med mindre det af diagnostiske årsager er kontraindiceret
• Når patienten har nået et acceptabelt smerteniveau, bør smertevurdering hos patienter med akutte smerter gennemføres mindst én gang i hver vagt indtil smertefrihed i et døgn
• Ved ændringer i patientens tilstand revurderes smerteintensitet og smerte­behandlingens effekt

Ved akutte stærke smerter, som ikke kan lindres sufficient, kontaktes smerteenhed eller anæstesiologisk afdeling.

Tilbage til top

Medinddragelse af og information til patienten

For at patienten kan opnå bedst mulig effekt af smertebehandlingen, er det vigtigt, at denne medinddrages i behandlingen af smerterne, samt at patientens personlige, kulturelle, religiøse overbevisninger og ønsker i øvrigt indgår i smerteplanen.

Information til patienten indeholder:

• Planen for smertebehandling og revurdering af smerterne
• Virkningen af den valgte smertebehandling
• Hvis muligt, vejledning i at bruge det valgte måleredskab
• Hvis muligt, hvordan patienten (og pårørende) kan bidrage til at mindske smerterne

Tilbage til top

Dokumentation

Smertescreening, smerteanamnese, smertevurdering og revurdering samt inddragelse og information af patienten dokumenteres i patientjournalen.

Tilbage til top

Center-, afdelings-, afsnit- og klinikledelser har ansvaret for, at vejledningen implementeres samt for:

• At vurdere behov for og evt. udarbejde lokale instrukser for dokumentation af smertevurdering og -revurdering, samt for brug af andre redskaber end de regionale smertelinealer.
• At afdelingens personale er uddannet i udførelse og dokumentation af smertevurdering.
• At der på hospitals- eller afdelingsniveau foreligger vejledninger for smertebehandling i relation til akutte, postoperative, cancer og kroniske smerter med afsæt i de i Region Hovedstaden og Region Sjælland rekommanderede lægemidler til smertebehandling.
• At der ved behov på afdelingsniveau beskrives en systematisk vurdering og revurdering af særlige patientkategoriers smerteintensitet, hvis behov ikke dækkes af denne vejledning.
• At der ved behov på afdelingsniveau beskrives patientkategorier, hvor smertevurdering skal foretages af sygeplejefagligt personale.

Tilbage til top

• "Praktisk klinisk smertebehandling" ved Niels-Henrik Jensen og Per Sjøgren, 5. udg. 2009, Munksgaard
• "Smerter" ved TS Jensen, Jørgen Dahl, L. Arendt-Nielsen, 2. udg. 2009, FADL’s forlag, kap. 4: Klinisk smertemåling
• "Sygeplejen i den palliative indsats" ved KH Madsen og LD Madsen (red), 2001, Munksgaard, kap. 8
• Medicin.dk/Centralnervesystemet/smertebehandling/smerteanalyse
• Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed 2007, Sundhedsstyrelsen
• Clinical pain management second edition, acute pain, part III management – clinical situations, Pamela E Macintyre, Suellen M Walker & David J Rowbotham
• A comparative Investigation of Observational Pain Assessment Tools for older Adults with Dementia, Clin j Pain, volume 00, Number 00, 2011
• Pain assessment tools for older people with cognitive impairment, Nursing Standard/RCN Publishing, October R vol. 26 no. 6 2011
• Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin: Sedationsstrategi, bilag

Tværregionale vejledninger:

• Journalføring - vurdering og indhold
• Lægemiddelordination
• Dispensering og administration af lægemidler samt udlevering af vederlagsfri lægemidler

Tilbage til top

Bilag 1 Tværregional smertelinealer

Bilag 2 VAS smerteskema

Bilag 3 NRS smerteskema

Bilag 4 VRS smerteskema

Bilag 5 MAI-10 smerteskema

Bilag 6 Critical-Care Pain Observation Tool CPOT

Bilag 7 Valg af måleredskab til vurdering af smerteintensitet

Bilag 8 Oversigt over redskaber til måling af smerteintensitet

Tilbage til top