Sepsis hos børn mellem 4 uger og 18 år

At sikre tidlig diagnose og adækvat behandling af sepsis hos børn over 1 måned.

Sundhedspersonale involveret i behandling af sepsis hos børn i børnemodtagelser og børneafdelinger.

Sepsis defineres som kombinationen af infektion (eller mistanke om en sådan) og tilstedeværelsen af systemisk inflammatorisk respons (SIRS). Diagnosen stilles klinisk, og kræver tilstedeværelse af mindst to af nedenstående kriterier, hvoraf én skal være temperatur- eller leukocytafvigelse:

• Temperatur mere end 38,5 °C eller under 36,0 °C.
• Leukocytter over eller under aldersspecifikke normalkriterier, eller mere end 10 % immature neutrofile.
• Takykardi - persisterende over 1/2 time eller bradykardi hos børn under 1 år.
• Takypnø.

Normalværdier for hjerteaktion, respirationsfrekvens og blodtryk, følg Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme eller se bilag 1.

Sepsis definitionen er lavet med henblik på sikring af optimal sensitivitet (sikre at diagnosticere de syge), men den er relativt uspecifik, især hos børn. Septisk shock er en meget alvorlig diagnose med stor mortalitet og morbiditet, så derfor er erkendelse af de tidlige stadier af sepsis med relevant prøvesikring og tidlig behandling vigtig. 

Det kliniske billede varierer, og der vil ofte være tegn fra infektionens fokus (såsom tegn på pyelonefritis, pneumoni, meningitis osv.).

Septisk shock

Sepsis og cirkulatorisk dysfunktion (sepsis og mindst ét af følgende tegn):

• nedsat bevidsthedsniveau
• oliguri (mindre end 1 ml/kg/time)
• forlænget kapillærresponstid (mere end 2 s), svage perifere pulse, kølige marmorerede ekstremiteter (koldt shock) eller varm blussende hud, momentært kapillærrespons og kraftige perifere pulse (varmt shock).

Vær opmærksom på, at diagnosen septisk shock ikke kræver tilstedeværelse af hypotension eller laktatstigning. Patienten kan således godt være i shock, selvom blodtryk er normalt. Omvendt er hypotension hos børn et sent tegn på dekompensation, og skal derfor betragtes som et meget alvorligt tegn.

Tilbage til top

Det er afgørende at kunne genkende og behandle sepsis aggressivt. Man bør ved svær sepsis eller septisk shock tidligt kalde bagvagt og anæstesiologisk assistance. Vigtigste behandling af børn med sepsis er adækvat væsketerapi, sikring af relevante mikrobiologiske prøver og bredspektret antibiotika.

Tilbage til top

Initial behandling af septisk shock

A og B: Sikre frie luftveje. Giv 100 % ilt på maske med reservoir.

C: Intravenøs adgang har høj prioritet. Forsøg højst i 1 min. Herefter intraossøs adgang. Giv væskebolus á NaCl 20 ml/kg over få minutter, kan gentages 2-3 gange. Efter 2.-3. væskebolus bør inotropi overvejes (ideelt inden for 15 min. ved septisk shock). Ved væskeindgift over 40 ml/kg bør anæstesien være tilkaldt til vurdering af behov for intubation og inotropi.

Symptomer på overhydrering skal løbende vurderes (hepatomegali, lungestase, halsvenestase) – og i tilfælde af dette bør man være tilbageholdende med yderligere væske og inotropi (og ekkokardiografi) overvejes.

Tilbage til top

Behandlingsmål:

• kapillærrespons mindre end eller lig med 2 sek
• normalisering af BT 
• diurese mere end 1 ml/kg/time
• normalisering af BE
• faldende laktat 
• normaliseret bevidsthedsniveau.

Tilbage til top

Blodprøver:

Hgb, L+D, trombocytter, crp, natrium, kalium, creatinin, carbamid, ALAT, LDH, bilirubin, DIC prøver (faktor 2-7-10/INR, APTT, AT III, fibrinogen, D-dimer), B-glukose, syrebasestatus inkl. laktat, ioniseret calcium og bloddyrkning og desuden afhængigt af klinik:

• urin eventuelt udhentet ved blærepunktur
• luftvejssekret
• svælgpodning
• podning fra hudelementer
• fæces
• spinalvæske (lumbalpunktur er dog kontraindiceret hos hæmodynamisk ustabile børn eller børn med betydende koagulationsforstyrrelser)
• efter skøn foretages billeddiagnostik: fx røntgen af thorax, UL af abdomen, CT af cerebrum mm.

Tilbage til top

Antibiotika:

• opstartes bredspektret på baggrund af klinik (se nedenfor)
• bør administreres intravenøst hurtigst muligt og senest indenfor 1 time efter ankomst. I tilfælde med specifik mistanke om meningokoksygdom (petekkier eller purpura) bør antibiotika administreres i.v. inden for 15 minutter, alternativt anbefales i.o eller i.m. behandling.
• justeres efter mikrobiologisk fund i samråd med mikrobiolog
• ved tvivl kontakt vagthavende mikrobiolog.

Hyppigste ætiologier til sepsis hos børn:

Over 3 måneder: Streptococcus pneumoniae, E.Coli, Neisseria meningitis, Staphylococcus aureus, Salmonella species.

Tilbage til top

###TABEL_1###

Tilbage til top

Monitorering

• Kontinuerligt ved tegn på septisk shock
• Når stabiliseret hver ½ time, senere hver 4. time:

• kontinuerlig puls
• kontinuerlig Sat O₂
• respirationsfrekvens
• blodtryk
• temperatur efter behov
• kapillær syre-base status inkl. laktat efter behov.

Tilbage til top

Understøttende behandling

Væskebehandling:

Når patienten er hæmodynamisk stabiliseret fortsættes iv. væskebehandling iht. basal væskebehov og elektrolytter.

Blod kan være indiceret efter vanlige retningslinjer og hæmoglobin bør i den akutte fase (de første par timer) holdes over 6 mmol/L, herefter er grænsen på ellers raske børn 4,5 mmol/l.  

Blodsukker:

Børn med sepsis er i forøget risiko for hypoglykæmi. Ved lavt BS gives glukose 10 % 5 ml/kg. BS måles initialt og kontrolleres til normaliseret og herefter med 1-2 timers mellemrum indtil sikkert stabilt. Herefter måles BS hver 4. time.

Corticosteroidterapi:

Er som udgangspunkt ikke indiceret, dog altid ved meningitis.

OBS: Børn i fast systemisk binyrebarkhormonbehandling - husk steroidparaply efter vanlige retningslinjer (døgndosis x 2-3).

På intensivafdeling overvejes corticosteroid ved kendt eller mistænkt binyrebarkinsufficiens og ved katecolaminresistent septisk shock.

Dissemineret intravaskulær koagulation - DIC:

Biokemisk DIC skal ikke behandles. Ved klinisk blødning udover evt. petekkier, kan der være indikation for trombocytter eller friskfrosset plasma. Kontakt koagulationslaboratoriet om behandling er indiceret.

Inotropika og vasopressorstoffer:

Børn med behov for inotropika konfereres med anæstesiologisk afdeling.

Ved behov for overflytning til RH intensiv konfererer med anæstesiolog.

Ved børn under 1 år kontakt evt. bagvagt på afdeling GN (Neonatalafdeling) på RH.

Dopamin er førstevalg og kan gives i perifer iv. adgang.

Blandingsvejledning (for Dopamin 40 mg/ml): 6 mg x vægt (kg) tilsættes isotonisk NaCl til et totalvolumen på 100 ml, hvorefter 1 ml/time = 1 mikrogr/kg/min.

Startdosis 5 mikrog/kg/min (= 5 ml/time) kan øges til 10 (15) mikrog/kg/min.

Ved manglende effekt overvejes adrenalin/noradrenalin/dobutamin afhængigt af årsag i samråd med anæstesi/intensivafdeling.

• ved "koldt shock": lavt cardiac output og dårlig perifer perfusion foretrækkes dopamin
• ved "varmt shock": normalt/højt cardiac output, hurtigt kapillærrespons og kraftige perifere pulse foretrækkes noradrenalininfusion
• CVK anbefales, men dopamin kan infunderes i perifer vene indtil central adgang foreligger.

Ved erkendt eller formodet mistanke om meningokoksygdom samt purulent meningitis

Profylakse til pårørende og husstandskontakter

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom skal der tilbydes forebyggende behandling til personer, der bor eller har sovet hos patienten, indenfor de sidste 10 døgn. "Kyssekærester" ligeså. Behandlingen aftales mellem den behandlingsansvarlige læge og læge i Styrelsen for Patientsikkerhed ifm. telefonisk anmeldelse (se afsnit 7).

Øvrige kontakter og institutioner vil blive kontaktet af Styrelsen for Patientsikkerhed mhp. stillingtagen til profylaktisk behandling.

Ved meningokoksygdom: Ciprofloxacin som éngangsdosis, til voksne 500 mg, til børn 20 mg/kg, dog højst 500 mg.

Ciprofloxacin som engangsdoseringer er ikke kontraindiceret som éngangsdosis til børn, ammende kvinder eller personer med epilepsi.

Hvis ciprofloxacin skønnes kontraindiceret (graviditet, allergi), kan der anvendes:

• Voksne: ceftriaxon 250 mg, im (som éngangsdosis),
• Børn: ceftriaxon 125 mg, im (som éngangsdosis).

Tilbage til top

Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom samt ved purulent meningitis, skal dette i henhold til lovgivningen anmeldes straks hele døgnet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed og skriftligt (på Sundhedsstyrelsens formular 1515) til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut af behandlende læge på hospitalet (vagthavende børnelæge).

Hverdage dagtid på telefonnummer: ###TELEFON###. Døgnvagt Øst: ###TELEFON###. Den behandlingsansvarlige læge tager i samråd med lægen i styrelsen stilling til, om der er personer ud over husstandskontakter, der skal tilbydes profylaktisk behandling og når meningokoktypen foreligger, evt. vaccination.

Tilbage til top

Videre forløb

Efter udskrivelse ambulant opfølgning bl.a. med henblik på behov for udredning afhængigt af ætiologi (vaccinationsopfølgning, immundefektmistanke, hørescreening mm.).

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at dokumentet distribueres til relevante afdelinger.
• Afdelingsledelsen har ansvaret for at sikre implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger.
• Læger på børneafdelingen har ansvaret for behandlingen af børn med sepsis indlagt på børneafdelingen.
• Pædiatrisk bagvagt har hovedansvaret for behandling af børn indlagt på intensivafdeling i samråd med anæstesilæge.

Tilbage til top

1. Goldstein et al. International sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in Pediatrics. Pedatric Crit Care Med 2005; 6:2
2. UptoDate: Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. 2015
3. ###NAVN### et al: European Pediatric Life Support Course Manual (2010 Edition). ERC.
4. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
5. Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637
6. European Paediatric Life Support. ERC guidelines 2010 edition.

Tværregionale vejledninger

• Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år
• Feber hos børn under 3 måneder

Tilbage til top

Bilag 1 Aldersspecifikke grænseværdier

Bilag 2 Forslag til antibiotika før bakteriologisk diagnose ved mistænkt fokus

Tilbage til top