Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale

Formålet med retningslinjen er at sikre en ensartet udførelse af let eller moderat sedation af børn og voksne i forbindelse med procedurer/indgreb, hvor anæstesipersonale ikke medvirker.

Dyb sedation må kun udføres med bistand af anæstesipersonale eller af læger og sygeplejersker, der har modtaget relevant, specifik og formaliseret uddannelse heri.

Processen inkluderer krav til uddannelse af udførende personale, vurdering af patient før proceduren, samt observation og monitorering under og efter. 

Vejledningen gælder i somatiske og psykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og er målrettet:

• Læger og sygeplejersker, som ordinerer eller administrerer sedativa i relation til indgreb/procedurer
• Sundhedspersonale, som overvåger sederede patienter
• Sundhedspersonale, der modtager patienter efter sedation

Vejledningen omfatter ikke:

• Operative indgreb, hvor anæstesipersonale deltager og er ansvarligt for anæstesi/sedering (moderat og dyb) og efterfølgende observation i opvågningsafdelinger.
• Præmedicinering, dvs. patienter, som kun får medicin svarende til en præmedicineringsdosis som forberedelse til proceduren og som ikke er svækkede i øvrigt. Rektalt administreret chloralhydrat kan betragtes som præmedicinering og ikke sedation i de i bilag 2 anbefalede doser.
• Patienter, der får intravenøs smertebehandling som led i akut postoperativ eller kronisk smertebehandling.
• Patienter, der behandles intravenøst for akutte psykotiske tilstande etc.
• Patienter, der behandles med barbiturater intravenøst for delirium, epilepsi eller andre tilstande, hvor vejledninger for sådan behandling findes
• Ikke-koopererende patienter (demens, sløret bevidsthed mv.), hvor det på forhånd vurderes, at der er behov for anæstesiologisk assistance og ophold på opvågningsafsnit
• Børn/voksne i MR-scanner, da bevidsthedsniveauet ikke kan observeres under undersøgelsen.
• Patienter på intensive afdelinger, herunder på neonatale afdelinger. 
• Propofol til sedation uden medvirken af anæstesipersonale er ikke omfattet af denne vejledning. Det må kun udføres i overensstemmelse med indhold i regional vejledning Propofol-sedation foretaget af ikke-anæstesiologisk uddannet personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer - og uddannelse til

Tilbage til top

Sedation: Ved sedation forstås medicinering med benzodiazepiner, opioider, barbiturater o. lign. eller en kombination heraf, med henblik på angstdæmpning, afslapning og smertelindring i forbindelse med diagnostiske og terapeutiske procedurer. 

Præmedicinering: Administration af medicin (peroralt eller rektalt) svarende til en præmedicineringsdosis som forberedelse til proceduren.

Let sedation: En medikamentelt fremkaldt tilstand, hvor patienterne reagerer normalt på tiltale. Den kognitive funktion og koordinationsevne kan være hæmmet, men respiratoriske og cirkulatoriske funktioner er ikke påvirket.

Moderat sedation: En medikamentelt fremkaldt påvirkning af bevidstheden, hvor patienterne reagerer adækvat på tiltale, enten alene eller ledsaget af let taktil stimulering. Reflektorisk tilbagetrækning fra en smertefuld stimulus opfattes ikke som en adækvat reaktion. Der er ikke behov for særlige indgreb mhp. at sikre frie luftveje. Spontan vejrtrækning er tilstrækkelig, ligesom cirkulationen sædvanligvis er upåvirket.

Dyb sedation: En medikamentelt fremkaldt svækkelse af bevidstheden, hvor patienterne er vanskelige at vække, men reagerer adækvat på gentagen eller smertefuld stimulering. Evnen til at opretholde vejrtrækning ved egen hjælp kan være hæmmet. Patienterne kan have brug for hjælp til at opretholde frie luftveje, og spontan vejrtrækning kan være utilstrækkelig. Cirkulationen er sædvanligvis upåvirket.

Tilbage til top

Kompetencekrav til personale

Det er en lægelig opgave at ordinere og være til stede under sedation. Sygeplejersker, der har gennemgået uddannelse i selvstændigt at udføre endoskopi, kan dog ordinere sedation til ASA 1 og 2 patienter. Kun sundhedspersonale, der er uddannet specifikt i sedation, må administrere sedation til patienter.

Læger, der udfører sedation, skal være uddannede i de lægemidler, der anvendes. De skal have kendskab til antidoter, og hvorledes sedationsniveauet ophæves, samt være uddannede i at håndtere komplikationer, herunder genoplivning (som minimum på basalt niveau). Bemyndigelse til at udføre sedation fremgår af afdelingens skema for tildeling af lægelige opgaver.

Sygeplejersker, der administrerer sedation og overvåger sederede patienter, skal være uddannede og trænede i genoplivning (som minimum på basalt niveau), at anvende ventilations- og overvågningsudstyr, samt uddannes i de sedationslægemidler, der administreres for at kunne varetage korrekt observation af sederede patienter.

Dyb sedation må kun udføres med bistand af anæstesipersonale eller af læger og sygeplejersker, der har modtaget relevant, specifik og formaliseret uddannelse heri.

Tilbage til top

Samtykke til sedation

Patienten skal give samtykke til både proceduren og til sedation. Dette kan ske i én samlet proces, f.eks. på baggrund af udleveret og gennemgået skriftlig information (jf. Informeret samtykke til behandling).

Tilbage til top

Risikovurdering af patient

Lægen eller den endoskoperende sygeplejerske foretager en risikovurdering af hver enkelt patient før sedation på baggrund af anamnestiske oplysninger (herunder om patienten tidligere har haft allergisk eller anden uhensigtsmæssig reaktion på sedation) og objektiv vurdering.

Risikovurderingen foretages ved hjælp af ASA-score (American Society of Anesthesiologists), en klassifikation af patientens almene tilstand:

ASA 1
Patienter som - fraset det planlagte - er fuldstændig raske.

ASA 2
Patienter med let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau.
Eksempler: velbehandlet DM/hyper­tension, svær overvægt (BMI over 30 og under 40), rygning.

ASA 3
Patienter med systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau.

Eksempler: Dysreguleret DM/hypertension, kronisk hjertesvigt, is­kæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom , levercirrhose, ekstrem svær overvægt (BMI over 40).

Patienter, der har ASA-score over 3, må ikke sederes uden medvirken af anæstesipersonale.

ASA 4
Patienter med svær systemisk lidelse, som er vedvarende livstruende.

Eksempler: svær hjertesygdom (AMI, inkompen­seret mb. cordis, svær klapsygdom), sepsis med organsvigt.

ASA 5
Den svært syge patient, som ikke forventes at overleve et døgn – med eller uden indgrebet. 

Børn
Børn på eller under 5 år skal - uanset sygdomsstatus - monitoreres som mindst ASA 3.

Tilbage til top

Faste/tørste

Patienterne skal faste og tørste efter sædvanlige retningslinjer, medmindre procedurespecifikke retningslinjer foreskriver andet (jf. Faste i forbindelse med anæstesi).

Tilbage til top

Personale til stede

Der skal mindst være 2 personer til stede under hele proceduren:

• Lægen/den endoskoperende sygeplejerske samt
• En sundhedsperson, som bl.a. har til opgave at overvåge patienten under og efter proceduren og er uddannet i at observere patienter, anvende overvågningsapparatur samt udføre genoplivning.

Tilbage til top

Udstyr og medicin på stuen

Følgende skal være tilgængeligt på stuen eller i umiddelbar nærhed:

• Ventilationsudstyr
• Ilt
• Sug
• Blodtryksapparat
• Pulsoximeter med alarm
• Tungeholdere, nasal airway
• Evt. hjertebræt.
• Defibrillator (medmindre hospitalets instruks foreskriver andet).

Medicin

Følgende skal være tilgængeligt på stuen eller i umiddelbar nærhed:

• Atropin (til bradykardi)
• Adrenalin
• Antidoterne naloxon og flumazenil (præparatvalg og dosering, jf. Bilag 1 Rekommanderede præparater til voksne). Angående behandling af børn, se Bilag 2 Rekommanderede præparater til børn.

Tilbage til top

Scoring af patienten før proceduren

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

Time out og overvågning før, under og efter proceduren

Time out skal gennemføres umiddelbart før proceduren indledes og dokumenteres i patientjournalen (jf. Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation).

Overvågning:

• Før procedure: Bevidsthed registreres. Blodtryk, puls, resp.frekvens og SAT måles én gang.
• Under procedure:
  • Blodtryk, puls og resp.frekvens måles hvert 15. min, ved supplerende administration af sedativa samt ved behov.
  • SAT måles kontinuerligt ved pulsoximetri (alarmgrænse: 90 %)
    • ASA 3: Ilttilskud ved SAT under 93 %
• Efter procedure:
  • Blodtryk, puls og resp.frekvens måles hvert 15. min samt ved behov.
  • SAT måles kontinuerligt ved pulsoximetri (alarmgrænse: 90 %).
    • ASA 3: Ilttilskud ved SAT under 93 %
  • ASA 3 og børn under 5 år holdes under konstant opsyn
  • Monitorering fortsætter indtil kriterier for udskrivning/tilbageflytning er opfyldt (se tabel i afsnit om udskrivning).
  • Ved alvorlige respiratoriske problemer (kliniske tegn på respirationssvigt, cyanose etc.): Kald hjertestop.

Tilbage til top

Udskrivningskriterier

Udskrivning skal ske i henhold til nedenstående fastsatte kriterier.

Patienten kan udskrives af plejepersonale ved en samlet score på 0-1, medmindre patienten var i en stabil tilstand med højere score før proceduren. Ved tvivl kontaktes altid ansvarlige læge.

Patienter med score over 1 kan kun udskrives af den ansvarlige læge. Alternativt skal patienterne observeres i sengeafsnit hvert 15. minut med dokumentation indtil samlet score på 0-1 opnås.

Patienter med en samlet score på over 1 skal transporteres til sengeafsnit med ledsagelse.

 

###TABEL_2###

 

Ved udskrivning til hjemmet skal patienten tillige være mobiliseret til vanligt niveau, være smertefri (eller nær smertefri), og ikke vise tegn på komplikationer. Patienten skal medgives skriftlig instruks om forhold efter proceduren samt kontakt­telefonnumre til vagtbærende afdeling/afsnit i tilfælde af akut opståede problemer

Rapportering af utilsigtede hændelser

Hvis der tilstøder uforudsete begivenheder eller hændelser (f.eks. at patienten sederes til et højere sedationsniveau end tilstræbt eller får komplikationer til behandlingen), skal dette indberettes ad sædvanlige kanaler.

Tilbage til top

Dokumentation

Alle vurderinger, observationer, handlinger og administreret medicin før, under og efter sedation samt evt. ordinationer eller forholdsregler i forbindelse med observation og behandling efter proceduren skal dokumenteres i patientjournalen.

Tilbage til top

Hospitalsdirektionerne er ansvarlige for:

• At sedation af patienter udføres ensartet i hele organisationen.
• At sikkerheden ifm. anvendelse af sedation overvåges.

De enkelte afdelings-/klinikledelser har ansvar for implementering af denne vejledning og for:

• At der i lokaliteter, hvor der udføres sedation, findes relevant udstyr og medicin hertil, herunder akut medicin.
• At udarbejde lokale tilføjelser med udgangspunkt i denne, herunder for hvilke lægemidler, der anvendes, samt præcisering af ansvar i forbindelse med overvågning af patienter efter sedation.
• At uddanne relevant personale til at udføre sedation, overvåge patienter og håndtere komplikationer.

Tilbage til top

• Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996; 84: 459-71.
• Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004ff.
• Hypoxia during upper gastrointestinal endoscopy with and without sedation and the effect of pre-oxygenation on oxygen saturation. Anaesthesia 2000;55: 654-658.
• Monitoring and supplement oxygen during endoscopy. BMJ 1995; 310:886-887, Evidens grad III.
• Præanæstetisk evaluering, prøver og patientinformation, SFR Anæstesiologi, Guidelines for sedation and/or analgesic by Non-anesthesiology, Doctors EJA 2007; 24:563-567.
• Dansk selskab for Anæstesiologi og Intensiv medicin’s rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi.

Tværregionale vejledninger

• Faste i forbindelse med anæstesi
• Informeret samtykke til behandling
• Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Regionale vejledninger

• Propofolsedation foretaget af ikke-anæstesiologisk uddannet personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer - og uddannelse til

Tilbage til top

Bilag 1 Rekommanderede præparater til voksne

Bilag 2 Rekommanderede præparater til børn

Tilbage til top