Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)

At understøtte et fælles grundlag for identifikation, forebyggelse og behandling af refeeding syndrom (RFS). Således at forekomst af RFS og komplikationer hertil, i forbindelse med opstart af ernæringsterapi hos voksne patienter, minimeres.

Læger, plejepersonale og kliniske diætister, der varetager ernæringsterapi til patienter indlagt på hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

• Intensiv afdelinger kan have selvstændige og afvigende vejledninger vedrørende RFS.
• Vejledningen kan ikke anvendes som grundlag for korrektion af generelle/øvrige væske- og elektrolytforstyrrelser.

Tilbage til top

Refeeding Syndrom (RFS): Refeeding syndrom (RFS) er en potentielt livstruende komplikation, der kan opstå ved opstart af ernæringsterapi hos patienter, som er underernærede eller har haft et utilstrækkeligt ernæringsindtag.

Tilbage til top

Baggrund

RFS udvikles oftest indenfor 3 dage efter opstart ernæringsterapi, uanset hvilket ernæringsregime der anvendes (oralt, enteralt (sonde) og/eller parenteralt).

Tilbage til top

Patofysiologi

Når kroppen tilføres ernæring, efter en periode med faste eller nedsat ernæringsindtag, igangsættes en række metaboliske processer, der kan føre til potentielt farlige elektrolytændringer.

Faste eller nedsat ernæringsindtag medfører metabolisk omstilling til katabolisme, med tømning af glykogenlagre samt øget nedbrydning af protein og fedt. Der opstår mangel på vitaminer og mineraler samt intracellulær elektrolytter såsom kalium, fosfat og magnesium.

Tilførsel af ernæring parenteralt, enteralt eller oralt medfører et skift fra katabol til anabol tilstand.  Det fører til en øget insulinsekretion og dermed øget intracellulært optag af kalium, fosfat og magnesium hvorved der kommer et fald i plasma elektrolytkoncentration.  Hypofosfatæmi manifesterer sig oftest først.

Faste eller nedsat ernæringsindtag kan føre til vitaminmangel, hvor tiaminmangel er af størst betydning i forhold til RFS.  Tiamin anvendes til den accelererede omsætning af glukose. Mangel på tiamin kan medføre lactatacidose samt alvorlige neurologiske tilstande såsom Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom.

Patofysiologi ved RFS er illustreret i nedenstående Figur 1:

Klik for større billede

^{Note: Used with permission and modified after ​​​​by courtesy of Prof. Dr. med. Z. ###NAVN###, Departement for Diabetes, Nutritional Medicine and Metabolism, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland”.}

Tilbage til top

Risiko for RFS

Alle patienter uanset BMI kan være i risiko for RFS ved opstart af ernæring og skal derfor risikovurderes. Patienter, der er underernærede eller har et utilstrækkeligt ernæringsindtag, er i særlig risiko.

Tilbage til top

Symptomer på og komplikationer ved RFS

Generelle kliniske symptomer, som pludselig/uforklaret vægtøgning, ødemer, åndedrætsbesvær, muskelsmerter, delir og forvirring kan være tegn på RFS.

Se i øvrigt Tabel 1 herunder.

Tabel 1: Mulige symptomer på og komplikationer ved RFS

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

Graden af risiko for RFS (let øget, moderat øget eller svært øget risiko) identificeres ved hjælp af nedenstående Tabel 2.  

Tabel 2: Identificering af risiko for RFS (printvenlig version, se bilag 1)

###TABEL_2###

Tilbage til top

Behandlingsplan for ernæringsterapi ved risiko for RFS

Patienternes daglige ernæringsbehov fastsættes ud fra nedenstående tabel 3:

Tabel 3: Ernæringsbehov

###TABEL_3###

 

Patienter der er i risiko for RFS, optrappes til dagligt behov efter nedenstående tabel 4.

Tabel 4: Optrapningsplan for ernæringsterapi baseret på risiko for RFS (printvenlig udgave – se bilag 2)

###TABEL_4###

^{Reference og modificeret fra: NICE Guideline & Friedli, N et al.: Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition (2018) 47, 13-20}

Tilbage til top

Generelt for substitution

Korrektion af hypofosfatæmi, hypokaliæmi og hypomagnesiæmi skal altid foregå jf. retningsgivende anbefalinger for dosis og infusionshastighed for at mindske risiko for komplikationer.

Som udgangspunkt anvendes samme indgiftsmetode, som anvendes til ernæring (oralt/enteralt (sonde) og/eller parenteralt). Ved udtalt væske- eller elektrolytmangel bør intravenøs behandling dog altid overvejes.

IV substitution med elektrolytter bør følges op med ordination af oralt supplement. Dosis korrigeres løbende ud fra plasmakoncentration.

Anbefalinger for substitution i denne vejledning er led i forebyggelse og behandling af RFS og kan derfor ikke anvendes som guide til korrektion af generelle/øvrige væske- og elektrolytforstyrrelser. Der henvises til øvrige relevante instrukser.

Husk at:

• P-kalium og p-fosfat oftest ikke kan korrigeres, hvis p-magnesium er lav/under normalområdet.
• Magnesium og Zink bør gives forskudt af hinanden.
• Så længe patienten er i ernæringsterapi/får ernæringstæt kost/kost til småtspisende suppleres der med multivitamintablet og B-combin.

Tabel 5:  Substitution

###TABEL_5###

 

OBS

• vær opmærksom på at elektrolytter og sporstoffer i nogen grad kan indgives intravenøst samtidigt med parenteral ernæring
• husk at S-Fosfat, S-Magnesium mv ikke må tages under indgift af disse.

Glukose

Når der gives IV glukose så vær opmærksom på at 1.000 ml isoton glukose (5 %) indeholder ca. 840 kJ/200 kcal. som medregnes i den daglige energitilførsel.

Tiamin (Vitamin B1)

Tiamin gives oralt eller IV, mindst 30 min. før opstart af ernæringsterapi og før infusion af IV glukose.

Der kan være behov for større dosis og længerevarende behandling med tiamin og B-combin, eks. ved alkohol overforbrug. Her følges relevant retningslinje. Ved RFS må der dog ikke gives mindre end anbefalet i denne vejledning.

Zink

Zink-mangel er ikke relateret til selve RFS, der kan dog være behov for substitution.

Vær opmærksom på, at op til 70 % af zink i plasma er bundet til albumin. Der kan således observeres lav zink ved hypoalbuminæmi.

Jern

Jerninfusion bør så vidt muligt undgås i starten af behandling af RFS, idet ferri carboxymaltose og jern isomaltosid kan give hypofosfatæmi.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner er ansvarlige for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
• Afdelings-, Center-, og Klinik ledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres og anvendes.
• Den enkelte sundhedsprofessionelle i relevante afdelinger har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• DSKE: klinisk retningslinje for Refeeding Syndrom, 2023
• Crook, M et al.: The importance of the Refeeding Syndrome. Nutrition (2001) 17, 632-637
• Crook, M et al.: Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 26 (2010) 156–167
• Doig, GS et al.: Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomized, parallel group, multicenter single-blind controlled trial. Lancet Respir Med (2015) 3, 943-952
• Friedli, N et al.: Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition (2018) 47, 13-20
• Irspen Guideline: Prevention and treatment of refeeding Syndrome in the acute care setting (2013)
• Kahn, I.U.R et. Al.: Refeeding syndrome: A literature review. Gastroenterology Research and Practice (2011) Article ID 410971
• Mehanna, MH et al.: Refeeding syndrome: what is it and how to prevent and treat it. BMJ (2008) 336, 1494-1498
• NICE Clinical Guideline 32: Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National institute for health and clinical excellence (2006).
• Stanga, Z et al.: Nutrition in clinical practice – the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur. J. Clin. Nutr. (2008) 62, 687-694
• Taylor BE, et al.: Treatment of hypophosphatemia using a protocol based on patient weight and serum phosphorus level in a surgical intensive care unit. J Am Coll. Surg. 2004; 198:198-204.

Tværregionale vejledninger

• Ernæringsterapi - voksne
• Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler
• Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)

Tilbage til top

Bilag 1. Identificering af risiko for RFS

Bilag 2. Optrapningsplan for ernæringsterapi baseret på risiko for RFS

Tilbage til top