2.1 Principper for lægemiddelvalg
2.3 Manglende behandlingsrespons
4. Monitorering af terapeutisk effekt
5. Monitorering af bivirkninger
5.1 Monitorering af metaboliske risikofaktorer
5.2 Monitorering af ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) mv.
5.3 Monitorering af hyperprolaktinæmi
5.4 Monitorering af behandling af børn og unge
7. Seponering og behandlingsvarighed
At sikre ensartet høj kvalitet i den medicinske behandling af ikke-affektive psykotiske tilstande (F20-F29) hos voksne og børn og unge baseret på rekommandationer fra Medicinrådets behandlingsvejledning.
Sundhedspersonale som er involveret i medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos voksne og børn og unge i psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Anbefalingerne gælder voksne over 18 år samt børn og unge under 18 år, som opfylder de diagnostiske kriterier for ICD-10 indikationsområdet F20-29.
Afgrænsning
Medicinsk behandling af affektive tilstande er dækket af:
Behandling med clozapin er i Region Hovedstadens Psykiatri dækket af:
Afvigelser: Kun speciallæger kan afvige fra vejledningen på baggrund af samlede viden og vurdering af den enkelte patient. Afvigelser skal begrundes og dokumenteres i patientjournalen.
EPS: Ekstrapyramidale symptomer (EPS) er symptomer, der er forbundet med det ekstrapyramidale system i hjernen; Parkinsonisme (rigiditet, tremor og bradykinesi), dystoni, dyskinesi og akatisi.
RADS: Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin: Den 1. januar 2017 overtog Medicinrådet RADS' opgaver.
Medicinrådet: Medicinrådet er et uafhængigt råd etableret af Danske Regioner, der blandt andet udarbejder behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer, der informerer sundhedspersonalet om, hvilken medicinsk behandling der er bedst til behandling af forskellige sygdomme.
MKRF: Mindste klinisk relevante forskel
Vejledningen tager afsæt i Medicinrådets behandlingsvejledning fra juli 2020 samt for børn og unge fra oktober 2022. Ift. de i vejledningen anbefalede doser refereres der både til Medicinrådets anbefalinger samt til pro.medicin.dk.
Anbefalingerne har fokus på valg af antipsykotikum, når lægen og patienten i samråd med evt. pårørende har besluttet at anvende medicinsk behandling. Behandling med antipsykotika bør ikke stå alene, men ledsages af psykosociale interventioner.
Vejledningen retter sig mod valg af antipsykotisk præparat i et længerevarende behandlingsforløb. Den akutte situation er jf. ovenstående dækket af vejledningerne; Akut agitation - medicinsk behandling af voksne og Akut agiterede børn og unge, behandling af. Når den akutte tilstand er stabiliseret, bør det besluttes, hvor i algoritmen patienten træder ind (afhængig af anamnesen) og hvilket antipsykotisk præparat, det vil være relevant at opstarte behandling med i et længerevarende perspektiv.
Vejledningen stiller ikke krav om, at en velbehandlet patient skal skifte behandling.
Ifm. opstart af medicinsk behandling anbefales et af de i tabel 1 listede lægemidler under anvend ved første behandlingsforsøg. Hvis en patient ikke responderer på det valgte præparat i tilstrækkelig varighed og dosering, forsøges skift til et andet præparat fra 2. valgs-gruppen (som indeholder lægemidlerne i 1. valgs gruppen samt cariprazin) med en anden receptorprofil. Se afsnit 6 for vejledning vedr. præparatskift.
Hvis en patient ikke kan tolerere bivirkningerne til et givent præparat fra 1. valgs-gruppen, forsøges ligeledes skift til et andet præparat fra 2. valgs-gruppen. Her skal skiftet også tage udgangspunkt i præparaternes forskellige receptorprofiler/bivirkningsprofiler, således at der vælges et præparat med en anden receptorprofil/bivirkningsprofil, som patienten må forventes at kunne tolerere.
Såfremt patienten forsat ikke responderer på det valgte præparat (fra 2. valgs-gruppen) i tilstrækkelig varighed og dosering eller ikke tolererer bivirkningerne, kan der forsøges med et skift til et 3. valgspræparat (altså ved det tredje behandlingsforsøg). Hvis der er tale om skift som følge af manglende/utilstrækkeligt behandlingsrespons, bør clozapin tilbydes som 3. behandlingsforsøg (jf. afsnit 2.4).
Da aripriprazol scorer lavt for alle undersøgte bivirkningsmål og findes formuleret som depotinjektionspræparat, betragtes dette som et oplagt førstevalg til gruppen af nydiagnosticerede, behandlingsnaive patienter.
Hvis antipsykotisk behandling opstartes under indlæggelse i en akut dårlig fase, og det på baggrund af den akutte tilstand vurderes nødvendigt at opstarte i et meget sederende præparat (f.eks. olanzapin), er det væsentligt at have fokus på præparatskifte iht. vejledningen, når den akutte tilstand er stabiliseret.
Tabel 1. Lægemidler som anbefales ved 1., 2. og 3. behandlingsforsøg
###TABEL_1###Lægemidlerne er anført i alfabetisk rækkefølge. # disse lægemidler gives der fuldt tilskud til. De andre har klausuleret tilskud, dvs. at der kun gives offentligt tilskud til behandlingen ved
1) Patienter, hvor behandling med antipsykotisk lægemiddel med generelt tilskud uden klausulering har vist sig tilstrækkelig eller ikke tolereres.
2) Aktuelt/tidligere velbehandlede patienter, for hvem det efter lægens samlede kliniske vurdering af patientens psykiske tilstand vil være uhensigtsmæssigt at behandle med eller skifte til et antipsykotisk lægemiddel med generelt tilskud uden klausulering. Doseringsintervallerne henviser til ###FOLDER###.
1 Perfenazin som tablet er afregistreret i Danmark og kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Det bør derfor ikke anvendes rutinemæssigt. Præparatet er forsat registreret som depotinjektionspræparat og dosen henviser derfor til denne formulering.
2 Der henvises til særskilt behandlingsvejledning for behandling med clozapin
Der bør altid tilstræbes behandling med laveste effektive dosis, hvilket indebærer, at man som hovedregel starter med lav dosis og langsomt titrerer op. Ved tidligere behandlingsforsøg kan man lade sig vejlede af, hvilken dosis der tidligere har været effektiv samt tolerabel. For oplysninger om ækvipotente doser henvises til publiceret konsensusstudie (Gardner et al., se), men det skal anføres, at det er forbundet med stor usikkerhed at beregne ækvipotente doser af lægemidler med forskellig receptorbindingsprofil.
Depotinjektionspræparater kan anvendes, hvis der har været problemer med at følge den orale behandling, eller hvis patienten selv har et ønske om depotinjektionsbehandling. Brug af depotinjektionspræparater anbefales overvejet også tidligt i behandlingsforløbet, da brugen er forbundet med markant reduceret risiko for genindlæggelse sammenlignet med peroral behandling.
Flere antipsykotika i 1./2. valgsgruppen (risperidon, paliperidon, aripiprazol) findes i depotform til intramuskulær administration hver 2-4-12 uge. Depotbehandling har samme kliniske effekt som den tilsvarende perorale behandling (forudsat denne tages stabilt), men kan være en hjælp til at fastholde den medicinske behandling over længere tid og derved mindske risikoen for tilbagefald. I 3. valgsgruppen findes olanzapin og førstegenerationspræparaterne (haloperidol, perphenazin, zuclopenthixol) som depotform. Om et givent antipsykotisk lægemiddel findes på depotform, vil således være vigtigt at medinddrage i valget af antipsykotikum til den enkelte patient.
Efter hver injektion med Zypadhera (olanzapin depotpræparat) bør patienten observeres i mindst 3 timer for tegn og symptomer som ses ved overdosering med olanzapin. Umiddelbart inden patienten forlader behandlingsstedet, bør det sikres, at patienten er bevidsthedsklar, kan orientere sig og er uden tegn og symptomer på overdosering. Hvis der er mistanke om overdosering bør observationsperioden forlænges ud fra klinisk relevans. Zypadhera-observation og monitorering
Anbefalingen vedr. valg af præparat hos patienter med behandlingsresistent skizofreni fremgår af Tabel 1. Behandlingsresistent skizofreni omfatter patienter, som har haft manglende effekt ved tidligere behandlingsforsøg med mindst to forskellige antipsykotika. De forudgående behandlingsforsøg skal være foretaget med adækvat dosis (minimum halvdelen af rekommanderet maksimum dosis), tilstrækkelig varighed samt med sikring af sufficient adhærens. Det er således ikke nok, at patienten har været behandlet med to antipsykotika, hvor det ikke var muligt at nå sufficient dosis pga. bivirkninger. Patienten bør i dette tilfælde tilbydes behandling med clozapin, Antipsykotisk behandling af patienter med clozapin (Leponex) medmindre der er tungtvejende argumenter, som taler imod. Begrundelse for ikke at tilbyde clozapin bør journalføres.
Ved behov for second opinion ift. den antipsykotiske behandling kan regionsfunktionerne for skizofreni kontaktes. I Region Hovedstaden kontaktes Enhed for kompliceret Skizofreni.
Behandling med antipsykotika til børn og unge under 18 år varetages af speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri, og behandlingen af terapiresistente patienter med skizofreni varetages af højt specialiserede børne- og ungdomspsykiatriske enheder.
De kliniske effekter af de forskellige antipsykotika er meget ens, men bivirkningsprofilerne er forskellige, hvorfor valg af antipsykotika fortrinsvis afhænger af sikkerhedsprofilen og de godkendte indikationer. Anbefalingerne er opdelt i aldersgrupperne: 15-17 år, 13-14 år og under 13 år. Baggrunden herfor er, at ingen antipsykotika er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni hos børn og unge under 13 år. Kun tre er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni i alderen 15-17 år og et er godkendt fra 13 år. (Dog er haloperidol godkendt til behandling af skizofreni fra 13 år når andre farmakologiske behandlinger har slået fejl eller ikke tolereres). Af tabel 2, 3 og 4 fremgår algoritmen for lægemiddelvalg ift. de enkelte aldersgrupper.
Clozapin bør kun anvendes til behandlingsresistent skizofreni. Ziprasidon, sertindol, asenapin og amisulprid bør ikke anvendes til børn og unge da der ikke er tilstrækkelig evidens for gavnlig effekt.
Tabel 2. Unge fra 15-17 år: Valg af antipsykotikum
###TABEL_2###1 Start som udgangspunkt med aripiprazol.
2 Skift pga. manglede effekt: Vælg som udgangspunkt et antipsykotikum, der er godkendt i Danmark til aldersgruppen.
3 Skift pga bivirkninger: Vælg et antipsykotikum med lavere risiko for den pågældende bivirkning (se tabel 5).
4 Behandlingsresistens: Overvej skift til clozapin.
*Godkendt i Danmark (af EMA) til behandling af skizofreni i denne aldersgruppe.
# Godkendt af FDA til behandling af skizofreni i denne aldersgruppe.
¤ Godkendt i Danmark i denne aldersgruppe til behandling af skizofreni, når andre farmakologiske behandlinger har slået fejl eller ikke tolereres.
Ved initial behandling af skizofreni eller andre psykotiske tilstande er der mulighed for at vælge mellem aripiprazol, lurasidon eller paliperidon, da disse tre lægemidler er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni hos unge fra 15-17 år. Det vurderes hensigtsmæssigt at starte med aripiprazol, da der er mere evidens og større klinisk erfaring med aripiprazol end med lurasidon. Samtidig har aripiprazol samlet set lavere risiko for bivirkninger end paliperidon. Ved behov for skift pga. manglende effekt er der mulighed for at vælge et af de fire andre antipsykotika i tabel 2 kolonne 2. Disse er ligeværdige mht. effekt. Som udgangspunkt skifter man til et antipsykotikum, der er godkendt til aldersgruppen (f.eks. fra aripiprazol til lurasidon eller paliperidon). Ved behov for skift pga. bivirkninger er der ligeledes mulighed for at vælge et af de fire andre antipsykotika i kolonne 2. I denne situation kan man skifte til et antipsykotikum, hvor sandsynligheden for den pågældende bivirkning er lavere (f.eks. skift til quetiapin, hvis årsagen til skift er akatisi udløst af aripiprazol). Ved behandlingsresistens (manglende effekt af minimum to behandlingsforsøg) foreslås det, at man først overvejer skift til clozapin, hvor der er bedst evidens for effekt ved behandlingsresistens. Ved bivirkninger eller kontraindikation til clozapin kan man overveje skift til olanzapin og dernæst haloperidol, som den sidste mulighed.
Lurasidon er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni hos børn på 13 til 17 år (begge inklusive). Ingen andre antipsykotika er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni eller andre psykotiske tilstande hos behandlingsnaive børn under 15 år. Derfor sker anbefalingerne ud fra tilsvarende godkendelse ved FDA.
Tabel 3. Børn 13-14 år: Valg af antipsykotikum
###TABEL_3###1 Start som udgangspunkt med lurasidon.
2 Skift pga. manglede effekt: Vælg et andet antipsykotikum med ligeværdig effekt.
3 Skift pga. bivirkninger: Vælg et antipsykotikum med lavere risiko for den pågældende bivirkning (se tabel 5).
4 Behandlingsresistens: Overvej skift til clozapin.
*Godkendt i Danmark (af EMA) til behandling af skizofreni i denne aldersgruppe.
# Godkendt af FDA til behandling af skizofreni i denne aldersgruppe.
¤ Godkendt i Danmark i denne aldersgruppe til behandling af skizofreni, når andre farmakologiske behandlinger har slået fejl eller ikke tolereres.
Ved initial behandling af skizofreni eller andre psykotiske tilstande anvendes som udgangspunkt lurasidon, da det er det eneste antipsykotikum, der er godkendt i Danmark til behandling af skizofreni i denne aldersgruppe. Ved behov for skift pga. manglende effekt af lurasidon kan man skifte til et af de fire andre antipsykotika i tabel 3 kolonne 2. Disse er ligeværdige mht. effekt. Ved behov for skift pga. bivirkninger er der ligeledes mulighed for at vælge et af de fire andre antipsykotika i kolonne 2. I denne situation kan man skifte til et antipsykotikum med lavere sandsynlighed for den pågældende bivirkning (f.eks. skift til quetiapin, hvis årsagen til skift er EPS pga. lurasidon). Ved behandlingsresistens (manglende effekt af min. to behandlingsforsøg) foreslås det, at man først overvejer skift til clozapin, hvor der er bedst evidens for effekt ved behandlingsresistens. Ved bivirkninger eller kontraindikation til clozapin kan man overveje skift til olanzapin og dernæst haloperidol som den sidste mulighed.
Ingen antipsykotika er godkendt til behandling af skizofreni eller andre psykotiske tilstande hos børn under 13 år. Ved indikation for behandling vælges derfor ud fra kendskab til sikkerhedsprofilen i aldersgruppen under 13 år. Derudover lægges der vægt på, at lægemidlet er godkendt til aldersgruppen på andre indikationer i Danmark eller af FDA.
Tabel 4: Børn under 13 år: Valg af antipsykotikum
###TABEL_4###1 Start med aripiprazol eller risperidon.
2 Skift pga. manglede effekt: Vælg risperidon, hvis initial behandling var aripiprazol og vice versa.
3 Skift pga bivirkninger: Vælg et antipsykotikum med lavere risiko for den pågældende bivirkning (se tabel 5).
4 Behandlingsresistens: Overvej skift til clozapin.
$ Godkendt af FDA til børn ned til 6 år med Tourettes syndrom eller irritabilitet ved autisme spektrum forstyrrelser.
§ Godkendt i Danmark (af Lægemiddelstyrelsen) hos børn ned til 5 år med aggression ved mental retardering.
# Godkendt af FDA til mani hos børn fra 10 år.
¤ Flere FDA-indikationer til børn ned til 3 år.
Som initial behandling er der mulighed for at vælge mellem aripiprazol eller risperidon. Her lægges der vægt på, at der er kendskab til sikkerhedsprofilen ved andre diagnoser i denne aldersgruppe, da ingen antipsykotika er godkendt til behandling af skizofreni eller andre psykotiske tilstande hos børn under 13 år. Effekten i denne aldersgruppe er desuden meget sparsomt belyst i RCT’er. Der lægges derfor også vægt på, at lægemidlet er godkendt til aldersgruppen på andre indikationer i Danmark eller af FDA. Aripiprazol er godkendt af FDA til børn ned til 6 år med indikationerne Tourettes syndrom, samt irritabilitet ved autisme spektrum forstyrrelser og er samlet set forbundet med den laveste risiko for bivirkninger. Risperidon er godkendt i Danmark hos børn ned til 5 år på indikationen aggression ved mental retardering. Ved behov for skift pga. manglende effekt eller bivirkninger foreslås det, at man skifter til risperidon (hvis initial behandling var aripiprazol) eller aripiprazol (hvis initial behandling var risperidon). Ved behov for skift pga. bivirkninger (f.eks. akatisi eller prolaktin-relateret bivirkning) kan man yderligere overveje quetiapin, som er godkendt af FDA til børn fra 10 år på indikationen: mani. Ved skift pga. behandlingsresistens (manglende effekt af min. to behandlingsforsøg) foreslås det, at man overvejer skift til clozapin, hvor der hos de ældre aldersgrupper er bedst evidens for effekt ved behandlingsresistens. Endelig kan haloperidol også overvejes ved behandlingsresistens til denne aldersgruppe på baggrund af FDA-indikationer hos børn ned til 3 år.
Jf. Sundhedsstyrelsens specialeplan skal børn under 6 år med behov for medikamentel behandling (fraset melatonin) samt børn under 12 år med skizofreni henvises til højt specialiseret niveau (Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstaden (Glostrup)
Ift. monitorering af effekt og bivirkninger samt præparatskift henvises til retningslinjerne angivet under afsnit 5.4.
Tabel 5. Forskelle i bivirkninger mellem forskellige antiposykotika
###TABEL_5###Farvekoder:
Rød: Signifikant og klinisk relevant flere bivirkninger er påvist.
Lyserød: Mulighed for flere bivirkninger ved skift.
Hvid: Ingen påviste forskelle mellem lægemidlerne.
Grøn: Mulighed for færre bivirkninger ved skift.
Jf. ovenstående beskrivelser, vil en væsentlig del af ordinationerne på antipsykotika til psykose og skizofreni til børn og unge i Danmark være off-label. Dette understreger nødvendigheden af grundig dokumentation og monitorering, når antipsykotika ordineres i denne aldersgruppe samt skærpet krav om patientinformation.
Effektvurderingen af den iværksatte antipsykotiske behandling bør omfatte patientens subjektive opfattelse, den objektive vurdering, personalets observationer og evt. pårørendes observationer. Det anbefales at anvende et standardiseret måleinstrument som f.eks. PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) eller CGI-S (Clinical Global Impression) scale, som begge findes i Sundhedsplatformen.
Ved respons ses en begyndende effekt allerede i 1.-2. behandlingsuge, men der kan gå flere uger (4-6 og for clozapin længere) før det fulde behandlingsrespons ses. Behandlingsvarighed før skift til et nyt præparat bør således være 4-8 uger med terapeutisk dosis, men det kan være indiceret at skifte præparat allerede efter to ugers behandling med sufficient dosis, hvis der slet intet behandlingsrespons er set (vurderet ved systematisk effektvurdering med fx PANSS). Ved delvis effekt efter et par ugers behandling i terapeutisk dosis bør fortsættes i 2-4 uger før præparatskift overvejes. Se endvidere afsnit 6 Præparatskift.
Behandling med antipsykotika indebærer en risiko for udvikling af bivirkninger, hvoraf enkelte kan udvikle sig til varige tilstande. Endvidere kan nogle bivirkninger være forbundet med subjektivt ubehag i en sådan grad, at patienten ophører med behandlingen. Endelig medfører nogle bivirkninger øget risiko for udvikling af somatisk komorbiditet. Derfor er det væsentligt fortløbende at undersøge for bivirkninger.
For arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka henvises endvidere til vejledningen for Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka version 2.
Patienter i behandling med antipsykotika skal monitoreres jævnligt for metaboliske risikofaktorer, da antipsykotika påvirker patientens vægt i forskellig grad, og forekomsten af metabolisk syndrom stiger med varigheden af behandling med antipsykotika. Monitorering af metaboliske risikofaktorer ved antipsykotisk behandling er defineret i tabel 6.
Tabel 6. Monitorering af bivirkninger ved antipsykotisk behandling for voksne
###TABEL_6###De metaboliske risikofaktorer er: Central fedme (livvidde over 102 cm - mænd, over 88 cm - kvinder) eller BMI over 30, faste plasma-glukose over 6,1 mmol/l, dyslipidæmi: Total cholesterol over 5 mmol/l og/eller lavt HDL (under 1 mmol/l) og/eller LDL over 3 mmol/l og/eller hypertriglyceridæmi (triglycerid over 1,7 mmol/l), hypertension (BT over 140/90), familiær type 2 diabetes mellitus. For patienter i behandling med olanzapin og clozapin bør vægt og lipider måles hver 3. måned det første år - herefter årligt.
*Hvis to på hinanden følgende målinger er forhøjede, skal patienten vurderes ift. behov for udredning/medicinsk behandling.
**Hvis lipiderne er forhøjede, skal patienten vurderes ift. behov for medicinsk behandling.
Ved monitorering af ekstrapyramidale bivirkninger (EPS), psykiske bivirkninger, autonome bivirkninger mv. anvendes UKU (UKU - antipsykotika i Sundhedsplatformen), som screener for de hyppigst forekommende, subjektivt mest generende og/eller mest alvorlige bivirkninger, der kan konstateres ved patientudfyldelse via MinSP, samtale og objektiv undersøgelse af patienten. Denne skala screener også for hormonelle bivirkninger, hvor der ved positive fund bør følges op med måling af p-prolaktin.
Af tabel 6 fremgår frekvensen, hvormed der skal screenes. Såfremt det ikke er muligt at registrere en specifik bivirkning i UKU – antipsykotika i Sundhedsplatformen, henvises i stedet til UKU – generel.
Det er lægens ansvar at reagere på baggrund af de resultater, som UKU’en viser, men screeningen kan delegeres til autoriserede sundhedspersoner. Det er cheflægens ansvar at sikre oplæringen, opfølgning mm. Der kan være tilfælde, hvor andre kan varetage opgaven efter cheflægens vurdering og med skærpet fokus på oplæring og opfølgning.
Hyperprolaktinæmi defineres som en serum prolaktin-koncentration, der vedvarende er højere end den øvre referencegrænse. Forhøjet serum-prolaktin bør verificeres ved minimum to målinger. Da prolaktin koncentrationen forøges under stress og søvn, bør prøven tilstræbes taget mindst 1,5 time efter opvågning og i fastende tilstand.
Hyperprolaktinæmi er en kendt bivirkning ved behandling med en række antipsykotika. Præparater med høj affinitet til D2-receptoren og antagonist virkning øger produktionen af prolaktin. De typiske følgevirkninger heraf er sekundære amenoré, hisutisme, akne, oligospermi, ejakulatorisk dysfunktion, seksuelle bivirkninger, træthed, nedtrykthed, galaktoré mm.
Ved symptomatisk hyperprolaktinæmi interveneres i form af dosisreduktion, præparatskift eller evt. tillæg af lavdosis aripiprazol (5 mg), ligesom plasmakoncentrationer af prolaktin følges. Ved asymptomatisk hyperprolaktinæmi bør man nøje overveje, hvorvidt omlægning af den antipsykotiske behandling reelt vil gavne patienten, da man risikerer at skifte fra en veltolereret behandling til en anden behandling der potentielt kan have flere bivirkninger.
Anbefalingerne for monitorering af bivirkninger for børn og unge adskiller sig fra de voksnes på enkelte områder, hvorfor de uddybes i dette afsnit.
Forud for opstart af medikamentel behandling skal der foreligge en grundig udredning som danner baseline for opfølgningen med fastlagte kontroller 2, 4, 8 og 12 uger efter opstart. Derudover vurderes risikofaktorer for Torsades de Pointes (1), der tages et baseline EKG og baseline prolaktinværdi samt screenes for kliniske symptomer på hyperprolaktinæmi (2) inden opstart af antipsykotika.
Speciallægen skal ved opstart af behandling desuden have fokus på at drøfte kost og fysiske aktivitet med barnet/den unge og forældre.
Ved hver kontrol skal speciallægen foretage en vurdering af:
Efter hver kontrol og vurdering skal speciallægen tage stilling til den fortsatte medikamentelle behandling.
Efter 4 og 12 uger vurderes desuden blodtryk, fasteblodsukker/Hba1c, prolaktin og lipider.
Ved længerevarende behandling følges barnet eller den unge med kontroller hver 6. måned, hvor speciallægen skal sikre at følgende vurderes:
Hos børn monitoreres desuden højdevækst og pubertetsudvikling.
Tabel 7. Monitorering af bivirkninger ved antipsykotisk behandling for børn og unge
###TABEL_7###
Præparatskift er tilrådeligt i de tilfælde, hvor der forsat er væsentlige og persisterende psykosesymptomer på trods af antipsykotisk behandling i sufficiente doser i 4-8 uger (se endvidere afsnit 4. Monitorering af terapeutisk effekt). Det kan dog være indiceret at skifte præparat allerede efter to ugers behandling med sufficient dosis, hvis der slet intet behandlingsrespons er set (vurderet ved systematisk effektvurdering med fx PANSS).
Såfremt der observeres delvis effekt efter et par ugers behandling, bør behandling med dette præparat fortsætte i yderligere 2-4 uger før muligt præparatskift overvejes. Dette er naturligvis under forudsætning af acceptable bivirkninger.
Er de psykiatriske restsymptomer beskedne og bivirkningerne få, vil det ofte være hensigtsmæssigt at fortsætte den pågældende behandling. Det er vigtigt, at behandlingens fordele og ulemper samt mulige alternativer, løbende drøftes med patienten.
Ved opstart af antipsykotisk behandling forebygges eventuel forekomst af vægtøgning og/eller metaboliske forstyrrelser ved allerede fra starten at have fokus på kost og motion. Ved persisterende symptomer på vægtøgning/metabolisk syndrom efter 3-6 måneder vil man ofte være nødsaget til præparatskift. En undtagelse herfor er patienter, som har opnået effekt med det antipsykotiske præparat clozapin, hvor man som hovedregel vil afstå fra præparatskift, idet dette ofte vil medføre tilbagefald. Hvis disse patienter f.eks. udvikler metaboliske forstyrrelser, bør man i stedet overveje medikamentel behandling af disse. Afhængigt af symptomerne kan kolesterolsænkende, blodtrykssænkende og/eller vægtreducerende medicin være aktuel. Medicinsk behandling af de somatiske problemstillinger vil som oftest foregå mest hensigtsmæssigt i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge.
Ved præparatskift udløst af bivirkninger henvises til tabel 8. Der gøres opmærksom på, at antipsykotika kan give en række andre bivirkninger, som ikke er repræsenteret her.
Tabel 8
###TABEL_8###
Ved præparatskift betinget af en af de fem bivirkninger vælges der inden for hver kolonne blandt de præparater, der er markeret med grønt, mens præparater markeret med rødt og lyserødt undgås. Markeringer: lyserød/rød; klinisk betydende højere forekomst af den pågældende bivirkninger hhv. ≥ MKRF (Mindste kliniske relevante forskel) og ≥ MKRF x 2. Grøn; klinisk betydende lavere forekomst af den pågældende bivirkning. Bemærk, at markeringerne er baseret på mindst 5 %-point højere forekomst af bivirkninger sammenlignet med placebo eller det præparat med den laveste forekomst, hvis denne er højere end ved placebo. Derfor kan der mellem enkelte præparater markeret med grønt være en forskel på > 5 %-point (f.eks. amisulprid versus clozapin for EPS eller olanzapin versus brexpiprazol for antikolinerge bivirkninger). Bemærk, at angivne estimater for QTc-forlængelse ikke er risiko, men den gennemsnitlige ændring i ms. + Præparaterne giver klinisk betydende QTc- forlængelse ift. placebo. ++ Hele estimatets konfidensinterval ligger over MKRF. * Der foreligger ikke data for den dikotome opgørelse af vægtøgning > 7 %, hvorfor præparaterne er markeret.
Bivirkninger til antipsykotika er i høj grad relateret til deres receptorprofiler, og det kan give en forståelse for mekanismen bag bivirkningerne samt gøre det lettere at huske bivirkningsprofilerne at være bekendt med receptorprofilerne. Se nedenstående tabel 9a og 9b.
Tabel 9a. Receptorprofiler for antipsykotika indeholdt i vejledningen
###TABEL_9###+ svag bindingsaffinitet; ++: moderat bindingsaffinitet; +++: stærk bindingsaffinitet; ++++: meget stærk bindingsaffinitet.
* Bindingsaffiniteten primært grundet metabolitten norquetiapin.
Tabel 9b. Bivirkninger som følge af receptorblokade
###TABEL_10###
Skift mellem antipsykotiske præparater foretages som:
Figur 1a og 1b. Principper ved henholdsvis krydstitrering og plateau-krydstitrering
###TABEL_11###
Varigheden af den antipsykotiske behandling vil afhænge af det aktuelle symptombillede og evt. tidligere sygdomsforløb. Ved skizofreni har behandling med antipsykotika dokumenteret effekt i den akutte fase og i den vedvarende behandling, hvor antipsykotika i sidstnævnte tilfælde forebygger tilbagefald.
Hos førsteepisode-patienter anbefales 1-2 års behandling. Nogle patienter vil dog opleve remission uden antipsykotisk virkende medicinsk behandling. Ved patienter med ét tidligere tilbagefald anbefales 2-5 års behandling, og for patienter med gentagne tilbagefald anbefales mere end 5 års behandling (og muligvis livslang behandling).
Der eksisterer ikke solid dokumentation for, hvorledes en evt. forsøgsmæssig udtrapning af antipsykotisk medicinsk behandling, der har haft effekt, skal foretages. Dog er nye studier undervejs. Hovedreglen må være, at udtrapning kun er relevant ved remission af psykosesymptomerne, og at det i så fald foregår langsomt (måneder til år) med øget opmærksomhed fra patientens, pårørendes og behandlerens side på kliniske tegn på psykosetilbagefald. Dette kan f.eks. være dårligere nattesøvn, tiltagende isolation og øget angstniveau. Patient og pårørende bør før en evt. nedtrapning inddrages, med særlig fokus på tidlige tegn på forværring af tilstanden.
Polyfarmaci omfatter både kombination af flere forskellige antipsykotika (antipsykotisk polyfarmaci) og kombinationsbehandling med antipsykotika og andre lægemidler, hvoraf der hyppigst kombineres med benzodiazepiner, antidepressiva og antiepileptika. Risikoen for farmakodynamiske og farmakokinetiske interaktioner skal altid vurderes ved ordination af kombinationsbehandling og evt. behov for dosisjustering og/eller plasmamonitorering.
Nedenfor ses de overordnede retningslinjer ift. polyfarmaci og der henvises endvidere til afsnit 6.5.2 i Baggrund for Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende antipsykotika til behandling af psykotiske tilstande hos voksne Baggrund for Medicinrådets behandlingsvejledning
Såfremt polyfarmaci behandling vurderes nødvendig, skal de faglige argumenter dokumenteres i patientens journal, herunder en monitoreringsplan ift. effekt og bivirkninger
Samtidig behandling med flere forskellige antipsykotiske lægemidler hos børn og unge skal undgås, og ved utilstrækkelig behandlingseffekt bør i stedet overvejes dosisjustering eller lægemiddelskift, og ikke kombinationsbehandling.
Forud for medicinsk behandling indhentes patientens informerede samtykke jf. Informeret samtykke til behandling
For unge under 15 år skal forældremyndighedsindehavere samtykke til behandlingen. For patienter mellem 15 og 18 år er samtykke fra patienten tilstrækkeligt, men samtykke fra forældremyndighedsindehavere bør forsøges opnået, og forældremyndighedsindehavere har krav på information om behandling.
Under visse nærmere definerede omstændigheder kan der i henhold til psykiatriloven anvendes antipsykotika uden patientens samtykke. Dette kan ske ved tvangsmedicinering samt ved beroligende injektion - se Psykiatriloven - Tvangsbehandling
Tværregional vejledning
Region Hovedstadens Psykiatri