1. Psykiatrilovens § 20 – tvangsprotokoller og journalføring
Der skal på enhver psykiatrisk afdeling findes en tvangsprotokol.
Tvangsforanstaltninger, der skal føres i tvangsprotokollen
Følgende tvangsforanstaltninger skal tilføres tvangsprotokollen:
- Tvangsindlæggelse (§ 6)
- Tvangstilbageholdelse (§ 10)
- Tilbageførsel (§ 10 a)
- Tvangsbehandling (§§ 12-13)
- Tvungen opfølgning (§ 13 a)
- Tvangsfiksering (§ 14)
- Fysisk magtanvendelse (§ 17, stk. 1)
- Beroligende medicin med magt (§ 17, stk. 2)
- Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse (demente) (§ 17 a)
- Beskyttelsesfiksering (§ 18)
- Aflåsning af patientstue, Sikringsafdelingen (§§ 18 a-b)
- Oppegående tvangsfiksering, Sikringsafdelingen (§ 18 c)
- Personlig skærmning i over 24 timer (§ 18 d, stk. 2)
- Aflåsning af døre til afdelingen (§ 18 f)
- Enhver ordination om indgreb efter psykiatriloven overfor en mindreårig under 15 år med forældremyndighedsindehaverens informerede samtykke
Journalpligt
Ved udfærdigelse af tvangsprotokoller skal der i patientjournalen henvises til, at der er indført notat i tvangsprotokollen. Kopi af tvangsprotokollen tilføres/indscannes i journalen.
Herudover er det væsentligt, at relevante oplysninger om behandlingen fremgår af journalen. Eksempelvis skal begrundelsen for foranstaltningen nærmere beskrives i journalen, ligesom efterprøvelse og vurdering skal begrundes i journalen.
Patientens tilkendegivelser, herunder modstand i forhold til behandlingen, skal beskrives i patientens journal.
Patienten og patientrådgiveren/bistandsværgen har ret til aktindsigt
En patient har ret til at se, hvad der er tilført tvangsprotokollen om patienten selv. Patientens beskikkede patientrådgiver/bistandsværge har samme ret.
Se Psykiatriloven - Beskikkelse af patientrådgivere og bistandsværger
2. Indberetning af tvangsforanstaltninger i SEI og frister herfor
Til brug for de enkelte psykiatriske afdelinger er der udarbejdet et elektronisk indberetningsprogram, SEI, med elektroniske skemaer omhandlende registrering.
Der kan læses mere om SEI på Sundhedsdatastyrelsens serviceportal og Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside
De psykiatriske afdelinger
- skal foretage elektronisk indberetning til Sundhedsdatastyrelsen senest 10 dage efter iværksættelse af en tvangsforanstaltning,
- skal så længe tvangsforanstaltningen pågår indberette tilføjelser til tvangsprotokollen løbende,
- skal ved ophør af tvangsforanstaltningen foretage indberetning snarest herefter,
- skal sende indberetning om tvangsforanstaltninger i anonymiseret form til sygehusmyndigheden (se mere nedenfor).
Der skal herved foretages indtastning af alle tvangsprotokollens oplysninger i SEI-systemet, men den elektroniske kopi, der sendes til Sundhedsdatastyrelsen, omfatter ikke oplysninger om personalets navn eller initialer.
I SEI-systemet er der adgang for den pågældende afdeling til at læse alle indtastede oplysninger. Oplysningerne kan printes ud.
Se Ministeriets vejledning 2016 om udfyldelse af tvangsprotokoller mv. (Registrering af anvendelse af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner.
Kopi af elektronisk skema i tvangsprotokollen og journalen
Der skal være et eksemplar af hvert skema både i afdelingens tvangsprotokol og i patientens journal.
Tvangsprotokollen kan foreligge elektronisk, idet indberetningsprogrammets (SEI) oversigter kan udgøre afdelingens tvangsprotokol.
I en elektronisk patientjournal skal der ligge et notat om, at oplysningerne er tilført den elektroniske tvangsprotokol i SEI og kan læses heri. Hvis tvangsprotokollen for den enkelte patient alene kan læses i SEI, skal disse data opbevares lige så længe som resten af journalen, det vil sige mindst 10 år.
Månedlig kvalitetskontrol af indberetningerne
Afdelingerne skal også månedsvis foretage en kvalitetskontrol af indberetningerne for at sikre, at alle iværksatte og afsluttede tvangsforanstaltninger er indberettet efter vejledningens forskrifter.
De psykiatriske afdelinger kan til formålet hente egne data om tvang på eSundhed.
Kvartalsvise indberetninger til direktionen
Afdelingen skal ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning foretage kvartalsvise indberetninger til sygehusmyndigheden eller eventuelt oftere ved lokale aftaler. Sygehusmyndigheden har hverken adgang til at læse patientens data eller personalets navn eller initialer. Hvis indberetningen sendes til sygehusmyndigheden i papirform, skal afdelingen være opmærksom på, at denne udgave skal være anonymiseret.
Indberetningen til sygehusmyndigheden kan foretages elektronisk, idet afdelingen kan udarbejde dataudtræk på eSundhed. Adgang hertil gives af regionernes lokale administratorer af brugeradgang til Sundhedsdatastyrelsens informationssystemer. Inden afsendelse skal afdelingerne være opmærksomme på, at data ikke indeholder oplysninger om patienter eller personale. Sygehusmyndigheden har ligeledes samme sted direkte adgang til udtræk af de af afdelingerne indberettede data vedrørende tvang.
3. Generelt om registrering af tvangsforanstaltninger
Registrering af overlæge med overordnet ansvar for afdelingens patientbehandling
Registreringen angiver hvilken overlæge, der har det overordnede ansvar for patientbehandlingen på afdelingen, herunder de tvangsforanstaltninger som lægerne i afdelingen iværksætter, og som har instruktionsbeføjelser for de ansatte i afdelingen.
Derfor er registreringen knyttet til den enhed, som hører under den ledende/administrerende overlæge. Dette er uafhængigt af, om en del af denne enhed er beliggende på en anden matrikel.
Ved overflytning skal der oprettes nyt skema
Ved overflytning af patienten til en ny afdeling (dvs. en afdeling med en anden ledende/administrerende overlæge), afsluttes skemaet til tvangsprotokollen for den første afdeling med overflytningsdatoen som udskrivningsdato.
Ved fortsat tvang i modtagende afdeling påbegyndes ny indberetning
Ved modtagelse af en patient fra en anden afdeling med en anden ledende/administrerende overlæge skal overlægen på den modtagende afdeling tage stilling til, om foranstaltningen skal fortsætte eller ophøre. Der påbegyndes derfor en ny indberetning fra denne nye afdeling med overflytningsdatoen som iværksættelsesdato. Når det drejer sig om fortsættelse af en tvangsforanstaltning, hvor der skal foretages efterprøvelse/vurdering (frihedsberøvelse), skal denne foretages 3 dage, 10 dage, 20 dage osv. efter at tvangsforanstaltningen er iværksat på den modtagende afdeling.
Rubrikker i skemaet for hver oplysning, der skal indberettes
For hver tvangsforanstaltning er der i skemaet rubrikker for de oplysninger, der skal angives.
For alle skemaer angives patientens data og sygehusafdelingskoden.
Ved dato for indlæggelse og udskrivning forstås heldøgnsindlæggelse.
Der angives dato for iværksættelse og for ophør af tvangsforanstaltningen.
3.1. Registrering af tvang og magtanvendelse over for mindreårige under 15 år
Tvangsforanstaltninger uden samtykke
Tvangsforanstaltninger, der iværksættes i medfør at psykiatriloven uden et informeret samtykke fra forældremyndighedens indehaver, skal registreres i tvangsprotokollen.
Tvangsforanstaltninger overfor patienter under 15 år
Tvangsforanstaltninger, der iværksættes med forældremyndighedsindehaverens informerede samtykke, men mod den mindreåriges vilje, betragtes som magtanvendelse, der skal indberettes i en særskilt rubrik i skemaerne til tvangsprotokollen.
Som ved tvangsforanstaltninger registreres i rubrikkerne: begrundelse, art og omfang, situation, ordinerende læge, overlægens stillingstagen, tilstedeværende læge og involveret personale mv.
Men der foretages ikke registrering i rubrikken "efterprøvelse".
- Hvis barnet ikke modsætter sig, er der ikke tale om tvang eller magtanvendelse
4. Registrering af de enkelte foranstaltninger
4.1. Tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse
Ved tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Dato for iværksættelse af frihedsberøvelsen.
- Ved overflytning af en frihedsberøvet person til en anden psykiatrisk afdeling, skal overflytningsdatoen registreres som dato for iværksættelse af frihedsberøvelsen på den modtagende afdeling. Hvis en tvangsindlagt patient giver sit informerede samtykke til overflytningen, vil der være tale om videreførelse af tvangsindlæggelsen på den nye afdeling (men med ny ikrafttrædelsesdato på nyt skema og heraf fornyet efterprøvelse på de obligatoriske tidspunkter). Hvis en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt patient derimod ikke giver sit informerede samtykke til overflytningen, vil der være tale om en tvangstilbageholdelse.
- Dato for overlægens stillingtagen.
- Begrundelsen for frihedsberøvelsen.
- Helbredsgrunde eller farlighed. Ved tvangsindlæggelse anføres altid kun én markering ved begrundelse, da dette er en registrering af, om patienten er indlagt på »gule eller røde papirer«. Begge begrundelser kan være relevante for en tvangstilbageholdelse, men af hensyn til opgørelsen skal der kun afkrydses for den væsentligste begrundelse.
- Hvis en tvangsindlagt patient forlanger sig udskrevet, men tvangstilbageholdes, angives også datoen for denne tvangstilbageholdelse samt dato for overlægens stillingtagen. I rubrikken "Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt patient)" anføres begrundelsen, jf. psykiatrilovens § 5.
- Resultatet af efterprøvelsen af frihedsberøvelsen henholdsvis 3, 10, 20, og 30 dage efter at frihedsberøvelsen blev iværksat, og derefter mindst hver 4. uge, så længe frihedsberøvelsen opretholdes.
- Efterprøvelsen udregnes fra den dag, hvor den først iværksatte frihedsberøvelse blev iværksat (dag 0). Datoerne for efterprøvelse ændres således ikke, når en tvangsindlagt patient senere tvangstilbageholdes, og de anføres i rubrikken »Efterprøvelse af frihedsberøvelse«.
- Frihedsberøvelsens varighed og dato for ophøret af denne.
- Det anføres, om frihedsberøvelsen er iværksat som tvangsindlæggelse eller som tvangstilbageholdelse.
Se Psykiatriloven - Tvangsindlæggelse
4.2. Tilbageførsel af patient
Ved tilbageførsel skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Tidspunkt for overlægens beslutning om, at patienten skal tilbageføres med politiets hjælp.
Se Psykiatriloven - Tilbageførsel (rundkastning)
4.3. Tvangsbehandling
Ved tvangsbehandling skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Dato for beslutning om iværksættelse af tvangsbehandling.
- Hvis tvangsbehandling besluttes, men aldrig iværksættes, skal dette også indberettes til Sundhedsdatastyrelsen.
- Dato for overlægens stillingtagen.
- Behandlingens art og omfang.
- Hvert skema omhandler kun én form for tvangsbehandling (medicinering, ECT, ernæring eller behandling af legemlig lidelse). Såfremt flere behandlingsformer anvendes samtidigt, skal de enkelte former registreres på hvert sit skema. Hvis der for eksempel anvendes medicinering og ernæring samtidigt, skal det registreres på hvert sit skema.
- Indholdet af tvangsbehandlingen angives, herunder præparatnavn, startdosis, administrationsmåde og eventuel bivirkningsmedicin. Ved dosisændringer og præparatændringer fortsættes på samme tvangsskema, men ændringerne skal fremgå af journalen, ligesom behandlingsforløbet skal beskrives nærmere i journalen.
- Begrundelsen for tvangsbehandlingen.
- I rubrikken "Begrundelse" markeres den konkrete begrundelse for iværksættelse af den pågældende tvangsbehandling i medfør af § 12 eller § 13.
- Tilladt magtanvendelse.
- Her angives, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse (fx fastholdelse). Denne magtanvendelse skal derfor ikke registreres selvstændigt.
- Hvis fiksering med bælte og anvendelse af remme og handsker er nødvendig i forbindelse med behandling af legemlig lidelse, skal dette dog særskilt registreres på skema 3.
- Navnet på den ordinerende overlæge.
- I tilfælde af tvangsbehandling for legemlig lidelse anføres også navnet på den ordinerende somatiske læge samt dato for den somatiske overlæges stillingtagen.
- Hvis behandling for en legemlig lidelse sker på en somatisk afdeling, anføres navn på sygehus og afdeling.
- Navnet på den tilstedeværende læge.
- Ved hver enkelt tvangsbehandling registreres dato samt navn på den tilstedeværende læge. Det kan således forekomme, at flere perorale- eller injektionsmedicineringer finder sted på samme dato. Ved tvangsernæring angives, hver gang der nedlægges sonde, men ikke hvornår der ernæres gennem sonden.
Se Psykiatriloven - Tvangsbehandling
4.4. Tvungen opfølgning
Ved tvungen opfølgning efter udskrivning skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Dato for udskrivning.
- Dato for beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning.
- Dato for beslutning om forlængelse af tvungen opfølgning efter udskrivning i henhold til lovens § 13 d, stk. 6.
- Behandlingens art og omfang.
- Begrundelsen for anvendelse af tvungen opfølgning efter udskrivning.
- Navnet på den ordinerende overlæge.
- Ophørsdato.
Såfremt overlægen træffer beslutning om afhentning af patienten, skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Dato for overlægens beslutning om afhentning af patienten.
- Navnet på den ordinerende læge.
- Dato for tvangsmedicinering på afdelingen i forbindelse med indbringelse af patienten ved politiets hjælp.
- Navnet på den tilstedeværende læge.
Se Psykiatriloven - Tvungen opfølgning efter udskrivning
4.5. Tvangsfiksering
Ved tvangsfiksering skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Indgrebets art og omfang.
- Begrundelsen for indgrebet.
- Tidspunktet for indgrebets iværksættelse og ophør.
- Angives med dato og klokkeslæt.
- Ved ophør med bæltefiksering forstås, at bæltet har været løsnet i længere tid end blot helt kortvarigt. Hvis bæltet er løsnet midlertidigt i op til en times tid, skal det ikke registreres.
- Ved supplerende anvendelse af remme angives denne tvangsforanstaltning samlet med angivelse af starttidspunkt for fiksering med første rem, og ophørstidspunkt når den sidste rem er løsnet.
- Navnet på den ordinerende overlæge.
- Navne på det implicerede personale.
- Tidspunktet for den fornyede lægelige vurdering.
- Navnet på den læge, der har foretaget den fornyede lægelige vurdering.
- Tidspunktet for vurderingen ved en ekstern læge.
- Navnet på den eksterne læge, der har foretaget vurderingen (second opinion).
- Information om eventuel uenighed mellem den eksterne læge og den behandlende læge.
- De vurderinger, der foretages af en ekstern læge 24 timer og 48 timer samt på fjerdedagen efter iværksættelsen samt efterfølgende gentages en gang om ugen så længe foranstaltningen pågår, skal ligeledes registreres i tvangsprotokollen. Der angives tidspunkt og lægens navn og eventuel uenighed med den behandlende læge. Begrundelsen for vurderingen og information om eventuel uenighed mellem behandlende læge og ekstern læge skal fremgå af journalen.
Ved tvangsfiksering i mere end 30 dage – indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed
Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 30 dage, er overlægen ansvarlig for, at dette indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Indberetningen skal sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed senest 3 dage efter, at tvangsfikseringen har overskredet 30 sammenhængende dage.
- Indberetningen skal indeholde en redegørelse over forløbet og kopi af patientjournalen og tvangsprotokoller.
Se Psykiatriloven - Tvangsfiksering
4.6 Anvendelse af fysisk magt
Anvendelse af fysisk magt i form af fastholden omfatter tilfælde, hvor personalet i kortere tid må fastholde en patient, der opfylder betingelserne for tvangsfiksering, indtil patienten er faldet til ro.
Det registreres også som fastholden, når en patient føres til et andet opholdssted inden for den samme administrative enhed på sygehuset. Overførelse til lukket afdeling, som patienten modsætter sig, registreres ikke som fysisk magtanvendelse, men behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse.
Hvis fastholden er et nødvendigt middel til at gennemføre tvangsbehandling eller tvangsfiksering, er det ikke at betragte som en selvstændig magtanvendelse og skal derfor ikke registreres som en selvstændig tvangsforanstaltning.
Ved indgivelse af beroligende medicin anføres navnet på den tilstedeværende læge. Indgivelse af beroligende medicin kan alene ske med begrundelsen »urolig tilstand«.
Ved anvendelse af fysisk magt skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Indgrebets art og omfang.
- Begrundelse for indgrebet - herunder fra det implicerede personale.
- Tidspunktet for indgrebets iværksættelse og ophør.
- Navnet på den ordinerende/tilstedeværende læge.
- Navne på det implicerede personale.
Se Psykiatriloven - Fysisk magt/fastholdelse
Se Psykiatriloven - Beroligende lægemiddel
4.7. Anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer
Ved anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr. nr.
- Formen for anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer.
- Det afkrydses, hvilken form for foranstaltning der iværksættes. Såfremt flere former for foranstaltninger anvendes samtidigt, skal de enkelte former registreres hver for sig.
- Begrundelsen for anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer.
- Den situation, hvor personlige alarm- og pejlesystemer kan anvendes.
- I rubrikken »Situation« angives de(n) situation(er), hvor foranstaltningen må anvendes.
- Navnet på den ordinerende læge.
- Resultatet af vurderingen af ordinationens fortsættelse henholdsvis 3, 10, 20 og 30 dage efter at beslutning om anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer blev truffet, og derefter mindst hver 4. uge, så længe anvendelsen af personlige alarm- og pejlesystemer opretholdes.
4.8. Anvendelse af særlige dørlåse
Ved anvendelse af særlige dørlåse skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr. nr.
- Formen for anvendelse af særlige dørlåse.
- Begrundelsen for anvendelse af særlige dørlåse.
- Den situation, hvor særlige dørlåse kan anvendes.
- Navnet på den ordinerende læge.
- Resultatet af vurderingen af ordinationens fortsættelse henholdsvis 3, 10, 20 og 30 dage efter at beslutning om anvendelse af særlige dørlåse blev truffet, og derefter mindst hver 4. uge, så længe anvendelsen af særlige dørlåse opretholdes.
4.9. Beskyttelsesfiksering
Ved beskyttelsesfiksering skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Patientens navn og cpr-nr.
- Dato for ordination og ophør.
- Navnet på den ordinerende læge.
- Formen for beskyttelsesfiksering.
- Hvis der er tale om en anden form for tvangsanvendelse end stofbælte eller lignende, beskrives kort den konkrete foranstaltning.
- Begrundelsen for beskyttelsesfikseringen.
- Den situation, hvor beskyttelsesfikseringen kan anvendes.
- I rubrikken »Situation« angives de(n) situation(er), hvor beskyttelsesfikseringen må anvendes.
- Navnet på den ordinerende læge.
- Resultatet af vurderingen af ordinationens fortsættelse henholdsvis 3, 10, 20 og 30 dage efter at beslutning om anvendelse af beskyttelsesfiksering blev truffet, og derefter mindst hver 4. uge, så længe beskyttelsesfikseringen opretholdes.
Se Psykiatriloven - Beskyttelsesfiksering
4.10. Personlig skærmning
Hvis patienten ikke samtykker til personlig skærmning, skal der ske tilførsel til tvangsprotokollen, når skærmningen uafbrudt har strakt sig over en periode på mere end 24 timer.
- Patientens navn og cpr-nr.
- Begrundelsen for iværksættelse af personlig skærmning.
- Tidspunktet for iværksættelse og for ophøret af den personlige skærmning.
- Navnet på den ordinerende læge.
Se Psykiatriloven - Personlig skærmning
4.11. Aflåsning af døre i afdelingen
Ved aflåsning af døre i afdelingen, herunder til enheder, hvortil der kan aflåses døre, skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:
- Navn og cpr-nr. på den patient over for hvem, der er foretaget aflåsning af døre i afdelingen.
- Begrundelsen for aflåsningen af dørene.
- Tidspunktet for aflåsningen og for ophøret af aflåsningen.
- Navnet på den ordinerende læge.
Se Psykiatriloven - Aflåsning af døre i afdelingen
5. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
Ved udarbejdelse af en udskrivningsaftale eller koordinationsplan skal der ske registrering af:
- Sygehusafdelingskode
- Patientens navn og cpr-nr.
- Dato for indlæggelse og udskrivning.
- Ved dato for indlæggelse og udskrivning forstås heldøgnsindlæggelse.
- Dato for etablering og udløb af udskrivningsaftalen eller koordinationsplanen.
- Navnet på afsnittets overlæge.
Den nærmere begrundelse og indholdet af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen skal fremgå af journalen. Det skal fremgå af journalen, hvem der har ansvaret for at reagere, hvis aftalen eller planen ikke overholdes, og hvilke myndigheder, praktiserende sundhedspersoner m.fl., der er involveret i udskrivningsaftalen/koordinationsplanen.
Som det fremgår ovenfor under afsnit 2, skal der foretages indtastning af alle udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i SEI-systemet. Den elektroniske kopi, der sendes til Sundhedsdatastyrelsen omfatter ikke oplysninger om personalets navn eller initialer. Afdelingerne sender kopi af disse skemaer i anonymiseret form til sygehusmyndigheden.
Se Psykiatriloven - Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
Tilbage til top