Prostatacancer, Radikal prostatektomi via robotassisteret (RARP) og åbent (RRP) indgreb

Sikre ensartet behandling af prostatacancer ved Radikal prostatektomi via robotassisteret (RARP) og åbent (RRP) indgreb. Herunder ensartet procedure omkring det postoperative forløb på hospital samt ambulant postoperativt forløb.

Vejledning er målrettet personale, der henviser til eller behandler patienter med prostatektomi i udredning, indikation, procedure, komplikationer og kontrol samt i det postopertive forløb.

Radikal prostatektomi: Operativ fjernelse af prostata og sædblærer på grund af lokaliseret prostatacancer.

TRUS: Transrektal ultralydsundersøgelse.

1. Diagnose

TRUS med biopsier:

• Fra prostata tages som 10-12 transrektale UL-vejledte biopsier (apex, midtprostata lateralt og centralt samt basis lateralt og centralt), inklusive kapsel og periprostatisk fedtvæv. Ved førstegangsbiopsier tilstræbes prøver så perifert og lateralt/bagtil som muligt. Kun i tilfælde af negative biopsier kan prøver fra transitionszone overvejes eller MR-vejledt på Herlev.
• Fra vesiculae seminales tages ikke rutinemæssigt. Kan undtagelsesvis ordineres på særlig indikation, hvis viden om indvækst i vesiculae har betydning for behandlingsvalg.

Der noteres ALTID volumen af prostata og tilstedeværelse af eventuel lobus tertius.

Der gives antibiotikaprofylakse i form af mecillinam 400 mg samt amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg. Disse tabletter gives aftenen før biopsi samt 3 gange dagligt i 2 døgn herefter. Særlige forhold ved tidligere infektion efter biopsi.

Tilbage til top

Præoperativ udredning

• Rektal palpation ved speciallæge.
• Knoglescintigrafi ved PSA større end eller lig med 10 eller Gleason-score større end eller lig med 4+3, stadie større end eller lig med cT2c.
• CT-scanning ved PSA større end eller lig med 20, Gleason-score større end eller lig med 8, stadie større end eller lig med cT3.
• IIEF-5 skema (vurdering af erektil funktion) ved planlagt nervesparende indgreb.
• Evt. miktiografi, residualurinmåling og Dan-PSS skema.
• Henvisning til fysioterapeut mhp. bækkenbundstræning.
• Præparater fra anden region vurderes/revideres af egen patologisk afdeling.

Tilbage til top

2. Indikation

Indgrebet kan umiddelbart tilbydes patienter, der opfylder alle de følgende kriterier:

• Histologisk verificeret adenocarcinoma prostatae.
• Stadium cT1–T2, Nx-0, Mx-0. T-kategori vurderes ved DRE og UL.
• PSA mindre end eller lig med 20.
• Forventet levetid 10-15 år, såfremt patienten ikke havde c. prostatae, dvs. sædvanligvis mænd yngre end 70 år uden konkurrerende lidelser. Den biologiske alder skal altid tages i betragtning.

Hvorvidt operationen skal tilbydes som åben eller robotassisteret, vurderes i det enkelte tilfælde.

Det skal fremgå af operationstilmeldingen, at patienten er informeret om, at der ikke er dokumenteret hverken bedre behandling af selve kræftsygdommen eller bedre funktionelt outcome ved robotassisteret indgreb (RARP) kontra åbent indgreb (RRP).

Det skal ligeledes fremgå, at patienten er informeret om øvrige forskelle - herunder ventetid på operation, varighed af katerisationstid samt risiko for transfusion.

Tilbage til top

Særlige forhold

Operation berammes til 6-8 uger efter biopsier, hvis der tilbydes nervesparende indgreb og ved umiddelbart forudgående TURP afventes 12 uger.

Patienter i særlig risiko for hurtigt progredierende sygdom og som ikke tilbydes nervebevarende operation tilstræbes opereret inden for 10 dage (krav i hht. pakkeforløb).  

Hos patienter med PSA større end 20 og/eller Gleason-score større end 8 er der særlig stor risiko for, at sygdommen ikke er lokaliseret til prostata alene, og indikationen bør drøftes ved MDT konference eller konsensus mellem 2 speciallæger - se Nyrekræft, MDT-konference.

Ved mistanke om lokalavanceret sygdom vil det i udvalgte tilfælde kunne overvejes at foretage radikal prostatektomi, idet der ved bred excision af tumor vil være indtil 50 % chance for radikalitet. Stillingtagen til behandling hos disse patienter bør være baseret på konsensus, og patienten skal exploreres af 2 speciallæger mhp. operabilitet før OP-tilmelding. Patienten bør være velorienteret om risici og alternative behandlingsmuligheder og bør deltage i SPCG15.

Udvalgte patienter med cT3 kan henvises til såvel Herlev som Righospitaler med henblik på indgang i SPCG-15.

Tilbage til top

3. Patientinformation

Der udleveres skriftlig information afhængig af det planlagte indgreb.

Endvidere gives mundtlig information om:

• Operationen og forventet indlæggelsestid efter indgrebet (1-3 dage).
• Kontinens (50 % kontinens ved kateterfjernelse, gradvis bedring indtil 12 mdr., hvor ca. 90 % forventes kontinente. 5 % med lette gener (dråbevis periodisk inkontinens), maximalt 5 % med sværere gener). Kontinensraten hos ældre, mere end 70 år, dårligere end hos yngre.
• Potens. Stor risiko for impotens, men afhænger af alder og planlagt operationsteknik. Hos patienter med god rejsningsevne præ-operativt: Ca. 75 % har potensscore højere end 17 med/uden hjælpemidler ved robotassisteret bilateralt nervesparende indgreb. Tilsvarende 40 % ved unilateralt indgreb. Hvis potensen genvindes, sker det ofte langsomt (indtil 18-24 mdr. postoperativt). Ved samtalen informeres om hjælpemidler (Viagra, Cialis, Levitra, MUSE og injektionsbehandling) samt om mulighed for enkelttilskud via Lægemiddelstyrelsen.
• At peroperativ vurdering kan nødvendiggøre hel eller delvis resektion af nervebundterne, selvom man præoperativt har planlagt bevarelse af disse, ligesom operationen en sjælden gang afbrydes ved fund af dissemineret sygdom eller anden årsag.
• At transfusionskrævende blødning ses hos færre end 5 % (færre end 1 % ved robotassisteret operation), og det skal specifikt noteres, at pt. har accepteret evt. transfusion.
• Strikturudvikling (få procent risiko).
• Pause med magnylbehandling, fiskeolieprodukter og al anden form for naturmedicin og kosttilskud 14 dage før (med mindre seponering er kontraindiceret).
• Pause med AK-behandling efter gængse retningslinier, evt. bridging - se Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling).
• Pause med alkohol og tobak 4 uger præ-operativt anbefales.

Tilbage til top

4. Procedure

Præoperative forberedelser

• Hgb, trombocytter, elektrolytter, INR, creatinin, PSA og BAS test.
• Måltagning til TED-strømper.
• Rasering af genitalier og nedre abdomen (også øvre ved robotassisteret indgreb).
• Anæstesitilsyn (disse ordinerer præ-medicin skal kontrolleres!).
• Ordination af medicinpakke i henhold til instruks (se denne; Pakken afhænger af, om der udføres robotassisteret eller åben operation).
• Ordination af lavmolekylær heparin præopr. (morgen) ved robotassisteret indgreb.
• Klyx om morgenen på operationsdagen.

Operation

Åben (retropubisk) radikal prostatektomi:

Der anvendes nedre midtlinje incision med extraperitoneal adgang og enkeltknude-anastomose mellem blære og urethra. Der lægges sædvanligvis 1 eller 2 dræn.

Robotassisteret radikal prostatektomi:

Der anvendes 6 porthuller, intraperitoneal adgang og fortløbende anastomose.

Største forskel bliver katetertiden, som er 7 dage ved robotassisteret indgreb mod 14 ved åbent indgreb. Sommetider lægges et dræn uden sug.

Lymfadenektomi:

Low-risk ptt: Udføres aldrig.

Intermediate-risk ptt: Hvis risikoen for lymfeknudemetastaser er større end eller lig med 5 % (svarer til 90 points cut-off beregnet ud fra Briganti nomogram, se nederst) foretages extended staging med fjernelse af lymfatisk væv langs iliaca ext. karrene med n. genitofemoralis som proximale afgrænsning, i fossae obturatoriae (såvel over som under nerven) og ned mod iliaca int. karrene.

High-risk ptt: Udføres altid extended som ovenfor beskrevet.

Bevarelse af kar/nervebundter:

Ved high-risk sygdom (større end eller lig med cT2c eller Gleason større end eller lig med 8 eller PSA større end 20) gøres ikke forsøg på nervebevarende indgreb på nogen af siderne.

Hos særligt udvalgte, velinformerede og erektivt velfungerende mænd (IIEF højere end 17 uden hjælpemidler) kan uni- eller bilateralt nervesparende indgreb udføres, idet hver halvdel af prostata vurderes for sig. Endelig beslutning tages dog først peroperativt afhængig af objektive fund. PSA skal ideelt være lavere end 10.

Følgende skal være opfyldt på aktuelle side:

• Ikke palpabel tumor.
• Max 2 positive biopsier.
• Max Gleason 3+4.
• Ingen peroperative problemer med at mobilisere nervebundtet. 

Tilbage til top

5. Postoperativt regime

Åben operation

• TED-strømper og lavmolekylær heparin til udskrivelse.
• I.v. væske i operationsdøgnet, herefter kun ved behov.
• Kost efter evne.
• Smertebehandling iht. medicinmodulet med contalgin, brufen og paracetamol.
• Magnesia 1 g om aftenen på operationsdagen, herefter 1 g x 2 til der er gang i maven.
• Delvis mobilisering på operationsdagen, fuld mobilisering 1. postoperative dag.
• Sugedrænene fjernes ved mindre end 30 ml sekretion/døgn. Fra 1. postoperative dag kan suget på drænene almindeligvis seponeres fra kl. 06.00 om morgenen (med mindre der er rigelig, blodig produktion). Evt. kort pose.
• Kateteret må ikke manipuleres eller fjernes inden for de første 2 uger, med mindre det er aftalt med operatøren.
• Kateteret skylles med NaCl, såfremt urinen er blodig/med koagler. Ved vedvarende blodig urin kontaktes operatøren eller speciallæge fra relevant team.
• Indlæggelsestid 2-3 døgn.
• Sutur/clipsfjernelse hos egen læge 10. dag.
• Kateterfjernelse i antibiotikadække (ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage) efter 2 uger.

 Robotassisteret operation som ovenfor med enkelte ændringer:

• Intet sug på drænet (hvis tilstede). Drænfjernelse ved mindre end 200 ml/døgn med mindre pågående blodig eller urinøs produktion.
• Smertebehandling med paracetamol og evt. brufen i hht. medicinmodulet.
• Indlæggelsestid 1-2 døgn.
• Clips-fjernelse hos egen læge 10. dag.
• Kateterfjernelse i antibiotikadække (ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage) efter 1 uge.

Tilbage til top

6. Komplikationer

Akutte

Blødning:

Større intraabdominal blødning kræver umiddelbar re-operation. Blødningen kommer oftest fra enten en arterie i kar-nervebundterne eller i vesikellejet. Alternativt fra porthul ved robotassisteret indgreb. Håndtering af blødningen kan kræve, at anastomosen forsigtigt nedbrydes og reetableres efter hæmostase.

Blod i kateteret kræver skylning med 50-100 ml NaCl ad gangen indtil klar urin. Hvis kateteret stoppes af koagler, og der udvikles blæretamponade, kan eneste udvej være akut åben operation med nedbrydning af anastomosen, hæmostase og reetablering af anastomosen.

Anastomoselækage:

Ved meget stor vandig drænproduktion umiddelbart postoperativt er der sædvanligvis tale om urin. Der forsøges dekliv lejring af kateteret og lejring af dræn uden sug oppe i sengen. Kateterballonens placering i blæren UL-verificeres, og frit skyl ind/ud på kateter sikres. Hvis det ikke lykkedes at sikre en passende mængde urin (mere end 50 %) via kateteret, er der indikation for akut reoperation med ny anastomose.

Relativt hurtigt indsættende

Anastomoselækage:

Kan vise sig på flere måder:

1. Vedvarende urinøs sekretion i dræn. Skal bekræftes ved creatininbestemmelse på drænsekret. Drænet bibeholdes uden sug, og det sikres, at kateteret fungerer og er velplaceret (UL, skyl, cystografi). Kateterposen holdes deklivt ved enhver given lejlighed (cave: Benpose i liggende stilling!). Ved ophørt drænproduktion skal kateteret bevares yderligere 1 uge.
2. Blødning langs kateteret. Tegn på at patienten har udviklet et hæmatom bag blæren, som tømmer sig gennem anastomosen. Tidspunkt for fjernelse af kateter kan udskydes til, der ikke længere tømmer sig blod langs kateteret.
3. Genindlæggelse med smerter efter kateterfjernelse. Evt. febrilia, retention eller stranguri. Hvis der ved UL er retention og/eller fri væske må lækage mistænkes, og kateter anlægges med stor forsigtighed, evt. vha flexcystoskopi, roadrunner og langt nefrokateter eller UL-vejledt. Herefter cystografi. Kateter seponering planlægges efter lækagens størrelse. Ved langvarig lækage kan evt. klippes et sidehul i kateteret lige under ballonen mhp. optimal tømning. 

Lymfocele:

Kan vise sig ved trykkende smerter i nedre abdomen, siven af tynd væske fra operationssår eller fornemmelse af vandladnings/afføringstrang. Kan evt. være kompliceret med infektion. Bekræftes ved UL og i samme seance foretages punktur og drænage ved UL-læge. Ved febrilia påbegyndes antibiotisk behandling. Ansamlingen kontrolleres med UL, og ved ophørt sekretion fra drænet seponeres dette. Tilfældigt fundne lymfoceler kræver ikke behandling.

På længere sigt

Erektiv dysfunktion:

Indgrebet fører til erektiv dysfunktion hos 80 % ved ikke-nervesparende indgreb.

Hvis nervesparende kirurgi tilbydes, vil især yngre kunne bevare erektionsevnen selv med kun ét nervebundt bevaret. Svigtende erektion kan afhjælpes med injektionsterapi (Invicorp/Caverject), MUSE eller PDE-5 hæmmere (Viagra, Cialis, Levitra). Den endelige postoperative erektionsevne kan tidligst vurderes efter ca. 18-24 mdr. - ofte endog senere.

Inkontinens:

Betydende urininkontinens (tab mere end 8 g/døgn ved blevejningstest) optræder hos maximalt 5 %, og lettere grader af inkontinens vil kunne forventes hos andre 5 %. Kontinensgraden kan først endeligt vurderes efter ca. 12 mdr. - undertiden senere. Genoptagelse af bækkenbundstræning, eventuelt med ny vurdering hos fysioterapeut, er vigtig.

Yentreve er et middel mod svækket sphincterfunktion og kan forsøges. Langsom optitrering anbefales.

I tilfælde af vedvarende inkontinens skal der tidligst 9-12 måneder postoperativt udføres:

• 3 døgns blevejningstest.
• Væske-vandladnings-skema.
• Flow/residual-urinmåling.
• Cystometri.
• Flex-cystoskopi.

Ved svær, vedvarende inkontinens kan patienten tilbydes Pro-Act ballon implantation/slyngeoperation eller artificiel sphincter.

Ved svære irritative symptomer må cystoskopi overvejes langt tidligere, specielt for at udelukke clips i anastomosen.

Irritative symptomer på baggrund af detrusorinstabilitet kan afhjælpes med anticholinergica o.l.

Bleer kan afhentes i afdelingen de første 6 måneder. Herefter søges tilskud for pt.

Striktur af anastomosen:

2-10 % får stenose sv.t. den vesico-urethrale anastomose, færrest ved robotoperation. Symptomer i form af slap stråle kan optræde allerede kort tid efter operationen. Ved mistanke (stranguri, aftagende strålekraft) udføres flexcystoskopi - gerne samme dag. Urethralstrikturer behandles som vanligt.

Anastomose-strikturen kan forsøges behandlet med:

• Incision af blærehals med kold kniv (små radiære incisioner fra kl. 9 til 3).
  Alternativt dyb incision med kold kniv kl. 9 og 3, herefter dybere incision med vinklet elektrode.
  Umiddelbart postoperativt silikonekath. CH 18 i 3-4 dage. Herefter oplæring i RIK med CH 18 x 2 ugtl. i 3 mdr., herefter 1 x mdl. i yderligere 3 mdr. Hyppighed af RIK er empirisk og må afhænge af operative fund/vurdering.
  Ved recidiv efter 2 incisionsforsøg kan regelret resection af stenosen i blærehalsen blive nødvendig.
• Dilatations-behandling (samme dag diagnosen stilles ved flexcystoskopi) og efterfølgende RIK med CH 18 x 1 dgl. i 1 måned, herefter 2-3 x ugentligt i 1 måned og 1 x ugentligt i 1 måned. Virker primært ved de tidlige (før 2 mdr.) strikturer.

Tilbage til top

7. Postoperativ ambulant opfølgning

Klinisk kontrol i egen afdeling med PSA-måling 3, 6, 12 og 18 mdr.

Fra 24 måneders kontrol skal patienter med umåleligt PSA, afhjulpne potensproblemer og uden væsentlige vandladnings- eller inkontinensgener overgå til opfølgning hos egen læge. Samlet kontrol i alt 10 år efter operationen.

Fokus er på PSA, vandladning, kontinens og potens

PSA:

PSA skal ideelt være lavere end 0,1 ng/ml. Små fluktuationer i PSA-værdien kan forekomme trods sand recidivfrihed (målefejl).

PSA-værdier lavere end 0,2 ng/ml regnes ikke for signifikante tegn på recidiv.

Ved PSA-værdier større end eller lig med 0,2 ng/ml kontrolleres PSA, og ved bekræftet værdi orienteres patienten om, at der sandsynligvis er tale om et sandt recidiv. Nedenstående tabel kan være retningsgivende for, hvorvidt pt. har lokalrecidiv eller metastaser (distant failure):

 

###TABEL_1###

 

Generelt går tendensen i retning af salvage strålebehandling, også når recidivtidspunkt og PSA-forløb ikke klart tyder på lokalrecidiv.

Hvis pt. skal tilbydes strålebehandling mod formodet lokalrecidiv, er det vigtigt, at behandlingen påbegyndes tidligt, når PSA-recidiv påvises, og der henvises til MDT-konference så hurtigt som muligt.

Bemærk: Billeddannende modaliteter har ingen plads i udredningen.

Ved mistanke om distant failure påbegyndes endokrin behandling ofte først ved PSA højere end 20(30), dog tidligere ved PSA-DT mindre end eller lig med 6-12 mdr., påviste metastaser eller symptomer.

Vandladning og kontinens:

Blevejningstest og urodynamik samt flexcystoskopi ved et-årskontrol såfremt patienten fortsat er inkontinent. Se ovenfor under komplikationer.

Potens:

Alle patienter, som har fået udført uni- eller bilateral nervesparende operation, og som var potente præoperativt, bør tilbydes behandling af erektionssvigt fra kateterfjernelse med PDE5-hæmmere/MUSE. Ved 3, 6, 12 og 18 måneders kontrol udfyldes IIEF-5 skema, og svar noteres i journalen. Ikke yderligere herefter.

Hos patienter, som ikke har fået foretaget nervesparende indgreb, kan injektionsbehandling med Invicorp/Caverject anvendes. Der bør startes med lave doser (f.eks. 2,5 mikrogram), specielt hos yngre.

NB! De nævnte præparater er generelt tilskudsberettigede til denne patientkategori!

Husk ansøgning om enkelttilskud hvis behandlingen virker.

Supplerende behandling:

I tilfælde af påvisning af lymfeknudemetaser i præparatet skal det overvejes at starte endokrin behandling. Det kan dog forsvares at vente hermed indtil evt. stigning i PSA forekommer.

Tilbage til top

• Center-, afdelings- og klinikledelsen har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger.

Tilbage til top

• Nomogram ses her: European Urology; volume 61, Issue 3, 2012, 480-487. Briganti, A et al.

Tværregionale vejledninger

• Prostatacancer, overvågningsprogram (Watchful waiting)
• Prostatacancer, behandling med denosumab mhp. forebyggelse af osteoporose
• Prostatacancer, akut androgen blokade
• Nyrekræft, MDT-konference
• Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)

Tilbage til top

Bilag 1 - Prostatacancer radikal prostatectomi, TNM-klassifikation

Tilbage til top