Dokumentation
Observationer
Observationer og sygeplejehandlinger skal fremgå i sygeplejerskernes dokumentationsredskab efter lokale aftaler.
###TABEL_2###
Tilbage til top
Forbindingsskift
Forbinding skiftes hvis den bliver forurenet, fugtig eller løs.
- Remedier: engangshandsker, desinfektionsmiddel (fx klorhexidinsprit 0,5 %), fikseringsplaster, steril forbinding (fx mefix).
- Ved skift af den inderste forbinding som fastholder drænet, anvendes sterile engangshandsker eller non-touch teknik ved to personer, hvor den ene person fikserer drænet, og den anden person påsætter fikseringsplasteret. Obs. på at der ikke kommer knæk på drænet.
- Huden inspiceres, informer lægen ved tegn til infektion (fx rødme, pus).
- Huden desinficeres med et egnet desinfektionsmiddel, fx klorhexidinsprit 0,5 %.
- Drænet fikseres med fikseringsplaster og/eller steril forbinding.
- Dato for forbindingsskift dokumenteres i SP.
Tilbage til top
Skift af drænbeholder
Drænpose:
- Drænpose skiftes hver 7. dag.
- Når drænposen er ¾ fuld skal denne tømmes (pose med ventil) eller skiftes (pose uden ventil).
- Når posen og slanger frakobles, lukkes/afklemmes drænet og drænsamlinger desinficeres med et ethanolbaseret desinfektionsmiddel (70-85 %).
Drænkasse:
- Drænkasse skiftes hver 7. dag eller når den er fuld:
- Drænkassen klargøres.
- Drænet lukkes/afklemmes og drænsamlinger desinficeres med et ethanolbaseret desinfektionsmiddel (70-85 %).
Elektronisk drænagesystem:
- Boksen skiftes når den er ¾ fuld.
- Drænagesystemet (slanger og boks) skiftes hver 7. dag.
- Maskinen sættes på standby.
- Drænet afklemmes/lukkes og drænsamlinger desinficeres med et ethanolbaseret desinfektionsmiddel (70-85 %).
- Den gamle boks klikkes af og den nye boks klikkes på.
- Det kontrolleres på drænagesystemets display at den registrerede boksvolumen (fx 0,3 l) svarer til den volumen den nye boks har (fx 0,3l)
- Der åbnes for drænet igen og apparatet startes igen.
Tilbage til top
Pleuravæske til diagnostik
Prøvetagning, rekvirering og forsendelse af diagnostiske prøver fra pleuravæske udformes i henhold til lokale procedure og lægens ordination.
Tilbage til top
Skyl på drænet
Indikation for samt mængde og frekvens af evt. skyl på drænet stilles af lægen.
Tilbage til top
Komplikationer
Trykpneumothorax:
- Livstruende tilstand som kræver øjeblikkelig aflastning uden at vente på røntgen af thorax.
Optræder akut/subakut pga. ophør af drænage (autoseponering, drænokklusion). Almindelige symptomer er brystsmerter, hyperventilation og angst – senere cyanose, takykardi og hypotension.
Subkutan emfysem:
- Identificeres ved palpering af hud (snebold-knitren) og kan bekræftes radiologisk (oftest ved røntgen af thorax eller CT). Subkutant emfysem er oftest ufarligt men generende. I meget sjældne tilfælde kan subkutant emfysem i halsregion blive livstruende. Ved tiltagende besværet vejrtrækning og/eller udvikling af hæshed tilkaldes læge omgående.
Udviklingen dokumenteres med lokalisation minimum x 1 i hver vagt, så længe der er progression.
Drænrelateret infektion:
- Bakteriel kontaminering af dræn, oftest ved dræn som bæres i flere dage.
Lægen orienteres og der tages stilling til videre behandling:
- Ved podning desinficeres huden omkring med klorhexidinsprit 0,5 % før der podes direkte fra indstikssted.
- Ved seponering kan man sende drænspidsen til dyrkning.
Accidentiel afkobling af drænsamlinger:
- Kink omgående drænslangen eller påsæt peaner.
- Enderne desinficeres med et ethanolbaseret desinfektionsmiddel (70-85 %).
- Drænagesystemet samles igen hurtigt.
- Hvis der anvendes peaner fjernes disse umiddelbart.
- Læge orienteres og tager stilling til den videre behandling.
Autoseponering af dræn:
- Accidentiel seponering af dræn ved fx mobilisering. Læge orienteres og tager stilling til den videre behandling.
Tilbage til top
Seponering af pleuradræn
Indikation stilles af læge.
Generelle kriterier for seponering:
- Enten er drænet ikke længere fungerende eller det kliniske mål med drænanlæggelse er opnået (ingen eller minimal luftproduktion eller mindre end 200 ml pleuravæske i døgnet i et velfungerende dræn).
Seponering af ikke-sutureret pleuradræn:
- Forbindingen fjernes og huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 %.
- Ved dræn med "snoretræk" frigøres snoren omkring toppen af drænet.
- Patienten vejledes i at trække vejret dybt ind og så puste helt ud og holde vejret og presse, mens drænet fjernes.
- Drænet fjernes i en rolig konstant bevægelse og der påsættes lufttæt forbinding på indstiksstedet.
Seponering af sutureret dræn:
- Sutursæt klargøres.
- Forbindingen fjernes og huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5%.
- Sygeplejersken klargør lufttæt forbinding.
- Læge løsner sutur omkring drænet og vurderer om den skal fjernes eller om den kan strammes og forbliver (tobaksposesutur).
- Patienten vejledes i at trække vejret dybt ind og så puste helt ud og holde vejret og presse, mens drænet fjernes.
- Drænet trækkes ud i en rolig konstant bevægelse, hvis suturen forbliver strammes denne samtidig. Lægen vurderer også om der skal laves nye suturer.
- Sygeplejersken påsætter lufttæt forbinding.
- Suturerne fjernes på 10. dagen efter dræn seponering.
Tilbage til top
Observation efter drænseponering
Patientens EWS registreres efter algoritme inkl. observation af respiration, smerter, almentilstand.
- Lufttæt forbinding må først fjernes efter 24 timer og må ikke blive vådt. Ved større huddefekter efter større dræn anbefales lufttæt forbinding i op til 5 dage.
Patienten oplyses om:
- Flyvning og dykning frarådes i mindst 2 uger efter at lungen har udfoldet sig, herefter iht. en individuel vurdering.
- Hårdt fysisk arbejde, herunder styrketræning og kontaktsport frarådes i 2 uger efter drænbehandling.
- Patienten skal ved lignede symptomer søge læge.
Tilbage til top