Indhold
En tjekliste til risikomanagere, ledelser, PSK’er, kvalitetschefer og direktioner mhp. at understøtte at resultatet af analysen og handlingerne får en tilfredsstillende høj kvalitet
###TABEL_1###
Det faktuelle forløb
Det faktuelle forløb skal være passende neutralt beskrevet, det skal kun de for hændelsen relevante oplysninger.
Det er kronologisk og skal så vidt muligt formuleres som prosatekst og ikke blot kopi af journal.
Hvis det faktuelle forløb er meget nøgternt, kan forståelse for problemerne i forløbet blive vanskeligere. Hvis det faktuelle forløb indeholder fortolkninger, kan det dreje hele analysen, så ikke alle problemstillinger fremgår.
Er der passager, hvor der er indlagt fortolkninger?
Hvad blev sagt eller ikke sagt, hvor og hvornår? Hvordan blev det forstået?
Hvad blev skrevet, hvor og hvornår? Hvordan blev det tolket?
Hvilke informationer var tilgængelige, hvor og hvornår? Hvordan blev de brugt?
Hvordan var det fysiske miljø? Hvordan var arbejdsmiljøet?
Hvad var hændelsen?
Problemområder
Er der sammenhæng mellem beskrivelsen af forløbet og de identificerede og prioriterede problemområder?
Er der problemområder, der ikke er beskrevet (bevidst eller ubevidst)?
Er problemet formuleret som det problem frontlinjepersonen havde i situationen?
###TABEL_2###
Analyse
Kommer analysen bagved den umiddelbare årsag?
Husk: Hvorfor blev vejledninger ikke fulgt? Hvorfor er systemet ikke robust over smuttere og forglemmelser og andre menneskelige fejl? Hvorfor er organisationen ikke robust overfor kendte vilkår, som fx at de ansattes kompetencer varierer, it-systemer (og andre systemer) bryder sammen, forbigående travlhed opstår, der vil pludselig opstå krav om akut indsats, uundgåelige forstyrrelser og afbrydelser?
Er der logisk sammenhæng mellem identificerede problemer, og de efterfølgende forklaringer, der fører frem til årsagerne?
###TABEL_3###
Figur: Inspiration til afdækning af kerneårsager
MÅL – hvad vil vi gerne opnå
Mål skal være SMART – vurder ud fra nedenstående:
Handlinger, implementering og opfølgning
Hvad er det vi vil opnå?
Hvordan ved vi om forandringen er en forbedring?
Hvad skal der gøres for at skabe forbedringen?
Er handlingerne stærke og effektive?
Vil handlingerne gøre en forskel? Er de indsatsen værd? Medfører de afledte risici?
Hvem skal sørge for handlingerne implementeres?
Hvem sikrer opfølgning?
Se endvidere Patientsikkerhed - Redskab til vurdering af styrken af handlinger
Perspektivering og spredning
Hvilke strategier er der for området - Nationalt? I regionen? På hospitalet?
Er der aktuelt planlagte, men ikke implementerede forbedringsinitiativer på området?
Er der tidligere lagt planer og taget initiativer på området?
Er der kendte nationale eller internationale initiativer eller litteratur?
Hvilke etiske overvejelser er der?
Hvilke økonomiske overvejelser bør man gøre sig? Kan der være interessekonflikter?
Kan de lokale handlinger have et regionalt eller nationalt perspektiv?
Hvem kunne analysen med fordel spredes til? Tjek: www.coi.dk/spredningsguiden. Er analysen sendt til Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura, så den kan samles i oversigten over analyser tilgængelig for risikomanagere til vidensdeling?