Initiering

Orienter direktionen om den alvorlige hændelse.

Den eller de relevante afdelingsledelser kontaktes i samarbejde med lokale patientsikkerhedskoordinatorer, og den formelle beslutning om igangsættelse tages her. Kontakten kan varetages af risikomanager eller patientsikkerhedskoordinator.

Akut risikovurdering foretages ud fra redskab til risikovurdering og beslutningsstøtte ved akut og alvorlig patientsikkerhedskritisk situation.

Vurdering af om der skal foretages dyberegående analyse ud fra dialogredskab.

Forberedelse af analysemøder

Et direktionsmedlem/afdelingsledelse udpeges som formand for analysen.

Teamet nedsættes med udpegelse af medlemmer (frontlinjepersoner, områdeledelse fageksperter), der skal deltage i analysen.

Risikomanager koordinerer i samarbejde med formanden planlægningen af møder. Der aftales typisk to møder af to timers varighed inden for de første tre uger efter hændelsen.

Planlæg ½ times formøde med formanden inden 1. analysemøde til afklaring af roller og proces.

Book mødelokale (lys, luft, IT, tavler mm.).

Bestil evt. forplejning.

Risikomanager formulerer mødeindkaldelse og inviterer, evt. via formandens mail/sekretær.

Indsamling af dokumentation vedrørende den utilsigtede hændelse.

Evt. interview af frontlinjepersoner.

Udarbejdelse af udkast til det faktuelle forløb.

Opstil ultrakort sagsresumé på baggrund af de eksisterende oplysninger, inkl. DPSD-nummer - Resumé kan indeholde en fokusering af problematikken.

Orienter lokal patientsikkerhedskoordinator: Er der kommet yderligere informationer frem? Er der særlige strategiske forhold som skal iagttages?

Dialog med den mest relevante ledelse med samme indhold som ovenfor.                         

Forud for første møde i teamet:

Samtaler med relevante nøglepersoner (ledelser, RM, Frontlinjepersoner, evt. pårørende).

Udsendelse af (benyt evt. skabelon fra værktøjskasse):

• Evt. metodebeskrivelse, resumé på én side
• Dagsorden med deltagerliste
• Udkast til beskrivelse af det faktuelle forløb.

Inden 1. møde

Aftal at lokal patientsikkerhedsrepræsentant tager noter og/eller hjælper på anden måde.

Aftal med formanden hvordan analysen forløber, formalia.

Medbring til 1. møde til eget forbrug

• Metodebeskrivelse
• Dagsorden med deltagerliste
• Udkast til det faktuelle forløb
• Medbring flipover m. lim, penne, post-it's osv.

Efter 1. møde

Opstil revideret faktuelt forløb.

Fremskaf evt. supplerende materiale eller oplysninger.

Opstilling og prioritering af hovedproblemområder.

Beskrivelse af normal praksis, samt konkretisering af afvigelser i aktuelle forløb.

Inden 2. møde

Udsendelse af mail (se Patientsikkerhed - Forslag til mailskabeloner) med

• Revideret forløbsbeskrivelse
• Supplerende materiale eller oplysninger
• Redskab til vurdering af styrken af handlinger.

Efter 2. møde 

Udsende udkast til rapport til alle analysedeltagere til kommentering.

Tilretning af rapport.

Fremsende rapport til godkendelse i Direktion.

Fremsende anonymiseret rapport til godkendelse/orientering for andre relevante parter: komiteer, udvalg, netværk mm.

Anonymiseret rapport sendes til Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura, som lægger rapporten i oversigten over analyser med henblik på spredning af læring.