Patientsikkerhed - Risikovurdering og beslutningsstøtte ved akutte og alvorlige patientsikkerhedskritiske situationer

Definition

En akut alvorlig patientsikkerhedskritisk situation defineres som:

En brist i patientsikkerheden, som kan indebære betydelig risiko for et ukendt antal eller potentielt stort antal patienter. Situationen kan involvere flere matrikler.
Eksempler på brist som kan påvirke patientsikkerheden: Lægemidler med fejl, medicinsk udstyr, telefoni problemer, strømsvigt, IT-fejl i systemer, smitsomme sygdomme

Formål

Formålet med risikovurderingen er at sikre, at en akut og alvorlig opstået patientsikkerhedskritisk situation håndteres hurtigt og sikkert hele døgnet alle dage. Dette dokument understøtter risikovurdering og beslutningstagen og indeholder handlingsanvisning.

Målgruppe

Målgruppen er ledere, risikomanagere og patientsikkerhedskoordinatorer.

Fremgangsmåde for risikovurdering

For at afklare og vurdere risikoen, benyttes nedenstående spørgsmål. Spørgsmålene skal besvares i samarbejde med relevante parter, herunder klinikere, Center for IT, Medico og Telefoni, Center for Ejendomme eller Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura. 

Spørgsmål 8 og 16 er ’vurderingsspørgsmål’, der bruges i den efterfølgende matrix til at vurdere alvoren af situationen og sandsynlighed for gentagelse (se nedenfor)

1. Hvad skete der – beskriv situationen?
2. Hvori består patientskaden/den potentielle patientskade?
3. Hvilke systemer/udstyr/lægemidler er involveret?
4. Hvor længe har det stået på? Hvilke forventninger er der til at komme i normal drift igen?
5. Hvilke patientgrupper, specialer og virksomheder er berørte?
6. Er der flere patienter involveret?
7. Kan der være patienter, som er sendt hjem eller ambulante patienter der er berørt af problemet og kan de identificeres?
8. Vurderingsspørgsmål: Er der risiko for, at forløbet gentages og hvor sandsynligt er det?
9. Hvad er det værste som kan ske for patienterne?
10. Vil det være acceptabelt at fortsætte trods den erkendte risiko?
11. Kan patienter på andre afdelinger/hospitaler eller regioner være i risiko?
12. Hvordan er det kliniske arbejde påvirket af problemet?
13. Er der aflysninger og/eller patienter der sendes hjem som følge af problemet?
14. Hvilke tværsektorielle funktioner relateret til udskrevne patienter, kan være berørt af problemet?
15. Hvilke konsekvenser vil løsningen medføre?
16. Vurderingsspørgsmål: Kan problemet medføre alvorlig skade for patienterne og hvor sandsynligt er det, at der sker alvorlig skade?
     

Sparring med Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura (EPP)

Er der behov for sparring med en regional risikomanager, kan EPP kontaktes på tlf. ###TELEFON### på hverdage. Uden for normal arbejdstid, kontaktes Enhedschef i EPP.

Risikovurderingsskema

Alle spørgsmål (1-16) anvendes understøttende til at vurdere situationen. Nedenfor ses en matrix til den samlede risikovurdering af sandsynlighed for alvorlig skade (spørgsmål 16) og sandsynlighed for at forløbet gentages (spørgsmål 8). Farven indikerer situationens alvor, hvor rød er meget alvorlig, gul er mindre alvorlig og grøn er mindst alvorlig. Efterfølgende er beskrevet forslag til handling herpå.

Ud af x-aksen beskrives graden af sandsynligheden for gentagelse af situationen

Ud af y-aksen beskrives graden af alvorligheden af skaden

HANDLING

Handlingen vurderes ud fra resultatet af risikovurderingen.

KONTAKT LEDELSESPERSONER I EGEN ORGANISATION
Det skal beskrives, hvem i egen organisation man kan kontakte og hvordan, i og uden for normal arbejdstid. Kontaktniveauet skal alle steder være ledelsesmæssigt forankret, idet ledelsen allerede på dette tidspunkt skal være informeret, så der kan reageres med det samme, hvis nødvendigt. Følg interne beredskabsplaner.

Tilbage til top