Formål

At understøtte og rammesætte implementering af patientansvarlig læge (PAL) i regionen, herunder understøtte og rammesætte et ensartet grundlag for at varetage funktionen som PAL.

Målgrupper og anvendelsesområde

Speciallæger og læger sidst i hoveduddannelsen.

Vejledningen omfatter alle ambulante og stationære patientforløb, hvor patienten har komplekse problemstillinger, bliver behandlet i flere afdelinger, har hyppige og/eller langvarige forløb/indlæggelser og/eller hvor der er mange sektorskift.

Definitioner

PAL: Patientansvarlig læge.

PAL er den tværgående ansvarlige læge, der har det overordnede ansvar for patientrelationen og for at skabe sammenhæng, overblik og tryghed for patienten. Patienten vil aldrig have mere end én PAL – dette gælder både forløb, der omfatter flere afdelinger/hospitaler/regioner og i separate og uafhængige forløb på én enkelt afdeling (jf. de definerede patientgrupper for tilbud om en PAL).

BAL: Behandlingsansvarlige læge.

BAL er den gennemgående lægelige behandler i den enkelte afdeling. Der kan være flere BAL’er i et behandlingsforløb, som involverer flere afdelinger. Alle læger har behandlingsansvar for de behandlinger, som de ordinerer, men BAL er overordnet ansvarlig for det konkrete forløb i egen afdeling.

Fremgangsmåde

Afgrænsning af begrebet PAL

PAL’s overordnede ansvar er at skabe sammenhæng, overblik og tryghed for patienten. PAL er derfor én navngiven læge, der udpeges til at have det overordnede ansvar for patientrelationen samt overblikket over patientens udrednings- og behandlingsforløb. Patienten skal have mulighed for at kontakte sin PAL, hvis han eller hun er i tvivl om noget i forhold til sit forløb på hospitalet.

PAL er ikke fagligt ansvarlig ud over egen afdeling/speciale eller behandling, men PAL har funktion som koordinator/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb og står til rådighed, hvis der er behov for sparring i forhold til andre afdelinger og specialer. Implementeringen af PAL-funktionen friholder dermed ikke den enkelte læge fra det professionelle ansvar jf. autorisationsloven.

PAL er som udgangspunkt speciallæge, men læger sidst i hoveduddannelsen kan oplæres i funktionen og kan i mindre komplicerede patientforløb få tildelt opgaven som PAL via konkret delegation.

Tildeling af PAL

Der skal tilbydes en PAL, når det skønnes relevant, herunder for følgende patientgrupper:

Patienter med forløb på tværs af afdelinger/specialer/hospitaler/regioner
Multisyge patienter
Kroniske patienter med komplekse problemstillinger og/eller individuelle forhold, der komplicerer sygdomsforløbet
Patienter med længerevarende forløb og/eller mange besøg
Alle kræftpatienter
Patienter med komplekse tværsektorielle og tværfaglige forløb
Patienter med komplekse forløb, f.eks. med mange indlæggelser.

Den enkelte afdeling skal med udgangspunkt i de definerede patientgrupper opstille kriterier for hvilke af deres patienter, der forventes at have behov for en PAL samt definere, hvornår patienterne tilbydes en PAL.

De afdelinger, der er en del af et komplekst behandlingsforløb jf. de definerede patientgrupper, men som ikke skal udpege en PAL, forventes i stedet at udpege en navngiven BAL. Patienter med lange og/eller komplicerede forløb eller flere, samtidige og uafhængige sygdomme kan derfor have flere BAL’er svarende til det antal afdelinger, der er involverede i deres behandlingsforløb – men patienten vil altid kun have én PAL.

Afdelingen skal i udpegningen af PAL og arbejdstilrettelæggelsen tage flere hensyn, herunder:

Muligheden for kontinuitet og inddragelse af patienten i forløbet
Hvornår PAL er på arbejde
Fastlægge en procedure for, hvornår og hvordan patienter med behov for en PAL tilbydes en sådan efter afdelingens opstillede kriterier. PAL dokumenteres i journalen.
Sikre en ligelig fordeling af patienterne mellem de læger, der kan varetage funktionen som PAL.

Det er ikke et krav, at PAL skal se patienten ved alle besøg/fremmøder, men den enkelte afdeling skal præcisere hvornår/i hvilke situationer i forløbet, at PAL som minimum skal se patienten, og patienten skal orienteres om dette.

Sikre en procedure for, hvornår patienten kan komme i kontakt med sin PAL og svarfrister: Dog skal patienten som minimum kunne kontakte afdelingen via MinSP samt per telefon i dagstid fra 08.00-15.00. Kan patienten ikke hjælpes med det samme, skal det være muligt at lægge en besked til PAL og det tilstræbes, at PAL (eller anden relevant sundhedsfaglig medarbejder) vender tilbage til patienten hurtigst muligt efter patientens henvendelse og indenfor 3 hverdage.

Opgaver og ansvar som PAL

Mens afdelingsledelsen er ansvarlig for at sikre en procedure for, hvornår patienten kan komme i kontakt med sin PAL samt svarfrister jf. nedenstående minimumskrav, skal PAL sikre at patienten kender navnet på vedkommende og ved, hvornår og hvordan han/hun kan komme i kontakt med PAL samt tidshorisonten for at få svar. PAL skal derfor:
- Udlevere et visitkort eller andet skriftligt materiale til patienten med sit navn og telefonnummer til afdelingen, som patienten kan anvende i dagstid fra 08.00-15.00. Patienten kan også tage kontakt via Min Sundhedsplatform - (vær opmærksom på, at der går noget tid før, at det er muligt for alle patienter).
- Hvis PAL ikke er til stede, og der ikke er andet relevant personale, der kan svare på patientens spørgsmål, skal det være muligt at lægge en besked til PAL. Det skal bestræbes, at PAL (eller anden sundhedsfaglig medarbejder) vender tilbage til patienten (enten via telefon eller MinSP) hurtigst muligt efter patientens henvendelse og indenfor 3 hverdage.
Sikre, at der er fremdrift i udrednings- og behandlingsforløbet:
- Ved samtidige behandlingsforløb i flere afdelinger er PAL’s rolle rådgivende. Ansvaret for den medicinske eller kirurgiske behandling er den behandlingsansvarlige læge
Inddrage patienten og de pårørende løbende i udrednings- og/eller behandlingsforløbet i egen afdeling (informere, vejlede samt inddrage patientens viden og præferencer)
Følge op på henvendelser fra patienten, hvis patienten er i tvivl om noget i forhold til sit udrednings- og/eller behandlingsforløb.

PAL har ikke det faglige ansvar i andre afdelinger og specialer, og forventes derfor ikke at være opsøgende i forhold til behandlingsmæssige beslutninger på andre afdelinger og i andre specialer.

Men hvis der opstår tvivl eller behov for at koordinere behandlingen på tværs af afdelinger og specialer har PAL som tovholder for det samlede patientforløb ansvaret for at agere og følge op.

Blodprøve- og analysesvar samt øvrige analyseresultater håndteres i henhold til afdelingens sædvanlige praksis jf. lokale procedurer og vejledninger.

Teamfunktion

Der kan etableres behandlingsansvarlige teams i egen afdeling/speciale, som understøtter PAL’s mulighed for at varetage funktionen. Teamet kan f.eks. bestå af PAL, en anden læge (f.eks. en yngre læge), sygeplejerske, lægesekretær, forløbskoordinator og psykolog, der til sammen forestår pleje, behandling og koordinering
Patienten skal orienteres om eksistensen af et eventuelt team og have relevant viden om, hvordan teamet understøtter PAL
PAL har det overordnede lægefaglige ansvar i teamet for patientforløbet i egen afdeling/speciale
PAL kan uddelegere opgaver i teamet. Herunder kan forløbskoordinering uddelegeres til en forløbskoordinator eller sekretær.

Afdelingsledelsen er ansvarlig for at sikre en procedure for, at der er kompetent personale ved fravær, f.eks. ved ferier og anden længerevarende fravær.

Skift af ansvar

Skift af PAL til andet speciale, afdeling eller hospital

Som udgangspunkt forbliver PAL i rollen, selvom patienten i en afgrænset periode modtager behandling inden for andet speciale/afdeling/hospital/regionen. En læge på en anden afdeling kan imidlertid påtage sig PAL-funktionen, hvis det skønnes fagligt relevant, at en anden afdeling har det overordnede ansvar for hele patientforløbet. Som læge tager man derfor ansvaret som PAL. Det gør lægen ved at fjerne navnet på den læge i patientens journal, der tidligere var PAL, og tilføje sit eget navn. Patienten skal ved skift af PAL som minimum orienteres af lægen, der påtager sig PAL-funktionen.

Der skal i komplekse forløb være opmærksomhed på, at patienten har en PAL og ikke tabes i overgange. For de store patientforløb, som involverer flere afdelinger, skal det aftales, hvem der er PAL på et givent tidspunkt i forløbet. For de mere sjældne forløb skal det aftales individuelt.

Patienter med både psykiatrisk og somatisk sygdom vil ofte have sin PAL i psykiatrien, men i perioder, hvor den somatiske sygdom er mest fremtrædende, bør ansvaret som PAL overtages af somatikken for senere igen at overgå til psykiatrien, f.eks.:

Patienter med kronisk/længerevarende psykiatrisk sygdom og korterevarende somatisk sygdom vil ofte have sin PAL i psykiatrien, med mindre at den somatiske sygdom er kritisk/fylder mest, eller hvis patienten får kræft.
Patienter med samtidig kronisk/længerevarende psykiatrisk og somatisk sygdom vil ofte have sin PAL i psykiatrien.
Patienter med kronisk/længerevarende/kritisk somatisk sygdom, som på den baggrund udvikler (korterevarende) psykiatrisk sygdom, vil ofte fortsat have sin PAL i somatikken.

Se bilag 1 - 6 for nuværende samarbejdsaftaler med aftaler om ansvar som og skift af PAL.

Overdragelse af ansvar til praktiserende læge og kommune

Når patientens udrednings- og/eller behandlingsforløb afsluttes på hospitalet, overgår det lægelige ansvar for patienten til den praktiserende læge. Navn og kontaktoplysninger på den læge, der senest har været patientens PAL på hospitalet, skal fremgå af epikrisen, og patienten informeres om, at patientansvaret er videregivet til egen læge.

Ved nyt forløb i samme afdeling skal patienten så vidt muligt blive tilbudt den samme PAL.

Understøttelse af PAL

For at opgaven som PAL kan varetages, er det vigtigt, at:

Alle aktører i patientforløbet holder PAL informeret ved væsentlige fund og beslutninger
PAL har adgang til relevante sundhedsdata på tværs af specialer, afdelinger og hospitaler.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektionerne er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
Hospitalsledelsen samt center-, afdelings- og klinikledelsernes er ansvarlige for at sikre rammerne og den nødvendige arbejdstilrettelæggelse i den enkelte afdeling og på tværs af afdelinger, der gør det muligt at varetage opgaven som PAL.
Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.
Den enkelte afdeling skal med udgangspunkt i patientgrupperne opstille kriterier for hvilke patienter, der forventes at have behov for en PAL samt definere, hvornår patienterne tilbydes en PAL.
Den enkelte afdeling kan vælge at definere, hvornår læger i hoveduddannelsen selv kan varetage funktionen som PAL.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at:
- Sikre en procedure for, at der er kompetent personale ved fravær, f.eks. ved ferier og anden længerevarende fravær.
- Sikre en procedure for, hvornår patienten kan komme i kontakt med sin PAL og svarfrister: Dog skal patienten som minimum kunne kontakte afdelingen i dagstid fra 08.00-15.00. Kan patienten ikke hjælpes med det samme, skal det være muligt at lægge en besked til PAL og bestræbes, at PAL (eller anden relevant sundhedsfaglig medarbejder) vender tilbage til patienten (enten via telefon eller MinSP) hurtigst muligt efter patientens henvendelse og indenfor 3 hverdage.
- Fastlægge krav til hvornår/i hvilke situationer PAL skal tilse patienten, f.eks. ved overflytning, ved indledning af ny/ændret behandlingsstrategi m.v.
- Det for de store patientforløb, som involverer flere afdelinger, er aftalt, hvem der er PAL på et givent tidspunkt i forløbet.
Hvis en afdeling vælger ikke at etablere teams, skal der sikres en procedure for, hvordan PAL overleverer ansvaret til anden læge ved fravær i egen afdeling.