At understøtte ensartet udredning og behandling af patienter med Parkinsons sygdom i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Læger og sygeplejersker i neurologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i diagnosticering, behandling og pleje af patienter med Parkinsons sygdom.
Bradykinesi: Langsomhed, træghed i bevægelser
DA: Dopamin agonist
UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
MMSE: Mini mental state examination
"Hoehn ogYahr": Rating scale til stadieinddeling af Parkinsons sygdom
DAT-SPECT: Dopamine transporter single photon emission computed tomography. Ligandundersøgelse med 123I-Ioflupane som kvantificerer den præsynaptiske striatale optagelse i hjernens basalganglier.
PDD: Demens ved Parkinsons sygdom
DLB: Lewy Body Demens
MSA: Multipel System Atrofi
CBD: Cortico Basal Degeneration
PSP: Progressiv Supranukleær Parese
DAWS: Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome
DBS: Deep Brain Stimulation
DDS: Dopamine Dysregulation Syndrome
ICD: Impulse Control Disorder
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
NMS: Non-Motor Symptomer
NMSS: Non-Motor Symptom Scale
PS: Parkinsons sygdom
RBD: REM sleep Behaviour Disorder
REM: Rapid eye movements
RLS: Restless Legs Syndrome
STN: SubThalamic Nucelus
SSRi: Selektive Serotonin reuptake inhibitor
SNRi: Serotonin Noradrenalin Reuptake inhibitor
TCA: Tricyklisk Antidepressivum
Parkinsons sygdom (PS) er en progredierende neurodegenerativ sygdom karakteriseret ved tab af de dopaminproducerende celler, som medfører en kombination af symptomer (parkinsonisme). Typisk debutalder er 60 til 65 år. Der er 7.000 patienter med PS i Danmark.
Diagnosen PS er en klinisk diagnose. Det er afgørende, for at stille en rigtig diagnose, at der laves en fuld neurologisk undersøgelse og optages en grundig anamnese inkl. medicinanamnese for ikke at overse symptomer og fund, som ikke er forenelige med diagnosen. Derudover bør spørges til familiehistorie, da der kan være tale om arvelig PS. Især i tidlige stadier af sygdommen kan det være vanskeligt at stille diagnosen, og diagnosen bør derfor altid stilles af en speciallæge i neurologi.
Den kliniske diagnose af PS bygger på følgende motoriske symptomer:
Og mindst ét af følgende symptomer:
Ofte ses på diagnosetidspunktet også flere af de såkaldte non-motoriske symptomer, som består af nedsat lugtesans, depression, Rapid-Eye-Movement-søvnforstyrrelse og tidlige autonome symptomer. Disse indgår ikke i de klinisk diagnostiske kriterier, men kan støtte diagnosen tidligt i forløbet.
Andre forhold som støtter diagnosen er:
Imod PS diagnosen taler:
Optimale tidspunkt for behandlingsstart er ikke klart defineret og må følgelig være individuelt. Beslutningen beror på:
Valget af behandling tilsigter at lindre symptomer, bedre funktionsniveauet og bedre livskvaliteten hos patienterne. At mindske sygdommens påvirkning af bevægeapparatet - dernæst at begrænse behandlingens kort- og langtidsbivirkninger.
Behandlingsvalget afhænger af bl.a.:
MAO-B-hæmmere, Dopamin Agonsister (DA) og levodopa har alle dokumenteret effekt på motoriske symptomer ved PS og kan principielt alle anvendes som førstevalgsbehandling. Generelt anbefales dog følgende:
Til alle patienter:
Til udvalgte patienter:
Henvisning til ergoterapeut med henblik på:
Henvisning til logopæd med henblik på:
Til patienter under 70 år:
MAO-B-hæmmer ved lette symptomer:
Ikke-ergolinderiveret DA ved lette til moderate symptomer:
Levodopa og decarboxylasehæmmer ved moderate til svære symptomer:
For at undgå langtidskomplikationer i form af motoriske fluktuationer, skal levodopapræparater så vidt muligt aldrig gives sjældnere end 3 gange i døgnet. Generelt kan de enkelte præparater med fordel kombineres senere i sygdomsforløbet, hvorved daglig dosis af levodopa kan holdes så lav som muligt.
Til patienter over 70 år eller patienter med kognitiv dysfunktion:
Levodopa og decarboxylasehæmmer - evt. i kombination med DA:
Se pro.medicin.dk for specifik dosering samt ækvipotente doser for de forskellige DA.
Fejlsynkning og perioperativ behandling:
Motoriske komplikationer hos patienter med fremskreden PS i form af fluktuationer og dyskinesier er et resultat af levodopas korte halveringstid, den pulsagtige receptorstimulation samt det progredierende tab af dopaminerge neuroner og dermed nedsat oplagrings- og bufferkapacitet af den indgivne levodopa. For sjælden og uregelmæssig ventrikeltømning bidrager til de motoriske fluktuationer ved behandling med levodopa.
Når virkningsvarigheden af den enkelte dosis aftager, mærker patienten nedsat virkning, inden effekten af næste dosis indtræder, såkaldt slut-på-dosis-forværring (”wearing off”).
Akinesi om morgenen, inden virkning af første dosis sætter ind, er som regel det første symptom. I et senere stadium, med udtalt mangel på dopaminerge terminaler i striatum, optræder hurtige svingninger, ofte i løbet af minutter eller sekunder, såkaldte "on-off"-fænomener og levodopa inducerede ufrivillige bevægelser (dyskinesier).
De motoriske fluktuationer og dyskinesier bliver med tiden ofte uforudsigelige i relation til dosernes størrelse og doseringstidspunkter. Optimering af den medicinske behandling bliver vanskelig, hvorfor avanceret behandling bør overvejes.
Hvorvidt de avancerede behandlingsformer bedrer de non-motoriske symptomer og eventuelle forskelle ved de tre behandlingsformer er ikke fuldstændigt klarlagt.
PS patienter, som ikke kan behandles tilfredsstillende medikamentelt, kan efter særlige kriterier tilbydes kirurgisk behandling med ”Deep Brain Stimulation” (DBS). DBS er effektiv ved motoriske fluktuationer, dyskinesier og tremor. Behandlingen består i kontinuerlig højfrekvent stimulation med svag strømstyrke svarende til elektrodernes lokalisation i hjernen, vanligvis STN eller GPi.
Andre former for behandling i det komplekse stadie er: Konstant subkutan infusion af dopamin agonisten apomorfin eller intra-duodenal installation via en PEG sonde af levodopa. Begge behandlinger fører til en reduktion af både OFF tid og dyskinesier i forhold til peroral behandling. Baggrunden herfor menes at være en mere fysiologisk aktivering af de dopaminerge receptorer pga. mere konstant plasmakoncentration af medicinen ved at bypasse ventriklen.
Iværksættelse af disse behandlinger kræver indlæggelse og opfølgning på en neurologisk afdeling med specialist funktion på området. Fordele, ulemper og risici ved de enkelte behandlinger må diskuteres med patient og pårørende. En vigtig forudsætning for alle 3 behandlingsformer er medicinrespons, da virkningen svarer til en effektiv levodopa dosis, fraset tremor, hvor DBS behandling er medicinsk behandling overlegen. Disse behandlinger er specialistbehandlinger.
DBS reducerer effektivt de motoriske kardinalsymptomer i form af rigiditet og hypokinesi og derved også motoriske fluktuationer og behandling af tremor. Den medicinske behandling reduceres op mod 50 %, hvorved levodopa inducerede dyskinesier aftager. DBS påvirker ikke sygdomsprogressionen. Indgrebet udføres på Rigshospitalet, Blegdamsvej i samarbejde med Bispebjerg Hospital.
Kriterier for at henvise PS patienter til centre med speciale i bevægeforstyrrelser til vurdering mhp. DBS er:
Eksklusionskriterier:
Er patienten velegnet til DBS?
Afgøres af DBS-centret efter præ-operativ vurdering.
Elektroderne implanteres bilateralt og forbindes via en subkutan ledning til en impuls generator (IPG-enhed) placeret subcutant under den ene klavikel.
Kirurgiske komplikationer:
Bivirkninger til stimulationen:
Opfølgning:
Tæt kontrol de første 3-6 måneder postoperativt på Bispebjerg Hospital, med henblik på optimal justering af stimulation og den medicinske behandling. Herefter som regel behov for sjældnere kontroller med justeringer i relation til sygdomsudviklingen.
Batteriskift som regel nødvendigt hvert 3-4 år.
MR-scanning er generelt kontraindiceret ved DBS.
Diatermi og ultralydsbehandling er kontraindiceret.
Apomorfin
Apomorfin er en dopaminreceptoragonist med effekt på de motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom på linje med levodopa. På grund af en udtalt første passage effekt med nedbrydning i leveren, kan apomorfin ikke administreres peroralt men alene som infusion eller subkutan injektion. Behandling med apomorfin kan give anledning til perifere dopaminerge bivirkninger såsom kvalme og postural hypotension, hvorfor samtidig behandling med den perifere dopaminblokker domperidon er nødvendig i opstartsfasen. Endvidere lokale gener i form af subcutane noduli.
Virkningsmekanisme:
Apomorfins virkning er at sammenligne med levodopas. Apomorfin opløst i saltvand i koncentrationer på 0,5 eller 1 % indgives subkutant. Apomorfin kan gives subkutant som injektion med en pen (dosering 2-6 mg) eller kontinuerligt ved hjælp af en lille pumpe (2-6 mg i timen), som bæres på kroppen. Denne behandling reducerer den daglige "off" tid hos parkinsonpatienter i alle stadier af deres sygdom og medvirker til, at levodopadosis kan reduceres. Anvendes vanligvis kun i de vågne timer, men kan udvides til 24 timers behandling, hvis invaliderende natlige motoriske symptomer ikke kan afhjælpes på anden vis.
Farmakokinetik:
Efter subkutan administration ses klinisk effekt allerede efter 5-10 minutter. Halveringstiden er omtrent 35 minutter og virkningsvarigheden gennemsnitlig på 60 minutter.
Indikationer:
Injektioner:
Infusioner:
Eksklusionskriterier:
Bivirkninger:
Apomorfin har samme bivirkningsprofil som de øvrige dopaminagonister. For at undgå svær kvalme og hypotension bør patienterne forbehandles med domperidon 10 mg 3 gange dagligt i 3 dage, inden apomorfinbehandling starter. Subcutane noduli på injektionsstedet forekommer hyppigt og kan behandles med ultralyd. Noduli kan ligeledes ofte reduceres ved skift af injektionsnål og injektionssted. Hyperseksualitet og somnolens kan forekomme, og patienter, som tidligere har vist symptomer på dopaminergt dysregulations syndrom, har ved apomorfinbehandling formentlig øget risiko for recidiv. Hæmolytisk anæmi ses sjældent. Halvårlig kontrol af Coombs test anbefales.
Behandlingsstart:
En apomorfintest kan give patient og behandlende læge indtryk af effekt, bivirkninger og dosisbehov.
Der gives vanligvis domperidon i opstartsfasen. Domperidon kan give kardielle overledningsforstyrrelser, og længerevarende behandling anbefales ikke af European Medical Agency. På specialcentre kan længerevarende behandling med domperidon undtagelsesvis foregå under tæt monitorering med EKG.
Virkningsmekanisme:
LCIG er levodopa/carbidopa i flydende form, dvs. en opløsning af levodopa i carboxymethylcellulose i en koncentration på 20 mg/ml tilsat carbidopa 5 mg/ml. Blandingen er produceret i kassetter på 100 ml, som er nok for de fleste patienter til 1 døgns forbrug.
Kassetten fastgøres til en bærbar pumpe, der er forbundet til en PEG-sonde (Percutan Endoskopisk Gastrostomi), som har et dobbelt lumen og ender i duodenum eller proximale jejunum. Herfra kan medicinen straks absorberes fra tarmslimhinden, og effekten er således uafhængig af ventriklens vekslende tømningshastighed. Fordelen ved LCIG frem for peroral behandling er, at der opnås en meget hurtigere og mere jævn optagelse og dermed en mere stabil plasmakoncentration og mere kontinuerlig stimulation af dopaminreceptorerne.
LCIG er normalt monoterapi i patientens vågne tid. Til natten tages pumpen af, og der kan suppleres med en almindelig levodopa dosis i tabletform. Behandling af eventuelle non-dopaminerge symptomer fortsættes dog. Til natten anbefales dosis sat ned til 2/3 af dagsdosis. LCIG-dosis kan reduceres hos langt de fleste patienter efter måneders behandling.
Indikationer:
Forudsætninger for behandling;
Kontraindikationer:
Relative kontraindikationer:
Behandlingsstart:
Anbefales at finde sted på specialafdeling. Se nNBV for Parkinsons sygdom. Patienterne følges typisk efter udskrivelsen ambulant af en parkinsonsygeplejerske/læge uger efter udskrivelsen og herefter med måneders interval.
Tekniske vanskeligheder:
Bivirkninger og komplikationer:
Anbefalinger:
Behandling med DBS, apomorfin- og LCIG pumpe er dyre og ressourcekrævende specialist opgave til patienter med PS i komplikationsfasen. Effekten er god, og risikoen for komplikationer og bivirkninger er beskedne. Behandlingen bør foregå på centre med et velfungerende team af erfarne neurologer, neurokirurger, parkinsonsygeplejersker og gastroenterologer som eksempelvis på Aarhus Hospital, Aalborg Sygehus, Glostrup Hospital og Bispebjerg Hospital.
De allerfleste patienter med PS oplever non-motor symptomer (NMS). De kan forekomme i alle sygdommens stadier og er formentlig underdiagnosticerede. Skemaer over NMS kan udleveres til patienten forud konsultationen for at bringe dem i erindring. Medicinrelaterede bivirkninger som Impuls Control Syndrome og Dopaminergt Dysregulations Syndrom skal ligeledes vurderes ved hver konsultation.
Hyppigt forekommende ved Parkinsons sygdom.
Ortostatisk hypotension: Det er vigtigt at undgå forværrende faktorer som:
Øget væske- og saltindtag vil ofte have gavnlig effekt.
Den farmakologiske behandling er en specialistopgave.
Vandladningsproblemer: Ses hyppigst i form af overaktivt blæresyndrom, urinretention eller natlig polyuri. Vanlige medicinske behandlingsregimer vil ofte være effektive, men kan medføre konfusion hos patienter med demens. Desuden anbefales patienterne at undgå kaffe og større væskeindtag før sengetid.
Erektil dysfunktion: Dette kan ofte afhjælpes af sildenafil og tadalafil. En eventuel ortostatisk hypotension kan forværres af behandlingen.
Gastrointestinale problemer: Obstipation og forsinket ventrikeltømning forekommer hyppigt og kan have betydning for effekten af den perorale behandling. Movikol har som regel gavnlig effekt på den langsomme tarmpassage. Savlen kan behandles med ultralyd vejledt botulinum toxin injektioner i spytkirtlerne eller atropin dråber buccalt. Dysfagi må mistænkes ved recidiverende pneumonier. Der skal foretages en synkevurdering og eventuelt gives fortykkelsesmiddel. Ved synkeproblemer ved motor-off kan forsøges apomorfin injektion.
Søvnforstyrrelser: Er ligeledes hyppige og kan være forårsaget af REM-søvnforstyrrelser, som kan behandles med melatonin eller clonazepam. RLS kan behandles med DA til natten. Fragmenteret søvn kan skyldes store natlige vandladninger, som kan ses ved inverst blodtryk. Behandling af dette foregår bedst på specialafdeling, som kan foretage 24-timers BT-måling. Afbrudt søvn kan også skyldes gennembrud af parkinsonsymptomer. Depression må endvidere udelukkes. Dårlig søvnkvalitet kan give træthed i dagtiden.
Demens: Forekommer hos op mod 80 % af patienter med PS. De kognitive forstyrrelser er overvejende subkortikale og er karakteriseret ved svigt i tempo, koncentration, eksekutive funktioner og kun lette hukommelsesproblemer, som især er påvirkning af nyindlæring og genkaldelse. Udredning og behandling af PDD kan foregå i specialafdelinger ved de neurologiske afdelinger i regionen, praktiserende speciallæger samt demensudredningsenheder i regionen. Alle patienter med diagnosticeret PD anbefales en kognitiv screening ca. 1 gang årligt eller minimum ved kliniske eller subjektive symptomer på kognitiv dysfunktion. MMSE anbefales eventuelt suppleret med urtest og verbale fluency prøver (antal dyr og s-ord på 1 minut). Udredningen omfatter: Klinisk neurologisk undersøgelse, CT- eller MR-scanning, laboratoriediagnostik. Der kan ved atypiske forløb suppleres med: Lumbalpunktur, neuropsykologisk undersøgelse, eventuelt psykiatrisk vurdering for at udelukke pseudodemens ved depression. Den medicinske antidemensbehandling (kolinesterasehæmmere) kan forsinke demensudviklingen og reducere neuropsykiatriske symptomer - herunder hallucinationer. Denne behandling suppleres med tværfaglig opfølgning.
Strukturel billeddiagnostik er nødvendig for at opnå tilskud til antidemensbehandlingen.
Behandling af PS med demens er ofte kompliceret af manglende tolerance overfor antiparkinsonbehandling, som kan forværre konfusion og hallucinationer. Hvis det er nødvendigt at behandle med neuroloptika, må Quitiapin eller Clozapine foretrækkes. Sidstnævnte forudsætter kontrol af leukocyttal og EKG ugentlig i de første 18 behandlingsuger.
Neuropsykiatriske symptomer: Kan ses som led i non-motor off og kan til tider behandles ved bedre kontrol af de motoriske symptomer.
Depression: Er hyppig ved PS og skal behandles efter vanlige principper med SSRi, SNRi eller TCA. Man skal undgå samtidig behandling med MAO-B-hæmmere. Der kan opstå Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS) ved bræt seponering af DA ved ICD. Ved DAWS udviser patienten abstinenssymptomer som ved ophør af morfica og euforiserende stoffer. Behandlingen er langsommere udtrapning af DA.
Anhedon/apati: Kan forsøges behandlet med DA og motion. Depression skal udelukkes.
Angst: Kan forsøges behandlet med SSRI, alprazolam eller samtalebehandling.
Fatigue: Kan være en bivirkning til DA behandling men kan også ses som led i PS og er i så fald vanskelig at afhjælpe. Dårlig nattesøvn skal udelukkes.
Psykose: Kan ses som bivirkning til al medicinsk behandling af de motoriske symptomer ved PS - ikke mindst DA. Det drejer sig typisk om hallucinationer. Paranoide forestillinger kan ses. Kan forsøges behandliet med Quetiapin eller Clozapin.
ICD: Impuls Control Disorder ses specielt som bivirkning ved behandling med DA. Behandlingen er reduktion/seponering af DA.
DDS: Dopaminergt Dysregulations Syndrom er kendetegnet ved et ønske hos patienten om overbehandling af DA eller L-dopa, som ikke kan begrundes i et klinisk behov. Der kan være sparsom sygdomsindsigt, og tilstanden kan være ledsaget af vægttab, søvnmangel, mani og indebære risiko for regelret psykose.
Det efterambulante opfølgningsbesøg har til sigte at sikre korrekt diagnose, behandling og at imødekomme de problemstillinger, patienter og pårørende vil møde under sygdommens udvikling.
Nedenstående anbefales ved kontrollerne det 1. år.
Det er således ikke hensigten, at alle punkter skal behandles ved hvert kontrolbesøg - dette bør afhænge af konkrete problemstillinger og hyppighed af kontrolbesøg.
1) Revision af diagnose:
2) Vurdering af aktuel medicinsk behandling: Effekt, bivirkninger, compliance og relaterede motoriske problemer (wearing–off, dyskinesier, off-time).
Blodprøve- og andre kontroller afstemt til aktuel medicin, f.eks.:
3) Psykiske og psykiatriske symptomer og kognitive funktioner:
4) Vurdering af autonom dysfunktion:
5) Vurdering af søvn:
6) Vurdering af faldepisoder:
7) Vurdering af tværfaglig terapi:
8) Vurdering af sikkerhedsproblemer omkring sygdommen:
9) Socialt:
###NAVN### MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. doi: 10.1002/mds.26424. Review. PubMed ###FOLDER###
Tværregionale vejledninger