Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Formål

At understøtte ensartede processer og patientsikkerhed i hospitalernes håndtering af parakliniske undersøgelser og undersøgelsesresultater/prøvesvar, herunder:

Ordination og Bestilling
Forsendelse af undersøgelse/udtaget biologisk materiale (Prøvetagningsblanket (PTB))
Information og involvering af patient, herunder indhentelse af samtykke
Modtagelse og håndtering af undersøgelsesresultater/prøvesvar.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale og administrativt personale, der er involveret i ordination, bestilling, modtagelse af undersøgelsesresultater/prøvesvar og information af patienter på hospitalerne i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen omfatter både indlagte, udskrevne og ambulante patienter.

Undtagelser

Parakliniske prøvesvar fra private klinikker er ikke omfattet af vejledningen.

Tilbage til top

Definitioner

Abnorme undersøgelsesresultat/prøvesvar: Resultatet/prøven er uden for referenceramme.

Best./ord: ”Bestilling og Ordination” samlet i ét begreb. Bruges ved ordination og bestilling af blodprøver, røntgen, indlæggelse etc. i Sundhedsplatformen.

Håndtering af undersøgelsesresultat/prøvesvar: Undersøgelsesresultatet/prøvesvaret er set, og relevant eventuel opfølgning er iværksat.

In Basket: Sundhedsplatformens integrerede kommunikationssystem, der bl.a. giver mulighed for at modtage opgaver, herunder advisering af nye undersøgelsesresultater for ambulante og udskrevne patienter. Resultater for ambulante og udskrevne patienter signeres via In Basket.

In Basket puljer: En In Basket-pulje består af brugere af Sundhedsplatformen som kan modtage fælles meddelelser, der bliver utilgængelige for resten af gruppen så snart et af puljemedlemmerne agerer på meddelelsen. En pulje kan f.eks. bestå af en gruppe læger, som er defineret som modtagere af undersøgelsesresultater/prøvesvar i den pågældende pulje.

Parakliniske undersøgelser: Prøver, udtaget fra patienter, herunder Point Of Care Test (POCT) EKG og billeddiagnostiske undersøgelser.

Patientlister: Oversigt over indlagte patienter i Sundhedsplatformen, hvor klinikeren kan se notifikationer om nye undersøgelsesresultater/prøvesvar.

Signering for ordination: Signering er påkrævet for at ordinationen er tilgængelig for andet sundhedsfagligt personale.

Systemgenererede prøver: Når en bestilling foretaget i Sundhedsplatformen konverteres af de parakliniske systemer, eller manuelt erstattes af det sundhedsfaglige personale, der er knyttet til disse systemer.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Parakliniske analyser er:

Mikrobiologiske analyser
Genetiske analyser
Immunologiske analyser
Patologiske analyser
Billeddiagnostik
Klinisk fysiologiske analyser/undersøgelser
Klinisk biokemiske analyser.

For at sikre en enstrenget og sikker proces skal alle parakliniske undersøgelser ordineres og bestilles i Sundhedsplatformen via funktionen ”Best./Ord. ”

Opmærksomheden henledes på følgende:

For nogle prøver udvider og/eller ændrer parakliniske systemer ordinationen, systemgenerede prøver.

Det betyder, at når en bestilling fra Sundhedsplatformen modtages af de parakliniske systemer, kan de parakliniske systemer eller sundhedsfagligt personale knyttet til disse systemer tilføje parakliniske prøver til den ordinerede bestilling. Ordinationen ændres aldrig.

Alt efter det parakliniske system, og den måde bestillingen er ændret på, vil antallet af resultater kunne ændres.

Hvis Sundhedsplatformen ikke er tilgængelig, er processen anderledes – se punkt 5. Nødprocedure ved nedbrud af Sundhedsplatformen.

1. Ordination og bestilling af parakliniske undersøgelser

Ordinationen og bestilling af parakliniske undersøgelser er et lægeligt ansvar. Det kan dog delegeres til andet sundhedsfagligt- eller administrativt personale. Dette skal i så fald beskrives lokalt.

Indikationen for ordinationen skal fremgå af patientjournalen som beskrevet i den tværregionale vejledning Journalføring - vurdering og indhold

For hvert parakliniske system er udarbejdet særskilte tipsheets, som anviser, hvordan man ordinerer og rekvirerer parakliniske undersøgelser.

Undersøgelsen bestilles som beskrevet i de parakliniske afdelingers lokale prøvevejledninger for planlagte/rutine, fremskyndede, kræftpakke og akutte/haste.

2. Forsendelse af udtaget biologisk materiale

Forud for udførelse af parakliniske undersøgelser/udtagelse af biologiske prøver skal patienten identificeres – jf. den tværregionale vejledning Identifikation af patienter

Prøvematerialet skal mærkes entydigt med:

Navn
CPR-nummer
Dato og tidspunkt for udtagelse
Hvor nødvendigt skal højre/venstre angivelse fremstå tydeligt
Og/eller unik løbenummer/stregkode med en PTB (Prøvetagningsblanket), der entydigt kan spores til patienten.

For hvert parakliniske system, og alt afhængig af om patienten er ambulant eller indlagt, findes forskellige måder at sikre sammenhæng med patienten og prøven. Det er væsentligt at sammenhængen mellem patient, ordination og prøvemateriale sikres.

3. Information og involvering af patient

Forud for ordination informeres patienten om formål med undersøgelsen og samtykke indhentes som beskrevet i den tværregionale vejledning Informeret samtykke til behandling med mindre der er samtykket til en behandlingsplan, der omfatter diverse undersøgelser, herunder prøver. Samtykke dokumenteres i patientjournalen.

Samtykket kan omfatte flere samtidige prøver (f.eks. pakker/standard udredningsregimer). Ved særligt følsomme eller risikobetonede/højrisikoundersøgelser skal samtykke til den enkelte undersøgelse/prøve indhentes særskilt. Patientens ret til at fravælge undersøgelsen skal respekteres og eventuelle fravalg skal dokumenteres.

I forbindelse med indhentelse af informeret samtykke til undersøgelse oplyses patienten om forventet svartidspunkt og patienten kan opfordres til at efterspørge svarene på de foretagne undersøgelser. Patienterne vil på denne måde fungere som en ekstra sikkerhed for, at der ikke sker svigt i håndteringen af de parakliniske undersøgelser.

Den kliniske afdeling er ansvarlig for, der er klare aftaler for hvem der:

Informerer patienten om forløb, forberedelse til og evt. gener forbundet med undersøgelsen
Udleverer skriftlig information om undersøgelsen til patienten, hvis relevant
Dokumenterer eventuelt udleveret af informationsmateriale.

4. Svar på parakliniske undersøgelser

Undersøgelsesresultater/prøvesvar tilgår patientens journal i Sundhedsplatformen. Svaret afgives elektronisk fra diverse parakliniske systemer, herunder POCT taget af det respektive laboratorie:

For ambulante patienter adviseres om og signeres for prøvesvar via In Basket
For indlagte patienter adviseres om og signeres for prøvesvar via Resultatsigneringsrapporten
For indlagte patienter, der er udskrevet, når prøvesvar foreligger, adviseres om og signeres for prøvesvar via In Basket.

Håndtering af fratrædende brugers In Basket se bilag 1.

Svar på POCT foretaget på den respektive afdeling:

POCT resultat går til Resultatgennemgang, men adviseres ikke i In Basket, da udførende personale straks ser resultat på analyseapparat og handler herpå.

Ved abnorme undersøgelsesresultater/prøvesvar, der kræver akut handling, eller ved specielle aftaler herom (f.eks. særlige akutte undersøgelser), kan den elektroniske advisering (notifikation) være suppleret med et telefonopkald fra den parakliniske enhed, der er ansvarlig for generering af resultater. Se desuden lokale regler for svarafgivelse.

På hospitalerne er der fastsatte referenceværdier for abnorme svar i forhold til biokemiske prøver og den enkelte afdeling kontaktes ved abnorme svar.

Ved afgivelse af telefoniske svar, skal principper i Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op altid overholdes.

4.1 Billeddiagnostiske, klinisk fysiologiske og nuklearmedicinske prøvesvar

Der kan forekomme lokale regler/aftaler vedr. yderligere svarafgivelses-tiltag for billeddiagnostiske, klinisk fysiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser, som understøttende service til forløbsansvarlige læger, ved specifikke kliniske problemstillinger og forløbstyper.

4.1.1 Akutte/ikke akutte undersøgelser

Ved beskrivende radiologs/klinisk fysiologs påvisning af akut behandlingskrævende fund på akutte undersøgelser, suppleres den skriftlige analyse/beskrivelse med telefonisk svarafgivelse til henvisende læge/afdeling.

Ved beskrivende radiologs/klinisk fysiologs påvisning af akut behandlingskrævende fund på ikke-akutte/elektive undersøgelser, er det radiologens/kliniske fysiologs ansvar at vurdere behovet for evt. yderligere understøttelse af kommunikationen med henvisende læge – herunder evt. at tage telefonisk kontakt. Dette skal ske hurtigst muligt og indenfor aktuelle vagtperiode.

Uden for dagtid på hverdage og lør/søn/helligdage kontaktes vagtlederen på Akuttelefonen 1813 - se direkte telefonnummer.

I den enkelte sag oplyses følgende vedr. patienten: Navn, CPR-nummer, telefonnummer, diagnose/kontaktårsag og hastegrad.

4.1.2 Normale/ikke-normale resultater

Rettidighed ved svar på radiologiske undersøgelser tager afsæt i at beskrivelsen som udgangspunkt altid udgør den bærende kliniske kommunikation.

Finder beskrivende radiolog/kliniske fysiolog, ved vurdering af en elektiv undersøgelse, uventede resultater og bifund, der ikke kræver akut indsats, vil dette således fremgå af den skriftlige beskrivelse af undersøgelsen.

4.1.3 Tilfældige bifund

Rettidighed ved svar på radiologiske/klinisk fysiologiske undersøgelser tager afsæt i at beskrivelsen som udgangspunkt altid udgør den bærende kliniske kommunikation.

Finder beskrivende radiolog/klinisk fysiolog, ved vurdering af en elektiv undersøgelse, uventede resultater og bifund, der ikke kræver akut indsats, vil dette således fremgå af den skriftlige beskrivelse af undersøgelsen.

4.2 Signering af undersøgelsesresultater/prøvesvar i Sundhedsplatformen

Alle prøvesvar skal signeres af en læge.

Dog kan signering for normale prøvesvar uddelegeres til andet sundhedsfagligt- eller administrativt personale i henhold til Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Dette skal beskrives lokalt.

Den enkelte afdeling skal have en velbeskrevet og sikker proces for:

Hvilke faggrupper/personer, der selvstændigt kan signere for forskellige typer af undersøgelsesresultater/prøvesvar, herunder ved modtagelse af normale og forventede undersøgelsesresultater/prøvesvar og ved modtagelse af abnorme undersøgelsesresultater/prøvesvar.
Hvordan der følges op på manglende undersøgelsesresultater/prøvesvar.
Hvordan afdelingen på daglig basis sikrer, at undersøgelsesresultater af både ambulante, planlagte og akutte undersøgelser ses rettidigt i den samlede vurderings- og behandlingsplan for den enkelte patient.

4.3 Ambulant og indlagte patienter som er udskrevet når svaret foreligger

Undersøgelsesresultater/prøvesvar, der er notificeret via In Basket signeres via In Basket (eller resultatsigneringsrapporten mens man er tjekket ind i relevant In Basket pulje). Notifikationen tilgår det sundhedsfaglige- eller administrative personale, der er udpeget til at blive adviseret og til at signere undersøgelsesresultater/prøvesvar bestilt i afdelingen.

Dette sker ved at de udpegede personer er tilknyttet afdelingens ”signer resultat" puljer i In Basket. Til afdelingen er der knyttet en In Basket administrator, der har adgang til et samlet overblik for ikke signerede undersøgelsesresultater/prøvesvar.

4.4 Indlagte patienter

Notifikation om undersøgelsesresultater/prøvesvar på parakliniske undersøgelser, som er bestilt under indlæggelse og mens patienten fortsat er indlagt når svaret forligger, vises på afdelingens/afsnittets Patientliste i kolonnen ”Nye resultater”. Det notificeres med ikoner for ”nye prøvesvar”. Der kan signeres via Resultatsigneringsrapporten.

Hvis patienten flytter til en anden klinisk afdeling, inden svar foreligger på den rekvirerede undersøgelse, følger notifikationen patienten.

Hvis en patient udskrives af administrativt personale, mens der foreligger undersøgelsesresultater/prøvesvar fra indlæggelsen, sendes en notifikation om dette til In Basket. I notifikationen er et link til Resultatsigneringsrapporten, hvor resultaterne skal signeres. Herefter skal man klikke på ”Udført” for at fjerne notifikationen i In Basket.

4.5 Abnorme svar

Notifikation (Ikon) for abnorme undersøgelsesresultater/prøvesvar kan ses i:

Patientliste
In Basket
Resultatsigneringsrapport
Bemærk at ikke alle parakliniske specialer benytter ”Abnorm” markeringen. Der skal tages stilling til alle resultater og ikke udelukkende de prøvesvar som er markeret ”abnorm”.
For radiologiske undersøgelser gælder: Finder beskrivende radiolog, ved vurdering af en elektiv radiologisk undersøgelse, uventede resultater og bifund, der ikke kræver akut indsats, vil dette således fremgå af den skriftlige beskrivelse af undersøgelsen.

4.6 Information til patienten om undersøgelsesresultatet/prøvesvar

Resultater af parakliniske undersøgelser gives til patienten af en læge. Opgaven kan dog delegeres til andet sundheds- eller administrativt personale. Dette skal i så fald beskrives lokalt.

Generelt gælder:

Indlagte patienter informeres løbende under indlæggelsen
Overflyttede patienter skal som udgangspunkt informeres på den afdeling, hvor de aktuelt er indlagte
Ved udskrivelse informeres patienten om evt. udestående svar samt plan for opfølgning
Ambulante patienter informeres som udgangspunkt ved førstkommende ambulante besøg, dog skal det sikres, at patienten informeres hurtigst muligt, ved abnorme undersøgelsesresultater, når disse har væsentlig betydning for udredningen/behandlingen af patienten.

Hvis patienten er tilmeldt Min Sundhedsplatform eller tilgår Sundhed.dk, kan patienten se undersøgelsesresultater/prøvesvar, når disse foreligger.

5. Nødprocedurer ved nedbrud af Sundhedsplatformen

Der henvises til Nedetidsprocedurer for Sundhedsplatformen.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

CIMT (Center for it, Medico og Telefoni) har ansvar for at:

Vedligeholde system og opdatere manualer.

Hospitals- og sygehusdirektioner, klinikledelser og afdelingsledelser har ansvar for:

At implementere vejledningen
At fastlægge ansvarsfordeling for de enkelte trin i processen omkring sikker håndtering af parakliniske undersøgelser med identificering af undersøgelser, der kræver skærpet opmærksomhed, f.eks. billeddiagnostiske undersøgelser og patologisvar.
At fastlægge evt. delegation af ordination
Sikre at der lokalt forefindes velbeskrevne og sikre processer for modtagelse af prøvesvar herunder beskrivelse af rykkerprocedure ved manglende svar. Se punkt 4.2.
At sikre, at relevante medarbejdere er oprettet i relevante puljer i In Basket i Sundhedsplatformen
At sikre, at In basket puljer i afdelingen vedligeholdes.

Tilbage til top