Via fælles regionale principper at understøtte ensartet og sufficient smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter med smerter på baggrund af traume og/eller operation, og samtidig så vidt muligt at udfase forbruget af Oxycodonhydrochlorid og nedbringe og ensrette den samlede morfinanvendelse i specialet.
Sundhedspersonale i ortopædkirurgien, der er beskæftiget med pleje og behandling af ortopædkirurgiske patienter.
Ortopædkirurgiske patienter med smerter på baggrund af traume og/eller operation.
Afgrænsning:
Vejledningen omfatter ikke smertebehandling af børn og unge med ortopædkirurgiske problemstillinger.
Denne vejledning skal bruges som afsæt for justering af nuværende arbejdsgange, smertepakker og best. ord. sæt.
Princippet for smertebehandlingen er primært anvendelse af svage analgetika efterfulgt eller ledsaget af opioid. Smerteplaner skal ledsages af behandlingsvarighed og seponeringsdato, samt recept ved udskrivelsen. Der skal her være opmærksomhed på at vælge så lav styrke som muligt og så små pakninger som muligt under hensyntagen til patientens forventede behov.
Iværksættelse af smertebehandling af patienter forudsætter kendskab til principper for smertevurdering.
Ved akut opståede eller postoperative smerter initieres fast perifert virkende analgetika evt. ledsaget af morfin. Oxycodonhydrochlorid bør så vidt muligt ikke anvendes.
For de patienter, der har været vant til et vist opioidforbrug gælder helt andre behandlingsprincipper. Anvend her evt. lokale instrukser/lokale tilføjelser.
Der kan med fordel udarbejdes smertepakker i SP i afdelingens præferenceliste eller i best ord sæt, der tilsikrer korrekte præparater i korrekt dosering ledsaget af laksantia.
Depotmorfin giver bedre døgndækning, færre gennembrudssmerter og mindre euforiserende effekt end korttidsvirkende morfin.
Plastre har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider og bør kun anvendes, når oralt indtag ikke er mulig. Plastre kan være svære at dosere, fx kan absorptionen stige ved øget hudtemperatur (feber) og give risiko for overdosering.
Der er ikke synergistisk virkning ved at kombinere forskellige opioider.
Der bør derfor vælges peroral depotmedicin med kun ét opioid. Behandlingen skal ledsages af laksantia.
Doseringen af depot morfin er tablet 5-10 mg x 2 på faste klokkeslæt fordelt over døgnet, fx kl. 8 og 20, for at sikre en stabil smertedækning og for at undgå smertegennembrud. Ved smertegennembrud eller abstinenser kan det være nødvendigt med tre lige store daglige doseringer hver 8. time.
Kun hvis der planlægges morfin behandling i få dage, eller hvis depotmorfin ikke har den ønskede effekt, kan almindelig peroral morfin anvendes, f.eks. som tablet 5-10 mg x 4-6. Det kan også være nødvendigt at administrere morfin im. eller iv.
P.n.-dosis: 1/6 af døgndosis.
Patienter i fast behandling med opioid kan i det akutte forløb have behov for, at dosis øges med 25-50 %.
Valg af opioid ved nedsat nyrefunktion er omdiskuteret. Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) i SST har udarbejdet Den Nationale Rekommandationsliste for akutte muskuloskeletale smerter under et Rådgivende udvalg. Det er specialistgruppens samlede vurdering, at der til trods for de anførte mindre forskelle i de enkelte opioiders produktresuméer, ikke på det foreliggende er grundlag for at fremhæve et opioid frem for et andet til anvendelse ved nedsat nyrefunktion, men at forsigtighed bør udvises ved alle opioider og nedsat nyrefunktion, herunder at det er vigtigt at huske på behovet for dosisjustering ved progredierende nyreinsufficiens.
Ved nedsat nyrefunktion, dvs. eGFR 30-50 ml/min: 25 % reduktion af normaldosis. Patienter, der er velbehandlet med morfin, med eGFR under 30 ml/min og som har stabil nyrefunktion, kan fortsætte behandlingen til eGFR 10 ml/min under vanlig monitorering af bivirkninger.
Korttidsvirkende opioider giver tilstrækkelig depoteffekt ved nedsat nyrefunktion.
Opioider udløser ofte kvalme og opkastning, og symptomerne er mest udtalte ved behandlingsstart, ved dosisøgning eller skift til andet opioid (opioidrotation). Metoclopramid (max. behandlingsvarighed 5 dage) eller domperidon (max. behandlingsvarighed 7 dage) anbefales til opioidudløst kvalme.
Der skal altid fastsættes en behandlingsvarighed, men man bør her være opmærksom på, at ordinationen herved automatisk forsvinder i SP, hvorfor der skal være dagligt fokus på dette. Opioidordination ved udskrivelsen skal altid ledsages af en aftrapningsplan.
I forbindelse med udskrivelsen skal der oprettes recepter med tilstrækkelig mængde smertestillende, idet det påhviler afdelingen at færdiggøre behandlingen også efter udskrivelsen.
Sundhedsfagligt råd for Ortopædkirurgi er ansvarligt for vejledningen i henstilling fra Region Hovedstadens Sundhedsfaglige Direktørforum.
Tværregionale vejledninger