Opfølgning efter behandling for tyk- og endetarmskræft

At sikre, at alle patienter, der er opereret for tarmkræft som minimum får en vurdering af behovet for rehabilitering og palliation efter operationen. Dette fører frem til en individuel plan, der udarbejdes af en læge i samarbejde med patienten og evt. pårørende.

Sundhedspersonale på afdelinger i Region Hovedstaden, som er involveret i behandling af patienter med tyk- og endetarmskræft.

Vejledningen vedrører udelukkende patienter, der er radikalt opereret, og hvor der skal gennemføres individuel opfølgning, fordi det ikke på anden vis kan vurderes, hvilke patienter, der er i risiko for eller har recidiv.

Undtagelser

Patienter med kendt recidiv er i en højrisikogruppe og skal have anden opfølgning.

En del af opfølgningen foregår hos almen praksis og i de tilbud, der er i kommunalt regi. Vejledningen beskriver ikke direkte disse tilbud.

Opfølgning: Planlagte indsatser eller kontakter efter afslutning af den initiale behandling. Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser, mens den individuelle plan beskriver de indsatser, det er fagligt besluttet at tilbyde den enkelte patient.  

Behovsvurdering: Vurdering af patientens individuelle behov for rehabilitering og palliation. Vurderingen skal tage afsæt i Forberedelsesskemaet ”Støtte til livet med kræft”.

1. Udskrivningssamtale ved læge og sygeplejerske

Ved afslutning af indlæggelsesforløbet foretages en udskrivningssamtale, hvor der i dialog med patienten og evt. pårørende informeres om vigtigheden i at henvende sig ved symptomer samt om hvem man kan kontakte. Forberedelsesskemaet ”Støtte til livet med kræft” udleveres af sygeplejersken som en del af samtalen i kirurgisk afdeling inden udskrivelse. Skemaet skal bruges i forbindelse med opfølgningssamtaler på hospitalet (kirurgisk eller onkologisk afdeling) og som forberedelse til samtaler hos egen læge. Den videre opfølgning består dels af kontrol for evt. recidiv og individuelt planlagte opfølgningssamtaler ved sygeplejerske eller efter behov andre relevante faggrupper.

2. Recidivkontrol

Der kan ikke gives et præcist svar på, hvilke metoder, der skal anvendes til kontrol for recidiv, men en kombination af billediagnostik og carcinoembryonic antigen test (CEA) er den aktuelt bedst dokumenterede strategi. Data viser dog, at overlevelsesgevinsten er omkring 5 % ved at tilbyde tidlig påvisning af tilbagefald og recidivkontrollen bør derfor følge de gældende retningslinjer fra Danish Colorectal Cancer Group (DCCG):

Hyppighed

• Patienter, der er opereret radikalt for kolorektal cancer, skal som minimum følges op med CT-scanning af lever og lunger efter 12 og 36 måneder.
• Der bør koloskoperes for metakron cancer hvert 5. år indtil det fyldte 75. år – der er dog særskilt kontrolprogram for patienter med hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).

Metoder til tidlig diagnose af recidiv 

• CT-scanning kan påvise levermetastaser med stor nøjagtighed og kan derfor anvendes. Ultralydsundersøgelse og MR-scanning kan være alternativer.
• CEA-prøver kan anvendes supplerende til billediagnostik.

3. Samtale om individuel opfølgning

Opfølgning sker i forbindelse med afgivelse af histologisvar og senest 30 dage efter udskrivelsen.

Lægen informerer patienten om:

• Kort resume af behandlingsforløb.
• Formålet med opfølgningen.
• Hvem skal varetage opfølgningen.
• Information om særlige alarmsymptomer.
• Information om mulige senfølger.
• Fælles beslutningstagning om det videre forløb.
• Yderligere undersøgelser.

4. Behovsvurdering

Hyppighed

Behovsvurdering foretages i sygeplejeambulatorium inden 30 dage efter operationen og herefter i forbindelse med, at patienten er til CT-scanninger. Såfremt der opstår behov for rehabilitering eller palliation efter første behovsvurdering og efter 36 måneder opfordres patienten til at kontakte egen læge. Alle patienter, der henvises til videre behandling, får foretaget behovsvurdering i onkologisk afdeling.

Den initiale behovsvurdering for rehabilitering og palliation sker ved en samtale med sygeplejerske umiddelbart efter samtalen med lægen. Behovsvurderingen foretages med afsæt i patientens og evt. pårørendes oplevelse af, hvad vedkommende oplever af problemer eller udfordringer i hverdagen på baggrund af de spørgsmål, som indgår i Forberedelsesskemaet ”Støtte til livet med kræft”, som patienten har udfyldt forud for samtalen. Patienten har fået udleveret eller tilsendt skemaet inden samtalen.

Sygeplejersken tager hånd om patientens aktuelle problemer og udfordringer og iværksætter rette tiltag, som f.eks. kan være at henvise patienten til kommunal rehabilitering. Hvis patienten har komplekse rehabiliteringsbehov skal der udarbejdes en plan for dette, og angives, hvem der sammen med patienten har ansvaret for rehabiliteringsforløbet.  

De 5 bilag viser et overblik over det samlede forløb ift. behovsvurdering hos patienter med tyk- og endetarmskræft.

5. Dokumentation

Den individuelle opfølgningsplan og de tiltag, der er aftalt med patienten skal dokumenteres i patientjournalen. Ved henvisning til rehabilitering og palliation i kommunerne anvendes udgående elektronisk henvisning (REF01) i OPUS. Data fra samtale om behov for rehabilitering og palliation dokumenteres i patientjournalen. 

6. Kvalifikationskrav

Sygeplejersker skal have gennemført Region Hovedstadens kursus vedrørende behovsvurdering af kræftpatienter for at gennemføre basal behovsvurdering. Når der er tale om patienter med komplekse problemstillinger skal der ske udvidet behovsvurdering ved sygeplejersker, der har gennemført specialuddannelse i kræftsygepleje, stomipleje eller anden relevant fagperson som f.eks. uroterapeut, sexolog m.v. 

Tilbage til top

• Hospitalsdirektionen, center-, klinik– og afdelingsledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.
• Den behandlende afdeling har ansvaret for, at der afholdes opfølgningssamtale og at der udarbejdes en individuel plan for patienten, som kan omfatte henvisning til rehabilitering og palliation, hvis der er behov for en indsats i kommunalt regi.
• Behovsvurderingen varetages i sygeplejeambulatorium.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen: Opfølgningsprogram for tyk- og endetarmskræft, 2015
• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm, 2016
• Rehabilitering og palliation ved kræft, Region Hovedstaden, 2014
• Danish Colorectal Cancer Group (DCCG): Retningslinje for postoperativ kontrol, kolorectal cancer, 15. oktober 2012
• Danish Colorectal Cancer Group (DCCG): Retningslinje for opfølgning, kolorectal cancer, 15. juni 2015
• Danish Colorectal Cancer Group (DCCG): Retningslinje for rehabilitering og palliation, kolorectal cancer, 1. juli 2013

Patientinformation

• Forberedelsesskema: "Støtte til livet med kræft"
• Bivirkninger, senfølger og symptomer ved tyk- og endetarmskræft

Tilbage til top

Bilag 1 - Flowchart Behovsvurdering hos patienter med coloncancer (kurativt og adj. forløb)

Bilag 2 - Behovsvurdering hos patienter med anal cancer (kurativt konkomittant kemo- og stråleterapi)

Bilag 3 - Flowchart Behovsvurdering hos patienter med rectum cancer (kurativt intenderet)

Bilag 4 - Flowchart Behovsvurdering hos patienter med c. rectum (neoadjuverende behandling

Bilag 5 - Flowchart Behovsvurdering hos patienter med colon cancer (dissemineret)

Tilbage til top