Formål

At patienter med prostatakræft får udarbejdet en individuel opfølgningsplan udarbejdet på baggrund af Opfølgningsprogram for prostatakræft fra Sundhedsstyrelsen.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med prostatakræft.

Patienter i Region Hovedstaden med prostatakræft.

Definitioner

Opfølgning/opfølgningsprogram: Defineres som de planlagte indsatser/kontakter efter afslutning af behandling, dvs. primær operation evt. suppleret med efterbehandling, primær strålebehandling eller primær medicinsk behandling. Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser.

Differentieret/individuel opfølgningsplan: Beskriver de indsatser, de sundhedsfaglige personer og den enkelte patient i fællesskab vedtager i en individuel plan for opfølgning. Planen dokumenteres og gøres således tilgængelig for patienten og sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere.

Systematisk behovsvurdering: Behovsvurderingen er en systematisk, overordnet vurdering, som identificerer patientens eventuelle problemer og behov for rehabiliterende og/eller palliative indsatser initialt, under og efter kræftbehandling. Behovsvurdering foregår i samtale mellem sundhedsprofessionelle og patient/pårørende, og baseres på patientens egne, oplevede behov via Forberedelsesskemaet - "Støtte til livet med kræft".

Fremgangsmåde

Planlægning af og samtale om opfølgning ved kirurg/onkolog eller sygeplejerske

Beslutning om og iværksættelsen af den individuelle opfølgningsplan vil være afhængig af den initiale behandlingsplan.
Den videre opfølgningsplan drøftes med patienten og besluttes ud fra en sundhedsfaglig vurdering sammenholdt med patientens behov.
Opfølgningsforløbet tager udgangspunkt i de vedtagne retningslinjer og indeholder således den generelle samt individuelt planlagte opfølgning efter den kirurgiske eller onkologiske behandling.
Patienten inddrages i planlægningen af forløbet, og sikres information om:
- den samlede opfølgningsplan
- intervallet mellem evt. fastsatte opfølgningssamtaler
- symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
Opfølgningsplanen inkl. evt. fastsatte datoer gøres tilgængelig elektronisk i patientens journal, som patienten kan tilgå via Sundhed.dk eller Min Sundhedsplatform - patientinvolvering, herunder videokonsultation via eller andre moduler i Sundhedsplatformen.

Skabelon for opfølgningsplan til patienten – og som epikrise til praktiserende læge (samt korrespondance til evt. hjemmesygeplejerske) med følgende obligatoriske indhold:

Dato for opfølgning.
Dato for afslutning af opfølgningsforløb samt overgang til almen praksis eller fortsat opfølgning i anden afdeling med angivelse af:
- tidspunkt for forventet indkaldelse til opfølgning hos almen praksis
- hvilke indsatser, patientens praktiserende læge forventes at udføre
- data, symptomer og tilstande praktiserende læge forventes at reagere på (se bilaget Bivirkninger og symptomer ved prostatakræft).
- intervaller for indsatser. Der er p.t. ikke indgået en aftale med almen praksis om deres involvering i opfølgningsprogrammet for prostatakræft, hvorfor der ikke kan sendes patienter til almen praksis før eventuel aftale foreligger.
Information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
Vurdering af patientens evt. senfølger i henhold til 'Skematisk beskrivelse af indsatser i og tidsforløb' i Opfølgningsprogram for prostatakræft fra Sundhedsstyrelsen - se bilag 1-9.
Den sundhedsfaglige vurdering af behov for opfølgning sammenholdt med patientens egen behovsvurdering.
Fælles konklusion og beslutning vedr. den fremadrettede plan.
Henvisning til almene eller specialiserede tilbud i kommunalt regi eller hospitalsregi.
Information om kontaktsted med tlf.nr. samt træffetid ved nye/ændrede symptomer, herunder tegn på recidiv.
Navn på den sundhedsfaglige person, der har effektueret opfølgningsplanen.

Samtale om behovsvurdering ved sygeplejerske (eller anden relevant sundhedsfaglig person) - se separate flowcharts for behovsvurdering hos patienter med prostatakræft i hhv. medicinsk behandling (bilag 10), strålebehandling (bilag 11) og operation (bilag 12)

Behovsvurderingen tager udgangspunktet i Forberedelsesskemaet - "Støtte til livet med kræft", som er kendt af patienten fra det kirurgiske og/eller onkologiske behandlingsforløb, hvor der har været foretaget behovsvurdering i følgende situationer:

Ved den indledende sygeplejefaglige vurdering.
I forbindelse med afslutning af behandling.
Ved evt. statussamtaler, f.eks. ved ændring af patientens tilstand, ved skift i behandling eller i det hele taget, hvor det skønnes fagligt relevant.

Samtalen om behovsvurderingen udføres af en sygeplejerske eller anden relevant sundhedsfaglig person, der har gennemført uddannelsesforløb vedr. behovsvurdering under Center for HR i Region Hovedstaden.

Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering

Behovsvurdering og opfølgningsplan dokumenteres i OPUS under "samtale".
Med fremadrettet sigte anbefales patientens plan indbygget i Sundhedsplatformen i de relevante moduler, som også giver mulighed for en dialogbaseret kontakt.
Såfremt patienten ikke selv medbringer det elektronisk tilgængelige materiale, får patienten udleveret et print ved fremmøde i afdelingen.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Center-, klinik- og afdelingsledelser, hvor patienter med prostatakræft behandles, er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med prostatakræft er ansvarlige for, at vejledningen følges.

Tilbage til top