Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At sikre, at alle patienter, der er behandlet for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi får udarbejdet en individuel opfølgningsplan, der tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Opfølgningsprogram for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsfagligt personale på hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden, der er involveret i behandling af patienter med lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi.
Målgruppen for opfølgning omfatter patienter med lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi.
Definitioner
Opfølgning/opfølgningsprogram: Planlagte indsatser eller kontakter efter afslutning af behandling. Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser.
Differentieret/individuel opfølgningsplan: Planen bekriver de indsatser, de sundhedsfaglige personer og den enkelte patient i fællesskab vedtager i en individuel plan for opfølgning. Planen dokumenteres og gøres således tilgængelig for patienten og sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere.
Systematisk behovsvurdering: En systematisk, overordnet vurdering, som identificerer patientens eventuelle problemer og behov for rehabiliterende og/eller palliative indsatser initialt, under og efter kræftbehandling. Behovsvurderingen foregår i samtale mellem sundhedsprofessionelle og patient/pårørende, og baseres på patientens egne, oplevede behov jf. Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft.
Fremgangsmåde
Planlægning af og samtale om opfølgning ved læge eller sygeplejerske:
- Beslutning om og iværksættelsen af den individuelle opfølgningsplan vil være afhængig af den initiale behandlingsplan og den underliggende undertype af lymfom-sygdommen.
- Den videre opfølgningsplan drøftes med patienten og besluttes ud fra en sundhedsfaglig vurdering sammenholdt med patientens behov.
- Opfølgningsforløbet tager udgangspunkt i de vedtagne retningslinjer og indeholder således den generelle samt individuelt planlagte opfølgning efter den initiale behandling.
- Patienten inddrages i planlægningen af forløbet, og sikres information om:
- den samlede opfølgningsplan
- intervallet mellem evt. fastsatte opfølgningssamtaler
- symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
- Opfølgningsplanen inkl. evt. fastsatte datoer gøres tilgængelig elektronisk i patientens journal, som patienten kan tilgå via Sundhed.dk eller Min Sundhedsplatform eller andre moduler i Sundhedsplatformen.
Skabelon for opfølgningsplan til patienten – og som epikrise til praktiserende læge (samt korrespondance til evt. hjemmesygeplejerske) med følgende obligatoriske indhold:
- Dato for opfølgning.
- Dato for afslutning af opfølgningsforløb.
- Information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
- Vurdering af patientens evt. senfølger i henhold til 'Senfølger' i Opfølgningsprogram for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi fra Sundhedsstyrelsen.
- Den sundhedsfaglige vurdering af behov for opfølgning sammenholdt med patientens egen behovsvurdering.
- Fælles konklusion og beslutning vedr. den fremadrettede plan.
- Henvisning til almene eller specialiserede tilbud i kommunalt regi eller hospitalsregi.
- Information om kontaktsted med tlf.nr. samt træffetid ved nye/ændrede symptomer, herunder tegn på recidiv.
- Navn på den sundhedsfaglige person, der har effektueret opfølgningsplanen.
Samtale om behovsvurdering ved sygeplejerske (eller anden relevant sundhedsfaglig person)
Behovsvurderingen tager udgangspunktet i Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft, som er kendt af patienten fra det initiale behandlingsforløb, hvor der har været foretaget behovsvurdering i følgende situationer:
- Ved den indledende sygeplejefaglige vurdering.
- I forbindelse med afslutning af behandling.
- Ved evt. statussamtaler, f.eks. ved ændring af patientens tilstand, ved skift i behandling eller i det hele taget, hvor det skønnes fagligt relevant.
Samtalen om behovsvurderingen udføres af en sygeplejerske eller anden relevant sundhedsfaglig person, der har gennemført uddannelsesforløb vedr. behovsvurdering under Center for HR i Region Hovedstaden.
Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering
- Behovsvurdering og opfølgningsplan dokumenteres i Sundhedsplatformen.
- Patienten får udleveret et print ved fremmøde i afdelingen.
Ansvar og organisering
- Center-, klinik- og afdelingsledelser hvor patienter med lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi behandles er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
- Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi er ansvarlige for, at vejledningen følges.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Sundhedsstyrelsen: Opfølgningsprogram for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi, 2015
- Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft – del af samlet forløbsprogram for kræft, 2012
- Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi, 2016
- Danske Regioner: Skabelon fra Danske Regioner for den individuelle opfølgningsplan til den enkelte patient, 2015
- Region Hovedstaden: Rehabilitering og palliation ved kræft, 2014
- Danske Regioner: Notat om behovsvurdering, april 2015
- Dansk Lymfom Gruppe: Retningslinjer for diagnostik og behandling af lymfomsygdomme
Patientinformation:
Tværregional vejledning:
Regional vejledning:
Bilag
